原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，pSS)是一种以唾液腺、泪腺等外分泌腺被淋巴细胞、单核细胞浸润，从而导致口干、眼干为主要症状的系统性自身免疫性疾病^[1]。2019年欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism, EULAR)推荐使用干燥综合征疾病活动指数(Sjögren’s syndrome disease activity index，ESSDAI)和干燥综合征患者报告指数(Sjögren’s syndrome patient reported index，ESSPRI)评估疾病状态^[2]。虽然上述2个评分系统在pSS临床诊治及研究中被广泛应用，但其更注重患者的全面评估，而非对外分泌腺体功能障碍的评判。大约70%的pSS患者以口眼干为首要就诊原因，其腺体损伤程度也决定其治疗方案的选取^[3]。目前对腺体功能的评估主要以患者主观感受、唾液流率、腺体超声及活检等为主，但由于缺乏客观指标、变异性大或有创性等原因临床应用欠佳^[4]。因此，探寻稳定且无创的生物标志物来协助诊断和评估pSS患者唾液腺损伤是未来发展的一个趋势。

胱抑素D是一种主要由唾液腺内皮细胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可通过NF-κB途径参与炎症及免疫的调节^[5]。由于胱抑素D主要存在于唾液和泪液中，因此可作为评判唾液腺和泪腺功能的重要生物标志物。本研究通过检测pSS患者唾液中胱抑素D的水平，并分析其与临床指标的关系，从而评估胱抑素D反映pSS唾液腺损伤的能力。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究纳入自2022年9月1日至2023年6月30日就诊于西安交通大学第一附属医院风湿免疫科的pSS组患者51例。纳入标准：①符合2016年ACR/EULAR原发性干燥综合征分类标准；②年龄超过18岁。排除标准：①合并糖尿病、甲状腺疾病、接受头面颈部放疗等可能引起口干的系统性疾病；②合并口腔感染、唾液腺导管梗阻等唾液分泌减少的口腔疾病；③服用抗胆碱能类、抗焦虑抑郁类等导致唾液分泌减少的药物。同期采用个案控制匹配法纳入年龄、性别匹配的来院健康体检对照组人员51例。所有研究对象在参与研究前签订知情同意书，且本研究通过西安交通大学第一附属医院伦理委员会审核批准(2022-63)。

1.2 研究方法

采集患者病史资料，包括年龄、性别、病程、用药、ESSDAI及ESSPRI评分，静态唾液流率，动态唾液流率，唾液腺超声评分，实验室检测指标(抗-SSA/Ro52、抗-SSA/Ro60、抗SSB、RF、CRP、IL-6、ESR、IgG、补体C3、补体C4、免疫细胞计数)。测定患者唾液胱抑素D水平，评估胱抑素D水平与临床指标的相关性。

1.3 唾液收集及胱抑素D检测

对pSS患者及正常对照人员进行静态唾液流率、动态唾液流率测定，要求测定前4 h内禁饮食，采集唾液前10 min用清水漱口。先让受试者舌尖抵住上颚收集唾液10 min，然后用2%柠檬酸每间隔1 min滴于舌背前部2滴，共4次，再次收集唾液10 min。测定2次收集的唾液体积，并分别计算唾液流率(mL/min)=唾液体积(mL)/收集时间(min)。将未刺激状态下收集的唾液在4 ℃下10 000×g离心10 min，取离心后的上清，采用人胱抑素D酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒(Thermo Fisher Scientific公司)检测唾液中胱抑素D水平，所有检测操作步骤按照说明书进行。

1.4 唾液腺超声检查(salivary gland ultrasonography, SGUS)及评分

采用Philips EPIQ 5超声诊断仪对双侧腮腺、颌下腺进行超声检查。基于Fidelix简化评分系统，按0~4分进行评分：0分为正常实质；1分为轻度不均匀；2分为多发直径＜2 mm的低回声带；3分为多发直径为2~6 mm的低回声带；4分为多发直径>6 mm的低回声带或弥漫性萎缩表现。SGUS评分≥2分被认为是病理改变。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk和Levene检验分别检测计量资料的正态性及方差齐性，呈正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。相关性采用Pearson相关性检验。计数资料以例(%)表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 人口学及基线特征

本研究纳入pSS组51例，对照组51例，人口学资料及基线特征见表 1。pSS组年龄、性别与对照组比较无统计学差异，但静态唾液流率及动态唾液流率明显低于对照组(P＜0.01)。

2.2 pSS患者唾液胱抑素D水平降低

ELISA法检测未刺激状态下收集的唾液中胱抑素D水平，发现pSS组唾液胱抑素D水平明显低于对照组(P＜0.01)，见图 1。

2.3 唾液胱抑素D水平与pSS患者唾液流率呈正相关

在pSS组中，分析唾液胱抑素D水平与唾液流率的关系，发现胱抑素D水平与静态唾液流率(r=0.433, P=0.002)及动态唾液流率(r=0.363, P=0.009)均呈正相关，见图 2。

2.4 不同唾液腺超声评分患者唾液胱抑素D水平的比较

按照唾液腺超声检查评分对pSS患者进行分组，可分为腮腺SGUS评分≥2分的33例(高评分组)及评分＜2分的18例(低评分组)；颌下腺SGUS评分≥2分的30例(高评分组)及评分＜2分的21例(低评分组)。对比两组患者唾液胱抑素D水平，发现无论腮腺还是颌下腺，高评分组患者胱抑素D的水平明显低于低评分组患者(P＜0.01)，见图 3。

2.5 pSS患者唾液胱抑素D水平与临床指标的相关性

分析pSS患者唾液中胱抑素D水平与临床指标的相关性，发现胱抑素D水平与血清IL-6水平(r=-0.453, P=0.001)及CD4⁺ T细胞计数(r=-0.396, P=0.005)呈负相关，与ESSDAI评分、ESSPRI评分及其他临床指标均无相关性，见表 2。

3 讨论

原发性干燥综合征作为主要影响唾液腺、泪腺的慢性风湿免疫性疾病，在我国中老年妇女中有较高的患病率。近年来通过对特异性抗体检测及唇腺活检的开展、生物制剂的广泛使用等，有效提高了疾病的诊断及治疗，但是在临床工作中仍缺乏能够无创、简单地反映唾液腺受损情况的指标^[6-7]。

唾液作为由水、电解质、酶类和蛋白质等组成的复杂液体，具有润滑、缓冲、清洁、抗微生物、消化等多种功能，是人体口腔免疫防御系统的重要组成部分之一。唾液的保护作用与其有效成分、流量、流速有密切联系，唾液功能失调会导致严重的口腔软硬组织疾患。通过对唾液蛋白质组学研究发现，唾液中的某些蛋白可作为诊断和评估炎症、肿瘤及系统性疾病的生物标志物^[8]。研究表明，pSS患者在唾液流率、唾液腺超声尚未有明显变化的病程早期已经有唾液成分的改变，所以有效的唾液生物标志物用于疾病早期的诊断评估可能更有意义^[9]。而近年来对pSS患者的唾液中蛋白研究表明，唾液中β2-微球蛋白、IL-6、TNF-α等可在一定程度上协助pSS诊断或评估器官损伤程度，且由于唾液获取方便，更有利于对腺体损伤的监测^[9-10]。

胱抑素D主要在腮腺、下颌下腺和舌下腺的腺泡细胞中表达分泌，而在其他组织器官不表达或微量表达，因此作为评估唾液腺损伤的标志物具有一定的组织特异性^[11]。胱抑素D在腺泡细胞中的表达调控机制尚不明确，但在结肠癌中研究表明其可能受到维生素D及p53信号通路的调节^[12-13]。生理状态下，胱抑素D能够和参与口腔防御的抗菌小蛋白结合，共同抵抗病毒对腺体的入侵，从而抑制由于病毒抗原表位模拟所诱发的腺体自身免疫反应^[5]。此外，胱抑素D能够抑制组织蛋白酶B、H、L和S活性，从而抑制组织蛋白酶介导的腺体纤维化进程^[14-15]。而当pSS腺体被破坏后，腺泡细胞表达及分泌胱抑素D水平降低，从而导致其不能发挥保护作用。除了参与唾液腺功能外，胱抑素D也被发现能参与树突状细胞呈递抗原，诱导TNF-α及IL-10分泌，激活IFN-γ及诱导巨噬细胞激活产生一氧化氮等多种作用^[16]。此外，胱抑素D还被作为评估系统性肥大细胞增多症、创伤性脑损伤等疾病的生物标志物^{[5, 17]}。本研究发现在pSS病理状态下患者唾液中胱抑素D明显减少，且与唾液流率的降低、唾液腺超声评分升高有一定相关性，提示胱抑素D可作为评估唾液腺损伤的一项生物标志物。

研究表明，pSS唾液腺中T细胞的浸润与腺体损伤密切相关，特别是Th1与Th2型的CD4⁺ T比例失衡可能发挥了重要的致病作用。Th1细胞分泌的多种细胞因子，如IFN-γ、IL-17和IL-21，可直接诱导唾液腺慢性炎症及组织损伤，还可通过激活B细胞，参与自身抗体产生，Th2细胞产生的细胞因子在疾病早期发挥重要作用，激活多种免疫细胞^[18-19]。本研究对唾液胱抑素D与pSS患者临床指标的相关性分析发现，胱抑素D的水平与CD4⁺ T细胞计数呈负相关，与炎症因子IL-6呈负相关，提示胱抑素D水平的降低可能与免疫炎症导致的唾液腺损伤有关，但还需要进一步实验证实。

综上所述，唾液中胱抑素D水平可反映pSS患者唾液腺损伤程度，可作为诊断或评估疾病的新指标。但由于纳入样本数偏少，没有评估非pSS口干患者唾液中胱抑素D水平，使得本研究存在一定局限性，还需要进一步完善。