表1(Table 1)
2. 553537 贵州 六盘水，盘州市第二人民医院儿科
2. Department of Pediatrics, Panzhou Second People's Hospital, Liupanshui, Guizhou Province, 553537, China
脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。国内外报道目前脑瘫的患病率为1.4‰~3.2‰，我国1~6岁儿童的脑瘫患病率为2.46%[1]。随着围产期医学技术的进步，许多具有脑损伤高危因素的早产儿、低出生体质量儿得以存活，这导致脑瘫患病率在全国范围内呈上升趋势[2-3]。脑瘫严重影响患儿的生长发育，给患儿、家庭、社会带来沉重负担[4-5]。由于婴儿期大脑具有高度的可塑性，早期对脑瘫患儿进行干预可有效延缓运动障碍的进展，改善患儿的发育结局[6-9]。因此出生后1年内对具有脑瘫高风险的婴儿进行运动监测意义重大。既往脑瘫患者常常在1岁之后诊断，但近年研究证实通过综合应用神经影像学检查及标准化测试工具，可以将识别时间提前至6月龄前[10]。婴儿运动表现测试(test of infant motor performance，TIMP) 是国际通用的婴儿早期标准化运动测试工具，可以早期识别运动发育迟缓的婴儿[11]，因此有助于早期发现脑瘫[12]。本研究拟通过分析脑瘫患儿在2~4月龄时的TIMP评估结果，探讨脑瘫患儿在婴儿早期的运动表现特点，旨在为脑瘫患儿的早期识别提供参考。
1 对象与方法 1.1 研究对象采用横断面研究设计方案，研究对象为2018年12月1日至2022年12月31日在陆军军医大学第二附属医院早产高危儿随访门诊就诊，并在1岁以后确诊为脑瘫的17例患儿，其中早产儿12例，足月儿5例。收集入选对象的临床病例资料及其在2~4月龄(早产儿为矫正年龄)期间完成的TIMP评估结果。纳入标准：①1岁以后临床诊断为脑瘫；②在婴儿期2~4月龄内完成TIMP评估。排除标准：①先天性脑结构异常、脊髓发育异常、脊髓损伤或臂丛神经损伤；②确诊为染色体异常或遗传代谢性疾病。以2021中文版TIMP常模中相应月龄婴儿作为对照。该常模由1 035例矫正周龄为34~59+6周的样本组成，一共分为13个周龄组，每2周为1个周龄组，样本均为无明确医学高危因素的婴儿，每个周龄组包括1/3的早产儿。选取常模中2~4月龄婴儿，即9~12周龄组(出生后周龄为10~17+6周龄，早产儿使用矫正周龄)作为常模对照组，共295例[13]。
本研究获得陆军军医大学第二附属医院伦理委员会批准(2008-研第007-01)。
1.2 脑瘫诊断标准参照2015年中国脑性瘫痪康复指南[14]为诊断标准。
1.3 TIMP评估 1.3.1 评估方法参照第五版TIMP评估手册进行评估，将婴儿置于安静、明亮、温暖的地方，使其保持安静、清醒的状态，然后进行评估。婴儿尽量减少穿戴，避免活动受限。测试前将婴儿床上多余的物品清理掉，保持床面干净整洁，各项检查均在婴儿床上进行。此次研究评估人员均已完成第五版TIMP评估培训并通过版权公司的信度考核，与标准评分不匹配率需低于5%。
1.3.2 评估项目TIMP由42个项目组成，其中13个观察项目主要评估婴儿的自发运动及运动质量，包括头部控制、四肢运动、不安运动等，若未观察到相关运动表现计0分，观察到则计1分。29个诱发项目要求将婴儿摆放到不同体位，观察婴儿的姿势控制及定向能力等运动表现，每项得分从0到6分不等。TIMP总分为142分，评分越高表明运动表现越好。按体位可将TIMP项目分为7个体位组：观察项目(1~13项)、坐位(14~18项)、仰卧位(19~27项)、翻身(28~31项)、侧方位(32~34项)、俯卧(35~39项)、立位(40~42项)。
1.4 统计学分析采用SPSS 26.0统计软件进行数据处理及分析。因TIMP评估时婴儿月龄跨度为2~4月龄，无法用某一周龄的参考均值进行比较，故采用Z评分法(标准差离差法)，即先将TIMP的所有原始评分对照中国常模相应周龄组均值转换为Z值后再进行比较。进行Shapiro-Wilk检验以确定正态性后，分别计算正态和非正态分布数据的平均值或中位数。服从正态分布的项目数据两组间比较采用独立样本t检验，若数据不满足正态分布，则使用Mann-Whitney U检验。P < 0.05视为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 纳入分析病例的基本特征脑瘫组婴儿与中国常模婴儿的性别、出生产式、出生时胎龄及出生时体质量等基础资料见表 1。脑瘫组病例均存在不同类型的中枢神经损伤高危病史，其中脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL) 5例，缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)5例，脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)4例，脑膜炎2例，1例同时患有IVH及支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)。
| 指标 | 脑瘫组(n=17) | 常模对照组(n=295) |
| 性别 | ||
| 男 | 12(70.59) | 149(50.51) |
| 女 | 5(29.41) | 146(49.49) |
| 出生产式 | ||
| 顺产 | 8(47.06) | 133(45.09) |
| 剖宫产 | 9(52.94) | 162(54.91) |
| 出生时胎龄 | ||
| < 37周 | 12(70.59) | 67(22.71) |
| ≥37周 | 5(29.41) | 228(77.29) |
| 出生时体质量/g | ||
| < 2 500 | 11(64.71) | 120(40.68) |
| ≥2 500 | 6(35.29) | 175(59.32) |
| 临床特征 | ||
| 脑室周围白质软化 | 5(29.41) | - |
| 缺氧缺血性脑病 | 5(29.41) | - |
| 脑室内出血 | 4(23.53) | - |
| 脑膜炎 | 2(11.77) | - |
| 支气管肺发育不良合并脑室内出血 | 1(5.88) | - |
2.2 脑瘫组与常模对照组2~4月龄TIMP评分Z值对比
参考同龄常模人群参考值计算出脑瘫组儿童在婴儿期2~4月龄时的TIMP总分Z值为(-0.95±1.11)，显著低于同龄常模对照组(Z=0，P < 0.01)。
2.3 脑瘫组与常模对照组2~4月龄TIMP评估的7个体位项目评分Z值比较参考同龄常模人群参考值计算出脑瘫组儿童在婴儿期2~4月龄时TIMP的7个体位项目Z值，坐位项Z值为(-0.89±0.88)，侧方位Z值为(-1.17±0.66)，立位项Z值(-0.63±0.77)，均显著低于同龄常模对照组(P < 0.01)；翻身项Z值为(-0.43±0.79)，显著低于同龄常模对照组(P < 0.05)；而观察项Z值(-0.44±1.047)，仰卧项Z值(-0.61±1.55)，俯卧项Z值为(-0.39±1.39)，与同龄常模对照组比较均差异无统计学意义。见图 1。
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| a：P < 0.05，b：P < 0.01，与常模对照组比较，误差条表示标准误 图 1 脑瘫组与常模对照组2~4月龄时TIMP的7个体位项目Z值比较 |
2.4 脑瘫组与常模对照组2~4月龄TIMP评估42个项目得分Z值比较
两组2~4月龄时的42个TIMP项目得分Z值比较显示：脑瘫组共有18项评分Z值与常模对照组相比有统计学差异，24项差异无统计学意义(图 2)。其中，除第11项(手臂或腿挥动或扑打)评分Z值显著高于对照组外，其余17项均显著低于对照组。第15(坐位头控)、16(坐位颈后肌群活动)、26(上肢防御)、32(拉坐)、33(侧卧位牵拉上肢转为侧坐)、34(侧卧位髋关节外展)、40(站立)项的Z值较常模对照组差异最为显著(P < 0.001)；13(伸手够人或物)、17(坐位颈前肌群活动)项差异特别显著(P < 0.01)；第1(头位于中线)、5(左手指触摸)、7(单独右踝运动)、8(单独右踝运动)、14(头左右转动)、18(坐位往后放下)、22(仰卧位有视觉刺激时头中线位)、31(用上肢诱发向左翻身)项亦有显著差异(P < 0.05)。
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| a：P < 0.05，b：P < 0.01，c：P < 0.001, 与常模对照组比较 图 2 脑瘫组患儿TIMP评估42项Z值 |
其余24项两组间对比无明显差异，有4项脑瘫组得分高于常模对照组，除11项(手臂或腿挥动或扑打)有显著差异外，19、20(颈部翻正反射抑制)和21(仰卧位无视觉刺激时头中线位)，3项差异均无统计学意义。
3 讨论 3.1 脑瘫儿童的早期运动特点及早期识别工具脑瘫儿童的发育异常以运动障碍为主，常在婴儿早期即出现运动发育迟缓、张力异常等特点[1]。运动发育迟缓具体表现为抬头、翻身、坐、爬、走等方面的动作发育比同龄健康儿童晚，而且脑损伤的程度越重，运动发育迟缓出现越早越明显。除了运动发育迟缓，脑瘫患儿可能在婴儿早期即表现出运动障碍，具体表现为肌张力异常、姿势异常、稳定性和协调性差等。国际脑瘫早期诊断指南提出，在婴儿校正月龄5月龄前，以下3种工具的联合使用对脑瘫具有最佳的预测效果：①磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)；②全身自发性运动质量评估(general movements，GMs)；③Hammersmith婴儿神经学检查量表(Hammersmith infant neurological examination，HINE) [10]。然而，一些地区由于缺乏培训机会或因受人员和技术的限制无法开展MRI、GMs以及HINE时，TIMP可以作为一个良好的替代工具。由于TIMP具有不需要专门的设备、可以灵活通过线上或线下课程学习、较容易学会等特点，便于推广开展，也被中外指南推荐用于脑瘫早期的运动评估 [1, 10, 15]。
3.2 TIMP对脑瘫婴儿的早期识别作用TIMP的适用年龄是校正胎龄34周至4月龄前(早产儿为校正年龄)，是专用于小婴儿运动表现评估的方法。由于脑瘫患儿常常在婴儿早期表现出运动发育迟缓，因此TIMP可以通过筛查运动发育迟缓从而识别出脑瘫患儿，特别是对具有脑瘫高危因素婴儿的随访中，TIMP的这一识别作用更为突出[16-18]，评估者可以通过TIMP评估发现被试婴儿的各种运动表现与正常发育婴儿之间的差异。因此，研究脑瘫患儿在婴儿早期TIMP评估中有哪些具体和详细的运动特征，可以为早期识别脑瘫婴儿提供参考。
本研究分析了17例脑瘫患儿在婴儿早期的TIMP表现，证实脑瘫患儿在2~4月龄时运动发育水平已经出现了明显迟缓，尤其以坐位、立位以及侧方位运动的迟缓最为显著，这些动作需要婴儿具有较强的抗重力能力及较好的头部和躯干控制能力，而这些能力正是脑瘫患儿缺乏的。既往也有研究对脑瘫患儿的运动模式进行了探讨，发现脑瘫患儿在头控以及维持躯体抗重力姿势方面的能力都明显减弱，这与本研究从不同体位分析TIMP项目的研究结果一致[19]。本研究发现脑瘫患儿的观察、仰卧和俯卧位项目和正常婴儿无明显差异，分析原因可能是因为在观察项、仰卧项评估时脑瘫患儿均处于仰卧位，无需过多抗重力，动作难度相对较低，故容易完成。俯卧项评估项目无差异的原因可能系因脑瘫患儿在婴儿早期常有头背屈的反张姿势，使俯卧位抬头得分较高而不易与正常婴儿区分出来。
本研究还试图在TIMP的42个项目中找出对脑瘫最具有提示意义的项目。通过分析，发现脑瘫婴儿与正常婴儿差异最大的项目为第15(坐位头控)、16(坐位颈后肌群活动)、26(上肢防御)、32(拉坐)、33(侧卧位牵拉上肢转为侧坐)、34(侧卧位髋关节外展)及40项(站立)。其中，第15、16项是坐位项目，主要考察婴儿坐位时的头部控制和颈部肌肉协调能力；32项为拉坐，33、34为侧方位项目，均为TIMP评估中难度较高的项目，对婴儿的头部和躯干控制能力要求很高，需要正常婴儿在月龄较大时才能完成。美国TIMP研发团队[16]在早期的一项研究中也指出，随着年龄增长，脑瘫患儿的第32项拉坐表现发育缓慢甚至会出现倒退，这对脑瘫的识别意义较大；40项为站立，需要婴儿具有良好的头控能力和腿部躯干部的支撑能力。第26项主要考察婴儿在面部和胸部被软布覆盖后是否能用手抓走软布，对婴儿的上肢运动协同能力要求较高。不管是头部控制还是躯干控制，最终都需要婴儿能在保持抗重力姿势的前提下，身体各部分肌肉能够按神经系统的指示协同舒缩，而脑瘫患儿由于脑损伤导致神经肌肉和姿势控制失败，不能完成这些动作。本研究中脑瘫组唯一的1个得分显著高于对照组的项目为11项(手臂或腿挥动或扑打)，这个动作不需要过多的姿势控制能力，脑瘫婴儿得分高可能与早期的异常运动有关。TIMP作者CAMPBELL教授团队近期的研究也表明，脑瘫儿童在需要头部控制的项目、需要对身体的局部进行单独控制的项目以及需要抗重力的项目随月龄的增长其改善最不明显[16]。因此，在临床工作中如果发现有高危因素的婴儿上述项目评分较同龄婴儿明显低时，应该特别警惕脑瘫。
基于上述研究，目前国际共识中均建议综合不同的标准化评估来实现脑瘫的早期识别，这样才能充分发挥各种评估方法的长处，提高识别的准确性。例如HINE长于神经学检查，GMs长于异常运动模式的检测，而TIMP则长于运动发育水平评估，有条件的医疗机构如果能综合使用这些评估方法，则可以大大提高脑瘫的预测准确性。而且，TIMP的作用绝不仅限于识别脑瘫，它对所有可能导致婴儿运动发育落后的疾病均具有识别作用，例如SMA等神经功能肌肉疾病[20-21]。因此，临床中最合理的使用方法是将TIMP结合其他工具使用，充分发挥TIMP的特长。目前在我国，上述工具中TIMP的可及性最高，培训要求亦相对较低，更适合在基层开展。我们的研究从TIMP中总结出一些对脑瘫提示意义较大的项目，让临床医生提高警惕，如发现患儿有异常运动表现，结合其高危临床病史及查体情况及时进行转诊，并为患儿的早期干预提供指导，具有很强的临床应用现实意义。
3.3 研究局限与展望本研究存在局限：由于脑瘫发病率低，新生儿出生率下降等原因，本研究无法在短期内收集到大量的脑瘫患儿信息。加之因脑瘫通常在1岁后才能被确诊，大多脑瘫患儿是在4月龄以后才因运动落后而就诊，因此4月龄前的规律随访资料很难收集齐全，同时符合脑瘫诊断并且4月龄前有TIMP评估结果的患儿数量更少。本研究中的17例患儿中约半数系2月龄后自外院转诊至本院的脑损伤高危儿，缺乏2月龄前的TIMP评估结果，所以在本研究中仅采集了2~4月龄之间的一次TIMP数据，无法动态观察TIMP评估结果随月龄的变化情况，好在有研究表明2月前的TIMP结果预测价值较低，而2月龄后预测价值随月龄增加[22]，因此本研究仍具有较强的临床参考意义。后续还需要进一步扩大样本量，或通过多中心合作，采用前瞻性队列研究的设计方案，收集更多脑损伤高危儿在不同月龄时的TIMP表现并进行分析，以期了解脑瘫患儿在不同月龄运动表现的特点和动态变化，为临床提供更有价值的参考。
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