系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种严重的、慢性自身免疫性疾病。SLE的全身性炎症反应可累及多器官系统：肾脏、大脑、骨骼、胃肠道黏膜及皮肤等^[1-3]。儿童SLE的发病率为(3.3~8.8)/100 000，亚洲人群的发病率较高，存在着种族和地域差异；儿童SLE高发年龄为12~14岁，男女比例为1∶(3~5)，占SLE总群体的10%~20%^[2]。

糖皮质激素(glucocorticoid, GC)是SLE的主要治疗药物之一，可有效改善全身炎症反应，具有免疫调节作用，但长期或高剂量的GC治疗存在诸多副作用，如肥胖、高脂血症、糖尿病、感染和心血管疾病等^[4-6], 严重不良反应会导致治疗受限。

GC导致脂代谢改变、食欲增加和疾病期间运动减少均是SLE患儿超重/肥胖增加的危险因素。本研究拟通过前瞻性干预研究，对应用GC治疗的SLE超重/肥胖患儿进行营养治疗，观察患儿的肥胖程度及人体组成成分变化情况。

1 资料与方法 1.1 研究对象

2018年12月至2022年6月在首都医科大学附属北京儿童医院风湿科门诊进行招募，根据报名先后顺序对受试者进行筛选，测量身高、体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)，根据7 d内检查血、尿常规，肝、肾功能，血脂等，按纳入、排除标准完成入组筛选。本研究通过北京儿童医院伦理委员会批准(2016-197)。

纳入标准：①明确诊断SLE的患儿，目前正应用GC治疗；②年龄7~18岁，原发病病情平稳；③BMI达到相应年龄BMI的85百分位数以上(依据我国九城市儿童BMI曲线)；④自愿参与实验并签署知情同意书。

排除标准：①合并急、慢性感染，或腋下温度＞38.5 ℃；②重度肝、肾功能异常(转氨酶>3倍上限)，肾小球滤过率 < 90 mL/min；③血流动力学不稳定或需要使用血管活性药物维持组织灌注压；④呼吸状态不稳定，需要呼吸兴奋药维持或需要呼吸机维持呼吸的；⑤合并狼疮脑病，意识障碍者；⑥合并已知糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低等代谢性疾病；⑦主要研究者认为不适合入组的病例。

1.2 方法

1.2.1 研究分组

SLE患儿需要较长时间的临床治疗，患儿住院、一日病房以及门诊复诊期间会有信息互通，甚至相互间联系密切，不同的营养治疗可能影响患儿及家长。综合考虑并结合临床特点，首先将符合入组患儿全部纳入观察组，全部完成24周随访后暂停入组6个月以上。再次启动入组后，患儿全部纳入对照组，并按照随访计划完成24周随访。

观察组：40例，入组后首先对患儿进行营养宣教。参照中国居民膳食指南营养素参考摄入量速查手册(2013版)^[7]，根据患儿身高对应50百分位数(参照我国九城市儿童身高曲线)年龄的轻体力活动推荐摄入量核减10%。膳食原则为平衡膳食，三大营养素组成：碳水化合物供能55%~60%，脂肪供能20%~25%，蛋白质供能15%~20%。三餐能量25%、35%、30%，加餐10%，患儿摄入能量不足目标能量时，给予患儿口服营养补充，选用整蛋白标准肠内营养制剂。营养师为观察组患儿提供膳食方案，包括食材质量、种类，烹调方法，三餐的时间，加餐的量以及时间等。每次随访前完成3 d饮食记录(含1个节假日)，及时调整饮食与方案的偏移。

对照组：20例，入组后进行营养宣教。主食注重粗细搭配，多食用新鲜蔬菜、水果；避免食用油炸油煎的食物，避免采用炸、煎、烤等方法，多采用蒸、煮、炖等方法；尽量选择低脂的食材：去皮的鸡肉、鱼肉、虾、猪里脊等；避免肥肉、五花肉、动物内脏、加工肉类、肉汤以及点心、饮料等。每次随访前均进行3 d饮食记录，纠正食材选择不当、烹调方式不当等问题。

1.2.2 人体测量学数据

门诊筛选符合纳排标准的患儿，签署知情同意书后7 d内完成数据采集。①身高：采用Seca 213身高测量尺，光脚站立，双上肢自然下垂，眼睛直视前方，读取数据至0.1 cm；②体质量：采用人体成分分析仪自带体质量秤测量，在人体成分采集过程中完成并记录，数据读取到0.1 kg；③腹围：自然站立，双脚打开与肩同宽，双上肢自然下垂，绕脐平面一周，呼气末量取。

人体成分分析：患儿入组后72 h内完成人体成分分析，采用人体成分分析仪(In-body 720，简称体成分仪)进行人体成分测定。测定时环境温度18~25 ℃，湿度50%~65%。患儿在清晨空腹状态下，统一穿着轻薄内衣裤，排空大小二便后进行测试，测试时间约2 min。

1.2.3 实验室指标

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等指标由SLE专科门诊每4周随诊监测。

1.2.4 随访

分别在入组后4、12、24周进行门诊随访。随访进行人体测量(含人体成分分析)及实验室检查。

1.3 统计学分析

采用Excel软件建立数据库，SPSS 20.0统计软件对临床资料和实验数据进行统计处理。数据以x±s表示。考虑不同处理因素和不同时间累积对相关实验效应指标影响，采用重复测量方差分析。两组间比较采用两因素(处理组和时间)重复测量的方差分析，处理组内采用单因素(时间)方差分析，如各时间点总体差异有统计学意义，则进一步采用LSD法进行各时间点的比较。采用双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 人口学信息

本研究完成24周随访后，观察组40例，其中男性6例，女性34例；对照组20例，其中男性4例，女性16例。两组性别、年龄及人体学测量及实验室检查结果差异均无统计学意义，具体见表 1。

2.2 两组患儿治疗中饮食对比情况

两组患儿基线期每日摄入总能量、脂肪供能比以及蛋白质供能比差异无统计学意义；治疗后24周，观察组每日摄入总能量、脂肪供能比均明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05，表 2)。

2.3 人体成分、测量及激素用量变化和实验室指标

观察组患儿在随访4、12、24周的BMI、腹围、体脂率(body fat percentage，BFP)、内脏脂肪面积(visceral fat area，VFA)均呈现逐渐下降，12周和24周的BFP和VFA均较基线期显著下降(P=0.035，P=0.016)。对照组仅给予营养宣教，体质量、BMI以及BFP和VFA均略有上升，组间差异逐渐显著。GS在治疗过程中逐渐减量，第12、24周时激素用量均与基线时存在统计学差异，但各阶段两组间激素用量差异无统计意义，见表 3。两组患儿血常规、肝功能、肾功能基本稳定，差异无统计学意义；观察组血脂水平稳定，随访24周时对照组三酰甘油水平明显高于基线和观察组(P=0.042, P=0.028)，见表 4。

3 讨论

2019年欧洲抗风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南^[8]提出SLE的总体治疗管理原则，针对儿童SLE也对儿童医疗保健系统提出了新的挑战。GC治疗方案是SLE临床治疗的重要组成部分，但GC治疗中的肥胖及代谢并发症需予关注。超重/肥胖儿童/青少年的体质量管理原则，均以预防为主，同时改善不良生活方式，最终目标为合适的BMI和BFP^[9]。参照单纯性肥胖患儿的限能量平衡膳食模式，对GC治疗中的超重/肥胖SLE患儿进行营养治疗。随访24周时，观察组的BFP和VFA较基线显著下降(P < 0.05)，对照组腹围、BFP、VFA较基线显著上升(P < 0.05)；观察组的BMI、腹围、BFP和VFA均显著低于对照组(P < 0.05)。随访期间两组实验室检查结果中HGB、ALT、TC、BUN等均稳定，24周时对照组的TG较基线和观察组显著上升(P < 0.05)。

营养治疗可有效改善肥胖儿童的体质量、体脂^[10-12]。潘长鹭等^[10]针对单纯性肥胖的学龄儿童进行了为期4周的饮食运动综合管理，饮食、运动每日线上打卡完成，干预后体脂肪及BFP均下降，差异具有统计学意义。张秀艳等^[11]针对7~12岁单纯性肥胖学龄儿童分组(运动组、营养组和运动营养组)进行为期12周的管理，结果各组干预后的体质量及BFP均下降，运动营养联合组的效果最佳。针对学龄前肥胖儿童，营养管理更为重要。李毓清^[12]针对社区2~5岁学龄前肥胖儿童进行6个月营养管理，结果体质量、BMI以及BFP均下降，差异具有统计学意义。本研究经过24周的营养膳食管理，患儿体质量及BMI均呈下降趋势，与对照组差异显著。GS治疗的SLE患儿早期给予有效的膳食营养管理，可能对预防并治疗GS导致的肥胖有一定的作用。

体质量管理过程中，BFP和VFA是重要的监测指标。BFP及VFA与慢性代谢并发症关系密切。目前儿童/青少年尚没有各年龄段的体脂率标准范围及肥胖临界值，且儿童BFP与BMI之间的关系具有种族特异性。相同BMI亚洲儿童的BFP高于高加索儿童^[13]，表明亚洲儿童即使处于较低的BMI值，患肥胖相关健康问题的风险可能并不低。BFP与不同种族儿童和青少年健康风险之间的剂量反应关系^[13-14]尚需进一步大范围研究。SLE肥胖患儿自身的炎症介质水平较相同BMI状态下单纯肥胖患儿血清IL-6、IL-10以及TNF-α因子的水平明显升高^[15]，TNF-α水平与BFP和躯干脂肪量成呈相关(P=0.046)^[16]。BFP已成为SLE患儿的临床独立危险因素。

本研究结果显示，营养治疗和GS剂量是影响患儿肥胖度和BFP的主要因素。GS在两组患儿中均逐渐减量，各阶段组间差异均无统计学意义。营养治疗组均依据年龄、身高制定能量目标，两组间差异主要是营养治疗方案不同，故本研究提示营养治疗是降低BFP的主要因素。

肥胖引发多系统慢性代谢并发症，体脂分布及BFP是临床重要的监测指标。营养治疗不仅降低患儿肥胖程度，并且有效地降低了BFP和VFA。诸多研究均提示肥胖患儿积极控制体质量、BFP及VFA可降低机体炎症水平，降低机体损伤，提高远期生活质量。本研究针对已肥胖患儿进行24周的营养治疗，效果显著。SLE应用激素治疗后营养管理关口前移并延长随诊周期预防肥胖，同时探索本群体的运动模式是进一步研究的方向。