近年来，消化内镜技术的飞速发展给内镜下治疗方案带来了革命性的改变，尤其是内镜下切除病灶的范围已经由内到外地经历了黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜外病变的跨越，相应的治疗技术从内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnelling endoscopic resection, STER)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)到最近李兆申教授所提出的新的经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)^[1]。利用主动穿孔技术，黏膜外科与浆膜外科逐渐融合。消化内镜医师已经部分替代了外科医师的工作。在此方面，亚洲，尤其是日本、中国的消化内镜医师做了大量工作，使以ESD为代表的相关技术不断完善并加以规范化和推广，进一步扩展了消化内镜切除术的适应证。现对内镜微创切除适应证及相关技术进展评述如下。

1 针对黏膜层来源病变的内镜切除 1.1 黏膜病变的内镜切除技术

消化道病变的内镜切除起源于对息肉等较小病变的钳除^[2]，随后针对隆起性的病灶，采取圈套器勒除的方法；当时对较为平坦的病灶，只能采取黏膜毁损的方法；随着内镜器械的发展和内镜技术的进步，逐步出现EMR、ESD技术，治疗范围也由简单的息肉发展到消化道大的癌前病变及早期癌等既往需要行外科手术切除的疾病。

EMR最早是由1973年DEYHLE等^[3]首先报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来。1984年TADA等^[4]首次将该技术用于大块切除局部病灶全层黏膜组织以进行病理学检查，判断肿瘤的浸润深度。此后，随着内镜设备及附件的更新与内镜技术的不断提高，EMR技术得到不断改进与创新。EMR操作方法分为非吸引切除法和吸引切除法两种基本类型。前者包括黏膜下注射-抬举-切除法、黏膜下注射-抬举-环周预切开-切除法(改良的EMR法)；而后者则包括透明帽辅助内镜黏膜切除术和套扎辅助内镜黏膜切除术。基本原则是通过局部注射将黏膜与固有肌层分离，形成病灶的隆起，再使用圈套器切除局部隆起的黏膜，避免损伤肌层^[5]。另外，对于超过2 cm的较大病变，常规的EMR无法一次性切除，需将病灶分几部分多次切除，即内镜下分片黏膜切除术(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)，但此方法近来逐渐被ESD替代，因其切除的组织标本无法在体外还原，不能得到有效的病理评价，且易造成病灶的残留和复发。因此，对肠道的侧向发育型息肉，文献[6-7]报道此方法的复发率高达60%以上。

1994年TAKEKOSHI等^[8]发明了尖端带有陶瓷绝缘头的新型电刀(insulated-tip knife，IT刀)，能使黏膜切开更安全，也使对较大的胃肠道黏膜病变行一次性完整切除成为可能。1999年，日本专家GOTODA等^[9]首先报道了使用IT刀进行病变的整体黏膜下切除。2003年将其正式命名为内镜黏膜下剥离术(ESD)。显然，ESD是在EMR的基础上发展而来，其主要步骤如下：①确定并标记边界；②黏膜下注射抬举病变；③病变周边黏膜的预切开；④病变黏膜下层的分离切除；⑤术后创面的止血，防治穿孔处理。ESD的应用大大提高了病变切除范围及整块切除率，与EMR相比，ESD适用范围更广，不受病变大小和溃疡的限制，病变的整块切除能提供准确的病理评估，有利于肿瘤性病变的后续处理。一项纳入了4 328例行内镜下切除早期胃癌的Meta分析显示^[10]，ESD的整块切除率和完全切除率明显高于EMR (92.4% vs 51.7%，82.1% vs 42. 2%)，局部复发率也明显降低(0.6% vs 6%)。在治愈性切除率方面，ESD具有明显优势(79.5% vs 59.0%) ^[11]。但是ESD技术要求高，操作时间长，风险大，并发症发生率较高。随后不断有新的ESD相关器械的创新和牵引技术等方法上的改良，使ESD的操作过程变得更为易行，出现内镜黏膜下隧道剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)等改良后的方法，适用于范围大或者特殊部位的病灶，在一定程度上降低了内镜手术操作的难度，减少了并发症的发生^[12]。

1.2 消化道早期癌的内镜切除适应证和禁忌证

内镜切除适用于淋巴结转移可能性极低、可整块一次性切除的肿瘤。我国消化道早期肿瘤的内镜切除共识意见多以参考日本指南为主。2014年的《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》^[13]中早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证为：病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)；食管黏膜重度异型增生。内镜下切除的相对适应证为：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1)，未发现淋巴结转移的临床证据、范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证，但应向患者充分告知术后狭窄等风险。内镜下切除的禁忌证为：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层，有相当比例患者内镜下切除无法根治，原则上行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。内镜下切除的相对禁忌证为：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者拒绝或不适合外科手术者。

2018年的《早期胃癌内镜下规范化切除的中国专家共识意见》^[14]提出早期胃癌的内镜下切除的绝对适应证: ①无合并溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a); ②病灶直径≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌(cT1a); ③胃黏膜高级别上皮内瘤变(high-grade gastric intraepithelial neoplasia，HGIN)。扩大适应证:病灶直径≤2 cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌(cT1a)。除外以上条件的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为: ①明确淋巴结转移的早期胃癌; ②癌症侵犯固有肌层; ③患者存在凝血功能障碍。此外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性。而早期胃癌根治度则参照日本胃癌协会的eCura评分系统，将肿瘤的大小、分化程度、切缘情况结合起来进行综合判定^[15]。

2015年的《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》^[16]推荐结直肠腺瘤、黏膜内癌为内镜下治疗的绝对适应证，肿瘤浸润至黏膜下浅层(SM1)者淋巴结转移的比例仅为3.3%，因此，可作为内镜治疗的相对适应证。但是需要对切除的标本进行严格的病理评估，判断是否有淋巴管和脉管的浸润，根据具体情况来判断是否需要追加外科手术。结直肠早期癌及癌前病变内镜治疗的禁忌证为：①不能取得患者同意；②患者不能配合；③有出血倾向，正在使用抗凝药；④严重心肺疾病不能耐受内镜治疗；⑤生命体征不平稳；⑥有可靠证据提示肿瘤已浸润至固有肌层；⑦怀疑黏膜下深浸润者为内镜下治疗的绝对禁忌证；⑧肿瘤位置不利于内镜下治疗，如内镜控制不充分，在进行内镜治疗时操作较困难。同时对出血、穿孔等并发症的对应处置也困难者为内镜下治疗的相对禁忌证。

2 针对消化道黏膜下病变的内镜切除

消化道黏膜下病变种类繁多，最常见的包括间质瘤、平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤和异位胰腺等，大小和起源不一，是否需要治疗和采取的方式还存在一定的争议^[17-19]。既往消化内镜医师内镜治疗仅仅限于消化道管壁的黏膜层。黏膜下病变治疗过程中的高穿孔风险使内镜医师望而生畏。ESD可以切除一些起源于黏膜下层的病变，内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation, ESE)是ESD技术的延伸，ESE操作所用器械与ESD相同，基本操作步骤一致，但剥离深度更深，从而适合切除固有肌层肿瘤。研究表明，ESD对源于固有肌层病灶(56.0%~68.2%)的完整切除率相对黏膜下层病灶(95.0%~100%)偏低，ESD或ESE切除食管上皮下肿瘤(subepithelial esophageal tumors, SETs)的术中穿孔率可达10.5%~42.3%^[20]。

随着黏膜下隧道技术的发展和穿孔封闭技术的进步，消化道黏膜下层和固有肌层来源的病变在内镜下接受完整的切除已经变为现实。而内镜下经口肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)对黏膜下层的充分利用开创了消化道管壁手术的新纪元。该技术的创新之处在于巧妙利用胃肠道管壁的天然层次，通过黏膜下注射和内镜头端透明帽的支撑，分离疏松的黏膜下层空间，形成了目前应用广泛的“第三空间”，将胃肠道腔外通道进出口错开，使黏膜层与固有肌层成为双重屏障，降低了穿孔的风险。受POEM技术的启发，复旦大学中山医院徐美东教授在国际上首先开展内镜黏膜下隧道肿瘤切除(STER)^[21]，用于治疗消化道固有肌层肿瘤。STER技术是通过在病变部位的口侧端5 cm处切开黏膜，在黏膜下层进行剥离，建立黏膜下隧道，并逐步剥离达到肿瘤部位远端2~3 cm，充分暴露肿瘤后，直视下将肿瘤完整切除，然后经由隧道取出肿瘤，最后关闭隧道入口黏膜。该技术的优势在于极大程度保留了肿瘤表面的黏膜，形成天然的屏障，避免了消化道漏的发生。

随着对胃肠道黏膜下肿瘤治疗的成熟，技术上更为激进，出现了内镜下全层切除术(EFTR)。EFTR通过深达消化道管壁全层的切除，以主动穿孔的方式治疗与消化道固有肌层密不可分或者向腔内、腔外双向生长的肿瘤。目前一般认为EFTR的临床应用指征包括：①消化道黏膜下肿瘤(最主要)，起源于固有肌层深层、部分腔外生长、与浆膜层密不可分；②少部分抬举征阴性的消化道癌前病变和早期癌；③少部分困难解剖部位结肠病变(如结肠憩室内腺瘤)；④NOTES(EFTR+淋巴清扫术)^[22]。虽然EFTR技术较ESD有更高的完整切除率，但由于有较大的穿孔存在，对间质瘤等低度恶性的肿瘤有可能造成肿瘤细胞腹腔种植的风险。

此外，国内学者在以上技术的基础上，进一步将消化道壁的切除做到更为极致。LIU等^[23]报道应用内镜浆膜下剥离术(endoscopic subserosal dissection, ESSD)治疗胃固有肌层起源的黏膜下肿瘤，具体方法是：暴露固有肌层后，通过注射针从固有肌层向浆膜下连续注射使此两层分离，继而在保持浆膜完整的条件下，切除包含病灶在内的固有肌层及以上胃壁组织。该术式的11例患者应用达到了100%的完整切除率，平均操作时间51min，平均切除病灶直径27 mm，未出现大的并发症。但目前对于不同部位、不同层次、不同大小黏膜下肿瘤采用何种内镜手术方式，仍没有统一意见。

3 经内镜切除消化道管壁外的病变

通过内镜下主动穿孔技术治疗管壁外的病变已经属于NOTES范围。NOTES具有体表无瘢痕、术后疼痛不明显、创伤小、术后恢复快的特点。NOTES的问世可追溯到1976年的结肠镜下阑尾切除术^[24]。现代NOTES的概念由WILK在1994年首次提出^[25]，但直到2004年KALLOO等^[26]成功对猪进行了内镜下经胃途径腹腔探查和肝活组织检查手术才证实了其可行性。SCHOENBERG等^[27]的研究比较了接受不同手术方式的65例急性阑尾炎患者的临床疗效，其中NOTES组30例接受经胃阑尾切除术，对照组35例接受腹腔镜阑尾切除术，结果显示两组在术后疼痛、围术期和术后生活质量方面差异均无统计学意义。国内近年陆续有经胃内镜下肝囊肿开窗术、卵巢囊肿切除术和保胆取石术等报道^[1]。临床上应用较多的是经内镜切除外生型的黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤和间质瘤等。本中心也曾经成功完成经胃壁主动穿孔进行肝囊肿切除和副脾的切除。但是由于适应证的选择和器械的消毒要求还存在争议，经消化道NOTES手术还有很长的路要走。

4 内镜下切除术后常用的封闭技术

消化道病变内镜切除的并发症包括穿孔、出血、感染，以及术后狭窄等，对早癌进行内镜下切除还要考虑其复发问题。对这些并发症最佳的预防方法就是严格把握好不同手术方式的适应证，而内镜切除范围的扩大依赖于可靠的内镜封闭技术。目前针对食管壁较大范围的缺损可以采用自膨式覆膜支架覆盖，成功的关键在于支架能完整、严密地覆盖住缺损部位，避免异位同时需要及时取出支架。钛夹封闭的成功与否取决于穿孔面积和部位，肠黏膜较松弛，易拉拢，食管黏膜张力大，容易造成撕裂。尼龙圈辅助钛夹的荷包缝合的优点是可以关闭较大范围缺损，缺点是仅能拉拢黏膜，牢靠性不如安装于内镜前端的内镜吻合夹系统(over the scope clip, OTSC)，但是在胃管减压等手段辅助下也能获得很好的临床效果。OTSC能闭合肌层，对穿孔的封闭更牢靠，操作类似套扎，技术要求低，耗时少，更易推广。需要注意的是因为其夹闭范围大，在过度吸引的情况下有损伤腔外相邻脏器(如小肠、输尿管等)的风险^[28-29]。国外有研究报道内镜下缝合系统(Overstitch)对穿孔的封闭类似外科手术修补，疗效明确^[30]。此外，迟发性结肠穿孔常伴有腹腔感染，既往常需要外科开腹造瘘。近年来，XIAO等^[31]探索了一种新的内镜修补方法，即金属夹关闭穿孔、置入套管粪便转流、抗生素局部冲洗的方法，治疗迟发性结肠穿孔，取得良好疗效。正是有了这些有效的封闭技术，内镜医师才敢将切除范围从消化道黏膜病变扩张到腹腔侧浆膜病变。

5 展望

内镜切除技术的进展日新月异，消化内镜医师逐渐扮演了外科医师的部分角色，并取得了巨大的进步。但是，这些不断涌现的新技术还面临很多的问题：首先，不断扩展的适应证是否能够真正让患者获益？比如内镜下切除虽然保持了微创的特点，但是其远期效果是否能达到外科手术的水平；其次，这些技术又该怎么进行规范？尤其是针对如间质瘤和神经内分泌肿瘤等潜在恶性的病变；再者，某些术式(尤其是NOTES手术)是该由外科医师操作还是由内科医师操作？这些问题都有待更进一步的探讨以及时间的检验。