踝关节是由胫腓骨远端和距骨构成的一个屈戌负重关节，在平稳步行状态下踝关节可承受约1.25倍体质量，而剧烈活动时可达到5.5倍体质量。依据受伤原因，踝关节周围骨折常分为由旋转暴力引发的经典踝部骨折和由垂直暴力引发的Pilon骨折^[1]。后Pilon骨折的概念最早由HANSEN^[2]在2000年提出，其是由垂直方向上的压缩暴力合并或不合并水平方向上的旋转暴力导致的一种特殊类型的胫骨远端后侧关节内骨折，通常伴有关节面塌陷和内外踝骨折。手术治疗目前是处理后Pilon骨折的主流方式，但后Pilon骨折在损伤机制、临床分型、手术时机、手术入路、复位顺序、固定方式、并发症及预后等方面均未达成共识^[3]。本研究自2014年1月至2018年1月，对我科收治的59例合并外踝骨折的后Pilon骨折患者，采用以后外侧入路为基础入路结合锁定接骨板治疗，获得了满意的临床疗效。

1 资料与方法 1.1 一般资料

本组共59例，其中男性33例，女性26例；年龄21~69岁，平均46.8岁。致伤原因：扭伤29例，高处坠落伤21例，车祸伤9例。损伤部位：左侧31例，右侧28例，均合并外踝骨折，同时合并内外踝骨折39例，均为闭合性骨折，无合并血管、神经损伤。术前摄踝关节正侧位X线片、CT平扫及三维重建检查。基于CT横断面扫描按俞光荣分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型24例，Ⅲ型16例。

1.2 术前准备

患者入院后给予闭合复位石膏托外固定、冰敷、抬高患肢、脱水消肿及抗凝等对症处理，闭合复位不理想患者行跟骨骨牵引，完善术前检查，每日评估患肢肿胀情况，密切监测骨筋膜室综合征的风险，待踝关节周围肿胀基本消退，皮肤皱褶试验阳性后再行手术治疗，伤后至手术时间平均7.8(5~21)d。

1.3 手术方法

采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取俯卧位或漂浮体位，大腿根部上止血带，取跟腱外侧缘和腓骨后缘连线的中点纵行切开，远端向前弧形延伸，逐层切开，分离并保护腓肠神经和小隐静脉，在腓骨长短肌的前方与皮下组织间隙进入，显露复位固定外踝骨折，从足拇长屈肌与腓骨长短肌间隙进入，向内侧牵拉足拇长屈肌即可显露胫骨后方骨折块，显露复位后踝骨折块并用克氏针临时固定，必要时辅助内侧切口复位，C型臂X线机透视复位良好后，予解剖锁定钢板(施乐辉)固定，根据内踝及关节面塌陷的骨折情况，作后内侧或内侧切口辅助复位并固定内踝骨折块，如果患者合并有骨质疏松，根据复位后情况可进行植骨。术中可探查下胫腓韧带的损伤情况并施行Cotton试验评估下胫腓联合关节的稳定性，对于不稳定者常规采用螺钉固定下胫腓联合关节约3个月。清点敷料器械无误后松止血带，充分止血后逐层缝合，后外侧切口留置引流管。

1.4 术后处理

术后常规预防感染、抗凝及消肿治疗。术后即鼓励患者开始足趾主动活动锻炼，拔除引流管后行踝关节不负重主动功能锻炼，术后6~8周根据骨折愈合情况逐步负重，患者术后3 d、1、2、3、6、12、24个月来我院随访，每次随访拍摄踝关节正侧位X线片，根据患者临床症状及影像学检查情况决定完全负重时间。

1.5 随访评估

术后1周内在Pacs影像工作站上根据Burwell-Charnley影像学评价标准判定骨折复位质量，其中复位优：内、外踝无侧方移位、无成角移位，纵向移位(缩短或分离)＜1 mm，胫骨远端后侧骨折块移位＜2 mm，无距骨脱位；复位良：内、外踝无侧方移位，无成角移位，外踝向后移位2~5 mm，胫骨远端后侧骨折块移位2~5 mm，无距骨脱位；复位差：内、外踝侧方移位，外踝向后移位＞5 mm或胫骨远端后侧骨折块移位＞5 mm，距骨脱位。随访时利用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估患者在静止、运动及负重时踝关节疼痛情况。根据美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝关节功能评分准则，评估术后踝关节功能，总分为100分，按照功能分级，优90~100分，良75~89分，中50~74分，差＜50分，分值越高说明踝关节功能恢复越好。

2 结果

59例均获得随访，随访时间12~30个月，平均18个月。手术时间88~136 min，平均106 min；术中失血量80~190 mL，平均120 mL；住院时间9~16 d，平均12 d。术后患者切口均Ⅰ期愈合；1例出现腓肠神经麻痹症状，口服营养神经药物后症状消失。术后1周采用Burwell-Charnley影像学评价标准对骨折复位情况进行评估，解剖复位46例，复位良好9例，复位优良率93.2%。末次随访时，骨折全部愈合，平均愈合时间为11周(9~15.5周)，完全负重时间11~15周(平均12周)。休息、运动及负重状态VAS评分均值分别为0.54、0.77、1.31。踝关节功能按AOFAS评分标准评价，本组评分为(90.5±9.0)分，优45例，良11例，可3例，优良率为94.9%。随访期间无感染、骨不连、内固定失效、不愈合、畸形愈合等并发症发生，见图 1。术后出现踝关节僵硬2例和创伤性关节炎1例。

3 讨论 3.1 后Pilon骨折致伤特点及其分型

Pilon骨折的概念在1911年就被提出，是指胫骨远端干骺端骨质的压缩、踝关节面的粉碎或塌陷^[4]。而后Pilon骨折的概念直到2000年才由HANSEN提出，后Pilon骨折约占Pilon骨折的5.6%。SWITAJ等^[5]研究发现后Pilon骨折多见于老年、女性、糖尿病及骨质疏松患者，目前关于后Pilon骨折的损伤机制、分型、检查及鉴别诊断、手术指征、手术时机、手术入路、复位顺序、固定方式、并发症及预后等还未达成统一共识。但大部分观点都认同其是由垂直压缩暴力结合或不结合旋转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。AMOROSA等^[6]研究发现后Pilon骨折的垂直暴力强度处于Pilon骨折和旋转型踝关节骨折之间，后Pilon骨折的骨折线累及整个后踝冠状面，与后踝骨折相比，其骨折块的大小和数量、骨折线的走形及延伸范围等更为复杂，常常合并腓骨骨折，多伴有踝关节后脱位，而且关节软骨损伤较重，垂直暴力较大时通常伴有关节软骨的粉碎及塌陷，发生踝关节不稳及创伤性关节炎的概率较大，预后较后踝骨折差。

后Pilon骨折形成的垂直暴力与扭转暴力既可单独致伤，也可以是复合致伤作用，两者致伤因素的相互作用造成了临床上后Pilon骨折的多样性表现。后Pilon骨折既不能用踝关节骨折的Lauge-Hansen损伤理论来论证，又不能完全用高能量垂直暴力所致的Pilon骨折来解释。HARAGUCHI等^[7]依据胫骨远端CT扫描的病理解剖特点将后Pilon骨折归为Ⅱ型后踝骨折，其约占后踝骨折的19%，其骨折线位于后踝冠状面，可延伸至内踝，距骨后侧半脱位是其特征性表现。TOPLISS等^[8]根据CT横断面扫描将骨折类型分为“矢状”和“冠状”，其中主要骨折线位于冠状面的Pilon骨折分为5种亚型，即Y型、Ⅴ型、前侧分裂型、后侧分裂型和单纯分裂型，而将后Plion骨折分入后侧分裂型。随着对后Pilon骨折研究的深入，众多研究者均尝试单独对其进行分类，目前临床上关于后Pilon骨折分型比较认同Klammer分型和俞光荣分型。2013年KLAMMER等^[9]基于描述后Pilon骨折的严重程度和指导手术的考虑将其分为3种类型：Ⅰ型为内侧朝向后外侧的长斜形单一骨折块；Ⅱ型胫骨远端后侧骨折块分为左右两部分，其中后内侧骨折块可呈粉碎性；Ⅲ型胫骨远端后侧骨折线累及内踝，或可存在前内侧骨块。与此同时，国内足踝外科专家俞光荣教授^[10]分析了在CT横断面扫描图像上的影像学差异，结合胫骨远端后侧骨折块的特点将后Pilon骨折分为3种类型：Ⅰ型损伤机制为旋转暴力大于垂直暴力，为后外侧斜型，其与TOPLISS等^[8]描述的后侧分裂型一致；Ⅱ型和Ⅲ型与HARAGUCHI等^[7]所阐述的内侧延伸型基本符合，Ⅱ型损伤机制为踝关节处于跖屈位，垂直暴力较大，所致骨折为单一后侧骨折，骨折线可为横行或弧形，同时延伸至内踝后侧；Ⅲ型垂直暴力强度大于Ⅱ型，骨折块分为后内和后外侧两部分。

目前尽管众多学者为后Pilon骨折提出了分型，但仍没有一种理想的分型能够完全概括后Pilon骨折的特点。本研究收集的病例资料均为HaraguchiⅡ型即后Pilon骨折，组内分型时则按照俞光荣的分型方法，结合本组病例资料特点，我们认为俞光荣Ⅰ型后Pilon骨折与Ⅱ型和Ⅲ型后Pilon骨折的本质区别在于致伤因素中垂直、旋转暴力所占的比重不同，旋转暴力为主倾向于形成横切面面积相对较小的Ⅰ型后Pilon骨折块，而垂直暴力为主则更易形成横切面面积相对较大的Ⅱ型和Ⅲ型后Pilon骨折块。

3.2 手术方法及预后

后Pilon骨折是波及胫骨远端负重关节面的骨折，其治疗原则是解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼，最大限度恢复踝关节功能，减少踝关节不稳及创伤性关节炎的发生。传统观念强调骨折块大小对关节接触面及关节稳定性的影响，认为后侧胫骨远端关节面损伤达到整个踝关节面面积的25%时应行内固定手术^[11]。这种观点对于评估后Pilon骨折的手术指征过于简单，既没有考虑胫骨远端后侧骨折块移位的情况，也没有考虑影响踝关节稳定性的软组织因素，更缺乏有力的循证医学证据。AMOROSA等^[6]依据术前CT检查，建议受损关节面超过10%的后Pilon骨折即需要手术治疗，而最新的生物力学研究也表明后Pilon骨折累及胫骨远端后侧关节面达10%时，或存在踝关节不稳定时，应行手术治疗^[12]。甚至目前部分研究者提出后Pilon骨折无论累及关节面范围多少均应行切开复位内固定^[10]。

后Pilon骨折骨折线与胫骨干夹角较小，骨折端多向近端移位，而且伴有距骨半脱位，临床上常用于Pilon骨折的前侧入路既无法满足后Pilon骨折块直视下复位的要求，也不能提供理想的固定。目前，对后Pilon骨折手术入路的选择尚未统一，临床上常用的手术入路包括后内侧入路、后外侧入路和联合入路^[13-14]。KLAMMER等^[10]认为单纯后外侧入路足以复位固定绝大多数后Pilon骨折，对于存在内外侧双骨折块或伴发内踝骨折的病例可采用联合入路。本组后Pilon骨折均合并有腓骨骨折，因此我们以后外侧入路为基础入路，该入路可以利用一个切口经两个不同间隙同时处理腓骨及胫骨远端后侧骨折块，并可观察和处理下胫腓联合韧带的损伤情况。此外，该入路切口软组织覆盖充分，发生切口并发症的可能性小，但术中要注意腓动脉、腓肠神经和小隐静脉的保护。对于后踝单一骨块的Ⅰ型及部分Ⅱ型后Pilon骨折，我们可使用该单一入路完成复位固定。但对于部分Ⅱ型和Ⅲ型后Pilon骨折，特别是对于伴Die-punch骨块及胫骨前方的骨折，可酌情增加内侧入路辅助复位和固定。在复位固定顺序上，Ⅰ型和Ⅱ型骨折我们通常先行外踝解剖复位、固定，再复位固定后侧骨块；Ⅲ型骨折在外踝复位固定之后，取内侧切口复位Die-punch骨块、后内侧骨块及内踝，临时固定后再复位后外侧骨块，透视证实复位满意后选用后侧解剖型锁定钢板固定，必要时使用空心拉力螺丝钉辅助固定，骨折复位固定完成后通过Cotton实验评估下胫腓联合韧带的损伤情况，阳性患者置入下胫腓螺钉。

后Pilon骨折的术后并发症包括伤口感染、内固定物激惹、腓肠神经损伤、距骨及软骨损伤、前踝撞击、踝关节僵硬、骨不连及创伤性关节炎等。本研究中1例出现腓肠神经麻痹症状，考虑术中牵拉损伤所致，口服营养神经药物后症状消失，随访期间无感染、内固定失效、不愈合、畸形愈合等并发症发生。出现踝关节僵硬2例和创伤性关节炎1例，笔者分析与创伤较重、复位质量以及骨折粉碎程度、关节面压缩范围、患者依从性较差及术后康复锻炼不及时等因素相关。

综上所述，随着对后Pilon骨折理解的深入，我们在临床中以后外侧入路为基础入路结合锁定接骨板治疗合并外踝骨折的后Pilon骨折，术中手术入路清晰，能够直视下复位、固定后侧骨折块，操作灵活，后侧解剖锁定钢板固定能够较好地维持骨折复位，可有效对抗后侧剪切应力，有利于患者早期功能锻炼，促进骨折愈合。该术式临床疗效确切，术后并发症少，是手术治疗后Plion骨折较适宜的手术方式。但由于本研究非前瞻性研究，纳入的病例数较少，随访时间较短，该手术策略中长期结果仍有待临床大样本、多中心的观察和研究，以便为患者制定个体化的治疗方案。