2. 400016 重庆，重庆医科大学：附属第一医院泌尿外科;
3. 400016 重庆，重庆医科大学：第一临床学院
2. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China;
3. First Clinical Medical College, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, China
随着生活节奏加快，竞争压力加大，社会家庭结构变化，全民精神健康受到威胁，如何提高精神健康成了社会广泛关注的重点问题[1]。大量研究证实了认知行为治疗(cognitive behavior therapy，CBT)能有效促进精神健康[2-4]。而CBT正受到行为治疗第三浪潮的挑战，最典型的代表即接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)[5]。
ACT是基于正念技术的第三代行为治疗理论之一，该疗法以功能性语境主义为哲学基础，以关系框架理论为理论基础，融合东方哲学，旨在通过自我接受和承诺基于自我价值行动的原则提高心理灵活性[6]。随着信息技术的发展，网络化心理治疗成了新的热门话题。研究指出，相比传统心理治疗，网络化心理治疗具有不受时间、空间限制，治疗费用相对较低并在一定程度上减轻治疗者对治疗污名的恐惧和焦虑等优势[7-8]。国外大量研究证实了基于网络的接纳与承诺疗法(internet-delivered acceptance and commitment therapy，IACT)能有效改善人群抑郁、焦虑并提高幸福感，但由于干预对象、干预方案、对照组等不同，结局效应也有所差异[9-12]。随着临床证据不断积累，本研究就国内外IACT对抑郁、焦虑和幸福感的随机对照试验(randomized control trial，RCT)做一荟萃分析，旨在为IACT的应用及发展提供相关循证依据。
1 资料与方法研究过程及研究报道严格参考系统综述与荟萃分析优先报告条目(preferred reporting items for systematic reviews and meta analyses，PRISMA)声明进行，由两名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料、评价纳入文献的风险偏倚并进行交叉核对，如遇分歧由第3名研究者仲裁裁决。
1.1 检索策略在中英文数据库中检索相关的原始研究，并对其主题、关键词、摘要及主题词进行分析，以进一步确定检索关键词。最终确定的英文检索词包括mindful*、acceptance、Mindfulness、Acceptance and Commitment Therapy、Computers、Mobile Applications、online、e-health、Internet*、web*、computer*、app、apps、intervention *、therap*、treatment*、program*、Randomized Controlled Trial。检索数据库包括：Cochrane Library、PubMed、EMbase、PsycoINFO、中国知网、万方数据库、维普数据库，文献检索时限均为建库至2017年8月。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并根据各数据库特点进行相应调整。另外，辅以追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献，以确保查全率。
1.2 文献纳入和排除标准 1.2.1 研究设计本研究纳入文献类型均为RCT。
1.2.2 纳入对象纳入对象年龄≥18岁，有使用互联网的能力和条件，有促进自身精神健康意图的人群(健康、躯体症状、心理症状)。排除有自杀倾向，接受IACT联合其他心理治疗项目的人群。
1.2.3 干预措施干预组采用IACT。ACT主要通过对应的6个核心过程提升心理灵活性：①接纳，②认知解离，③情景自我，④此时此刻，⑤价值澄清，⑥行动承诺。
1.2.4 对照措施对照组措施包括积极干预措施(如表达写作、认知行为疗法)和常规对照措施(如等待治疗)。当对照组≥2个时，选取积极干预措施组作为对照组。
1.2.5 结局指标主要结局指标包括抑郁和焦虑。评价抑郁的量表包括：流调用抑郁自评量表(center for epidemiological studies-depression, CES-D)、贝克抑郁量表第二版(Beck depression inventory-Ⅱ, BDI-Ⅱ)、9条目患者健康问卷(patient health questionnaire-9, PHQ-9)、抑郁焦虑和压力量表抑郁分量表(depression, anxiety and stress scale-depression, DASS-D)；焦虑评价量表包括：医院用焦虑抑郁量表焦虑分量表(hospital anxiety and depression scale-anxiety, HADS-A)、广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorder scale-7, GAD-7)、宾州忧虑问卷(penn state worry questionnaire, PSWQ)、抑郁焦虑和压力量表焦虑分量表(depression, anxiety and stress scale-anxiety, DASS-A)、心理症状咨询中心评估量表焦虑分量表(counseling center assessment of psychological symptoms-anxiety, CCAPS-A)。第二结局指标：幸福感，评价量表包括：简版心理健康连续体量表(mental health continuum-short form, MHC-SF)、症状自评量表(symptom checklist-90, SCL-90)、一般健康问卷(general health questionnaire, GHQ-12)、生活质量评定量表(quality of life inventory, QOLI)。
1.3 纳入文献数据提取及风险偏倚评估阅读全文后进行资料提取，内容包括：①参与者特点：国籍、性别、年龄；②措施特点：呈现形式、指导类型、时长和模块、提醒形式；③RCT特点：试验分支、对照类型、样本量；④试验后和随访期的均数和标准差；⑤依从性。
所有文献质量评价由两名研究者按照系统评价手册中的Cochrane协作网偏倚风险评估工具共同评价完成[13]。风险评估工具包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚共6部分。根据统一的判断依据每个研究可判定为低偏倚风险，风险不明确或高偏倚风险。总体偏倚风险由每一个RCT决定。
1.4 统计学分析Meta分析结局评价指标(抑郁、焦虑、幸福感)均为连续性资料，且测量工具有所差异，则采用标准化均数差(standard mean difference，SMD)和相应的95%CI进行结果描述。根据DERSIMONIAN等[14]的基本假设：不同研究的测量结果均存在差异性，因此建议所有的测量结果采用随机效应模型。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，并结合I2定量判断异质性的大小。当P≥0.1，I2≤50%时，表明研究间具有同质性；当P＜0.1，I2＞50%时，提示研究间存在异质性，可根据可能导致异质性的因素进行亚组分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05。采用RevMan 5.1.3软件对资料进行Meta分析，采用Stata12.0统计软件进行发表偏倚检测。根据Cohen’s经验法则，0.2≤SMD＜0.5为小效应，0.5≤SMD＜0.8为中等效应，SMD≥0.8为大效应[15]。
2 结果 2.1 筛选结果初检出相关文献1 508篇，其中中文1篇。删除不同数据库中重复文献665篇，得到文献843篇。通过阅读题目和摘要删除明显不符合研究纳入标准的文献763篇，得到文献80篇。通过阅读全文，删除非ACT治疗、ACT联合了其他心理治疗措施、非基于互联网、非RCT、没有相关的结果测量、数据不足的文献66篇，最终纳入文献14篇，包括中文文献1篇、英文文献13篇[8-12, 16-24]。共包括14个RCTs，15个对照(有1个RCT有2个试验组，共用1个对照组)。
2.2 纳入研究的一般情况试验总人数包括1 693人，其中试验组815人，对照组878人，其中对照组有196人排除在外，共1 497人。所有的参与者为成年人。6个研究关注精神疾病，5个研究关注健康人，3个研究关注躯体疾病。措施基于ACT的6个核心过程设定练习主题。呈现形式包括文本材料、图片、音频材料，视频材料等。LEVIN等[9-10]在此基础上增加了交互式练习以呈现ACT治疗过程。练习方式包括正念练习、经验练习等。一般规定1周完成1个单元，但考虑到不同的干扰因素，大多数研究都适当延长了完成时间[16-19]。有1项研究规定在4周内完成6个主题单元[9]。练习包括正念练习、经验练习和隐喻练习。9项研究中预先设置了不同单元的特定完成顺序[8-10, 16, 18-20, 23-24]。其中，5项RCT参与者必须按照顺序完成相应的单元[8-10, 19, 20, 24]，3个研究中参与者可自由选择单元顺序，但仍然建议按设置好的单元顺序进行[16, 18, 23]。9项研究为指导式自助模式[12, 16-18, 20-24]，即有心理治疗师或者教练以邮件的形式或者通过电子系统为参与者提供指导和帮助，4项研究[8-11]为非指导式自助模式，即没有参与者或者教练参与，但系统会自动发送邮件或者信息给予一些建议。1项研究对比了指导式与非指导式IACT措施与等待治疗组的区别[19]。10项研究有提醒系统，通过电子邮件、系统信息或者电话提醒参与者完成目前的任务或者应该进入下一项任务[8-12, 17, 20, 21, 23, 24]。12项研究载体基本是网络，1项为互联网+APP[19]，1项为APP[12]。纳入RCT的一般情况见表 1。
| 作者 | 国籍 | 人群 | 呈现形式 | 对照 | 试验组依从性(%) | 对照组依从性(%) | 有无治疗师 | 提醒方式 | 周数 | 模块 | 测量时间 | 结局指标 | ||
| 抑郁 | 焦虑 | 生活质量 | ||||||||||||
| POTS等[17] | 荷兰 | 轻中度抑郁症状(236例) | 文本材料，音频材料 | 写作表达组+等待治疗组 | 86.6 | 74.6 89.7 |
有 | 电子邮件 | 12 | 9 | 试验前，3个月，6个月，12个月 | CES-D | HAD-A | MHC-SF |
| LAPPALAINEN等[24] | 芬兰 | 至少具有轻度抑郁症状(39例) | 文本，图片，音频(MP3) | 面对面ACT组 | 94.7 | 100 | 有 | 短信 | 6 | 6 | 试验前，试验后，试验后6个月，试验后18个月 | BDI-Ⅱ | GHQ-12 | |
| IVANOVA等[19] | 瑞典 | 社交恐惧症和惊恐障碍(152例) | 网络项目，练习手册，正念和接受练习 | 等待治疗组 | 84.7 | 92.2 76.5 |
有 | 无 | 10 | 8 | 试验前，试验后，试验后12个月 | PHQ-9 | GAD-7 | QOLI |
| DAHLIN等[18] | 瑞典 | 广泛性焦虑障碍(103例) | 网络项目，练习手册，正念和接受练习的CD | 等待治疗 | 80.8 | 84.3 | 有 | 无 | 9 | 7 | 试验前，试验后，试验后6个月 | PHQ-9 | PSWQ | QOLI |
| LAPPALAINEN等[16] | 芬兰 | 重度抑郁发作(39例) | 文本，视频，可下载的MP3音频文件(正念和经验练习) | 等待治疗组 | 94.7 | 100 | 有 | 无 | 7 | 6 | 试验前，试验后，试验后12个月 | BDI-Ⅱ | SCL-90 | |
| LEVIN等[9] | 美国 | 自愿参加的大学生(79例) | 文本信息, 多媒体(图像，音频，视频), 交互式特征 | 等待治疗组 | 80 | 76.9 | 无 | 电话，电子邮件 | 4 | 6 | 试验前，试验后 | CCAPS-D | CCAPS -A | MHC-SF |
| LEVIN等[10] | 美国 | 自愿参加的大学生(234例) | 多媒体(音频、动漫、文字、图像和互动式练习) | 心理卫生教育组 | 67.5 | 85 | 无 | 电话，电子邮件 | 3 | 2 | 试验前，试验后，试验后1个月，试验后3个月 | DASS-D | DASS-A | MHC-SF |
| LEVIN等[11] | 美国 | 自愿参加的大一学生(76例) | 多媒体(音频、动漫、文字、图像), 交互式练习 | 等待治疗组 | 未描述 | 未描述 | 无 | 电子邮件 | 3 | 2 | 试验前，试验后，试验后3周 | DASS-D | DASS-A | |
| LY等[12] | 美国 | 私营部门的中层管理者(73例) | 音频、文本材料、练习 | 等待治疗组 | 91.7 | 94.6 | 有 | 短信 | 6 | 6 | 试验前，每周一次，试验后 | GHQ-12 | ||
| RÄSÄNEN等[23] | 芬兰 | 自愿参加的大学生(68例) | 文本材料、可供下载的音频、视频 | 等待治疗组 | 87.9 | 100 | 有 | 电话，电子邮件 | 7 | 5 | 试验前，试验后，试验后12个月 | BDI-Ⅱ | DASS-A | MHC-SF |
| BUHRMAN等[21] | 瑞典 | 慢性疼痛患者(76例) | 文本材料+可供下载的音频材料 | 等待治疗组 | 84.2 | 76.3 | 有 | 系统信息 | 7 | 7 | 试验前，试验后，试验后6个月 | HAD-D | HAD-A | QOLI |
| HESSER等[20] | 瑞典 | 耳鸣患者(99例) | 文本材料, 可供下载的PDF材料, 可供下载的音频材料 | 认知行为疗法组+网络论坛组 | 94.3 | 93.8，100 | 有 | 电话，电子邮件 | 8 | 8 | 试验前，试验后，试验后12个月 | HAD-D | HAD-A | QOLI |
| TROMPETTER等[22] | 芬兰 | 慢性疼痛患者(238例) | 文本材料, 可供下载的PDF材料, 可供下载的音频材料 | 表达写作组+等待治疗组 | 72 | 64.6，80.5 | 有 | 无 | 9~12 | 9 | 试验前，试验后，试验后6个月 | HAD-D | HAD-A | QOLI |
| 任志洪[8] | 中国 | 至少轻度抑郁症状(182例) | 多媒体(音频、视频、动画、图片、文本材料), 交互式设计 | 等待治疗组 | 96.7 | 89.7 | 无 | 电子邮件 | 6 | 6 | 试验前，试验后，试验后3个月 | BDI-Ⅱ | MHC-SF | |
2.3 纳入文献风险评估
纳入的14个RCTs全部为高风险，因此总体风险偏倚为高风险。由于网络化心理学研究性质，很难做到患者、干预者和结局评价者的盲法，因此，盲法均为高风险。此外，所有的研究在选择性偏倚的风险评定均为不清楚。评价结果见图 1。
|
| A：偏倚风险图；B：偏倚风险总结图 图 1 纳入研究风险评估 |
2.4 IACT对抑郁影响Meta分析
13篇RCT(14个对照)统计了IACT对抑郁症状的影响。共纳入了1454名研究对象。随机效应模型Meta分析结果显示，相比对照组，IACT可以改善抑郁情况，差异有统计学意义[SMD=-0.33，95%CI(-0.55，-0.12)，P=0.003]。异质性I2为76%(P＜0.001)。亚组分析结果显示IACT可以有效改善具有精神症状人群的抑郁，差异具有统计学意义[SMD=-0.29，95% CI(-0.52，-0.06)，P=0.01]，对健康人群和躯体疾病人群无效，见图 2。
|
| a：指导式IACT组；b：非指导式IACT组 图 2 IACT组与对照组对抑郁影响Meta分析 |
2.5 IACT对焦虑影响Meta分析
10篇RCT(11个对照)统计了IACT对焦虑症状的影响。共纳入1 165名研究对象。随机效应模型Meta分析结果显示，相比对照组，IACT可以改善抑郁情况，差异有统计学意义[SMD=-0.23，95%CI(-0.42，-0.04)，P=0.02]。异质性I2 为63%(P=0.003)。亚组分析结果显示IACT可以有效改善具有精神症状人群的焦虑，差异具有统计学意义[SMD=-0.52，95%CI(-0.77，-0.27)，P＜0.0001]，对健康人群和躯体疾病人群无效，见图 3。
|
| a：指导式IACT组；b：非指导式IACT组 图 3 IACT组与对照组对焦虑影响Meta分析 |
2.6 IACT对幸福感影响Meta分析
13篇RCT(14个对照)统计了IACT对幸福感的影响。共纳入1412名研究对象。随机效应模型Meta分析结果显示，相比对照组，IACT可以提升幸福感，差异有统计学意义[SMD=0.21，95%CI(0.06，0.37)，P=0.006]。异质性I2 为51%(P=0.01)。亚组分析结果显示IACT可以有效提升具有精神症状人群的幸福感，差异具有统计学意义[SMD=0.33，95%CI(0.10，0.56)，P=0.004]，对健康人群和躯体疾病人群无效，见图 4。
|
| a：指导式IACT组；b：非指导式IACT组 图 4 IACT组与对照组对幸福感影响Meta分析 |
2.7 指导式自助与非指导式IACT对抑郁、焦虑、幸福感影响Meta分析
14篇RCT(15个对照)统计了有治疗师参与指导的IACT对抑郁、焦虑、幸福感的影响。共纳入1 497名研究对象。随机效应模型Meta分析结果显示，指导式自助模式的IACT可以有效改善抑郁及提升幸福感，差异具有统计学意义[SMD=-0.30，95%CI(-0.48，-0.12)，P=0.001]；[SMD=0.17，95%CI(0.04，0.30)，P=0.01]，非指导自助模式IACT不能有效改善抑郁、焦虑并提升幸福感(图 5~7)。
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| 图 5 有无治疗师指导对抑郁影响的Meta分析 |
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| 图 6 有无治疗师指导对焦虑影响的亚组分析 |
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| 图 7 有无治疗师指导对幸福感影响的亚组分析 |
2.8 发表偏倚
本研究采用漏斗图法和Egger法对第一结局指标(抑郁、焦虑)所纳入的文献进行发表偏倚检测，结果示漏斗图基本对称，抑郁(P=0.82)和焦虑(P=0.43)无明显发表偏倚(图 8、9)。
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| 图 8 抑郁发表偏倚漏斗图 |
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| 图 9 焦虑发表偏倚漏斗图 |
3 讨论
本研究探索了IACT对抑郁、焦虑(第一结局指标)和幸福感(第二结局指标)的总体效应并探索了IACT应用于不同人群(健康人群、精神症状、躯体症状)及有无治疗师参与的效果差异。本研究发现IACT对抑郁、焦虑和幸福感具有显著的小效应，与BROWN等[25]的研究结果有所差异。BROWN等[25]的研究指出IACT对抑郁的影响具有显著的小效应(SMD=0.24)，对焦虑的影响接近小效应阈值并具有有统计学差异(SMD=0.18)，对幸福感的影响差异没有统计学意义。因此，本研究得出IACT对焦虑、抑郁的影响效果略高于BROWN等[25]的研究。分析原因，可能是由于纳入的研究有所差异所致。
3.1 纳入研究的风险偏倚评估本篇系统评价的目的是评价IACT对人们抑郁、焦虑和幸福感的效果。由于基于网络的心理研究的特性，较难做到对受试者、试验人员和结局评估员实施盲法，因此实施偏倚和测量偏倚全是高风险。此外，在报告偏倚上风险全为不确定。其中10篇(71.4%)描述了具体的随机方法和过程，13篇(92.9%)采用了意向性分析。所有研究都比较了试验组和对照组的年龄、文化程度等基线资料，结果显示两组的基线具有可比性(P>0.05)。
3.2 IACT的效果本研究证实了无论对照组是积极措施组还是等待治疗组，IACT均能有效改善抑郁。POTS等[17]研究结果显示了IACT对抑郁的改善效果优于等待治疗组(P＜0.01)和表达写作组(P＜0.05)，效果一直延续到了12个月的随访期(P＜0.05)。LAPPALAINE等[24]的研究表明IACT效果优于面对面ACT组(P＜0.01)。LAPPALAINEN等[16]研究表明IACT与等待治疗组相比能显著改善抑郁，效应延续到了12个月的随访期(P＜0.01)。
本研究表明了IACT对焦虑有显著影响。本研究纳入2篇专门针对焦虑障碍的文章，IVANOVA等[19]指出IACT对广泛性和社会焦虑障碍患者焦虑情况的改善情况优于对照组(P＜0.01)，并且值得一提的是，移动APP可能会部分取代治疗师的参与。DAHLIN等[18]指出IACT对广泛性焦虑障碍患者的焦虑改善情况优于对照组，效果延续到了随访期(P＜0.01)。
POTS等[17]的结果显示了IACT对幸福感的改善效果优于等待治疗组(P＜0.01)和表达写作组(P＜0.05)。LAPPALAINEN等[16, 24]的研究表明，IACT与对照组相比，能显著促进整体幸福感的提升，效应一直持续到了随访期(P＜0.01)。
3.3 亚组分析BARAK等[26]的Meta分析表明比起具有生理症状的人群，基于网络的心理治疗更适合具有精神症状的人群。本研究亚组分析结果显示相比健康人群和躯体症状人群，IACT对精神疾患人群的抑郁、焦虑和幸福感均具有更好的改善效果，与BARAK等[26]的Meta分析结果一致。健康人群一般具有更好的基础精神健康水平，因此实施措施后症状改善空间更小。
先前的研究表明，提供支持对提升依从性和网络心理措施的有效性具有积极影响[27-28]。Meta分析和系统评价表明，在网络治疗项目中，有治疗师参与的治疗项目效果更好[29]。本研究表明对于抑郁和幸福感，有治疗师支持的IACT具有更大的影响。但是，对于焦虑并没有得出同样的结论。本研究认为亚组分析的解释力度仍不足。治疗师参与IACT虽然有很多提升依从性和治疗效果的潜能，同时也和面对面ACT治疗具有相似的局限性。如治疗师水平不一致，数量少，治疗师参与后提高了治疗成本。因此，如何在减少治疗师参与的基础上保持网络措施效果成为网络措施的重要挑战。研究表明，在IACT基础上整合自动支持技术可以提升治疗有效性[30-32]。KELDERS等[32]的研究表明，自动支持的IACT整合诱导性技术与治疗师参与的网络措施对治疗轻到中度的抑郁症患者具有相似的依从性和效应。
3.4 局限性以下因素使本研究可能存在一定局限性：①纳入研究质量偏低。全部RCTs未对受试者、试验员和结局评估员实施盲法，导致实施偏倚和测量偏倚全为高偏倚风险，一定程度上使研究结果的可信度受到影响。此外，随机分配和序列隐藏的具体方法应该更加明确。②本系统评价纳入的RCT随访期时长为3周到1年，因此很难对IACT的长期效应进行Meta分析，IACT的长期效应有待验证。③各个研究中人群特点、措施特点、呈现方式、系统特点、测量工具不一，都可能造成研究结果的异质性。
IACT可以改善人群的抑郁、焦虑并提升幸福感。亚组分析表明IACT可有效改善具有精神症状人群的抑郁、焦虑并提升幸福感；有指导的IACT可有效改善抑郁和提升幸福感，但同时应注意亚组分析的结果需被谨慎解释。ACT作为最新一代的认知行为疗法，其基本理念符合东方文化和价值观，在中国具有很好的大众适用性。而以网络为载体的IACT突破了传统面对面ACT的各种限制，值得在实践中应用并推广。受纳入研究数量和质量限制，上述结论尚需开展更多高质量研究予以验证。建议今后的研究应进一步验证整合其他相关技术以减少治疗师参与的IACT措施对精神健康的影响。
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