骨性Ⅱ类错畸形是临床常见面部畸形，表现为上颌骨相对于下颌骨前突或下颌骨相对于上颌骨后缩，患者自然状态下双唇无法闭合，开唇露齿，影响患者外观容貌和心理健康^[1]。髁突吸收涉及颞下颌关节髁突大小和形态的改变，以单侧或双侧下颌支高度降低，骨质吸收，下颌后缩，小下颌面容改变等为主要特征^[2-3]，患者由于髁突吸收导致其下颌骨比正常人更为后缩，常表现为骨性Ⅱ类错畸形。相比颞下颌关节健康的患者，伴有髁突吸收的骨性Ⅱ类错患者有着不同的颅颌面部结构特征^[4]，同时髁突作为颌面部主要的生长区之一，其不同形态也会影响矫形治疗的疗效及长期稳定性，因此对于髁突吸收的骨性Ⅱ类错畸形患者的治疗，既要关注牙颌面畸形的矫正，还需重视关节疾病本身的处理，以保证理想的治疗效果。临床上对此类患者通常采取正畸正颌联合疗法，虽然能获得良好的颌骨间协调关系，改善患者面部软组织侧貌，但是并不能有效减缓髁突的进行性破坏，解除咬合干扰和异常的功能运动，易导致治疗的失败和手术术后的复发。板是治疗颞下颌关节疾病常用的方法，可以调节关节负荷、纠正髁突-关节窝关系、促进颞下颌关节组织改建^[5]。本研究旨在探讨稳定性板联合正畸正颌治疗对髁突吸收的骨性Ⅱ类错畸形患者面型及髁突变化的影响，报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

纳入于2020年1月至2023年6月在空军军医大学口腔医院医院正畸科就诊的骨性Ⅱ类错伴髁突吸收患者13例，其中男性3名，女性10名；年龄18~27岁，平均年龄21.769±3.032岁。本项研究为描述性研究，已获空军军医大学口腔医院伦理委员会批准(IRB-REV-20240019)，所有患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①骨性Ⅱ类错成年患者；②CBCT、MRI等影像学检查发现髁突体积减小、髁突表面骨质不连续、颞下颌关节间隙增大等明确的髁突形态及大小变化。

排除标准：①风湿、类风湿及其他系统性全身性疾病；②颅颌面部及关节外伤、感染、手术史；③未能坚持治疗或随诊资料不完整。

1.3 方法

① 稳定性板治疗：指导患者下颌相关肌肉、颞下颌关节放松后，于上下颌牙列间置咬合记录蜡获取患者自然闭口功能状态咬合记录，在获得的咬合记录位制作稳定性板。嘱患者全天戴用，逐次调磨，使上下牙列均匀接触。3~6个月后患者疼痛、张口受限等主观症状消除，且影像学资料显示髁突骨质稳定后去除板进入下一步正畸治疗阶段。

② 正畸治疗：整平牙列，调整上下牙弓宽度，匹配上下牙列，关闭牙列间隙，去除长期无功能的长牙尖，去除干扰点。正畸矫治1年后经正颌外科会诊满足手术条件：上下颌宽度匹配，无干扰点及创伤，颞下颌关节区无疼痛、弹响者。继续进行正颌手术。

③ 正颌手术：行上颌Le FortⅠ型截骨切开上颌骨后退术及双侧下颌升支矢状劈开下颌前移术或颏部前移成形术，并行颌骨内固定、双颌结扎及颌间牵引。

④ 术后正畸：术后3~10周后继续进行6个月的正畸矫治，精细调整上下齿咬合，以磨牙达到中性关系，后牙广泛接触，前牙覆覆盖基本正常为治疗结束。正颌术后半年拆除钛板，全部治疗结束后拆除固定矫治器，制作压模保持器开始保持。定期复诊随访，6个月后复查患者的面型变化，髁突吸收等情况。

患者的所有治疗由同一组口腔医生按照标准操作完成。

1.4 观察指标

1.4.1 头影测量

收集患者治疗前1个月和治疗后6个月的头颅侧位片检查结果，选取反映硬、软组织的21项参数^[6]，使用头影测量专用软件CASSOS头影测量分析系统定点，每人每张侧位片定点测量3次取平均值进行统计。

选取硬组织标志点：蝶鞍中心点-鼻根点-上牙槽座点角(SNA)、蝶鞍中心点-鼻根点-下牙槽座点角(SNB)、上牙槽座点-鼻根点-下牙槽座点角(ANB)、面平面NP与FH平面相交之后下交角(NP-FH)、NA与PA延长线交角(NA-PA)、MP与FH平面后上交角(MP-FH)、MP与SN所成之交角(MP-SN)、Y轴(S-Gn)与FH平面所成之前下交角(Y axis)、前下面高与前面高的比值(ANS-Me/N-Me)、上中切牙长轴与前颅底平面的后下交角(U1-SN)、上中切牙长轴与NA连线的后下交角(U1-NA)、下中切牙长轴与NB连线的交角(L1-NB)、下中切牙长轴与下颌平面的上内交角(L1-MP)。

选取软组织标志点：软组织面角(FH-N′Pg′)、面突角(G-Sn-Pg′)、鼻唇角(Cm-Sn-UL)、H线与软组织面平面的交角(H)、上唇突距(UL-EP)、下唇突距(LL-EP)、颏唇沟深度(Si-H)、软组织颏部厚度(Pg-Pg′)。

标志点示意图如图 1所示。

1.4.2 髁突变化

收集患者治疗前1个月和治疗后6个月的CBCT检查结果，对比治疗前后的髁突高度和骨密度变化情况。

① 髁突高度：将DICOM格式的CBCT数据导入Dolphin imaging软件(V11.9，Patterson dental supply.inc，美国)进行三维重建，以S点(蝶鞍点)、N点(鼻根点)、Ba点(颅底点)3点所构成的平面作为正中矢状面，眶耳平面为冠状面，以Ba点为原点并分别垂直于两平面生成的平面为水平面。设定头位并调节同一灰度后进入颞下颌关节区域影像界面。以髁突内外极中点处的正中矢状面为参考平面，分别标记髁顶点(Co)和乙状切迹最低点(R3)，分别过两标记点作两水平线，两水平线间的垂直距离为髁突高度H(图 2)。测量患者治疗前后髁突高度，并计算髁突高度变化。

② 髁突骨密度：运用软件中Density功能测量髁突骨密度，根据Ka-melchuk法^[7]在矢状面上采用2 mm²的圆形，沿髁突骨皮质向内确定髁突最前点A、顶点S和最后点B(图 3)，每个髁突取10个连续断层面测量骨密度取平均值，单位为亨斯菲尔德单位(Hounsfield units，HU)，以水的密度为0 HU作为参照。

以上每一测量过程均由同一研究者完成并重复3次取其平均值。

1.5 统计学分析

使用SPSS 24.0统计软件进行分析，采用t检验，计量资料以x±s表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 治疗前后头影测量指标比较

13例患者治疗时间26.06~34.63(28.60±2.27)个月。对患者治疗前1个月和治疗后6个月的头影测量21项参数进行比较，除ANS-Me/N-Me和Pg-Pg′在治疗前后的差异无统计学意义外，其余19项参数在治疗前后的差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

2.2 治疗前后髁突变化

由于部分患者髁突吸收仅限于单侧部分或两侧髁突对稳定性垫治疗的反应不一致，因此对髁突变化的分析以髁突侧数为单位进行比较。结果显示，与治疗前1个月相比，患者治疗6个月后的髁突高度无显著变化，而最前点A、顶点S和最后点B的骨密度普遍增加，差异有统计学意义(P < 0.01)，如表 2所示。

2.3 典型病例

患者，女性，21岁。主诉：牙不齐，下颌后缩。既往史：自述下颌随生长发育不断后缩，数年前无明显诱因开始出现双侧颞下颌关节张闭口疼痛，症状间歇性出现，存在打鼾及紧咬牙习惯。全身健康状况良好，否认外伤史。无正畸治疗史，无家族史。

临床检查：正面观面部左右软组织不对称，面下1/3高度偏小，侧面观凸面型，下颌后缩(图 4A、B)。口内检查显示恒牙列，口内未见智齿；前牙深覆盖Ⅲ°；上中线基本正，下中线右偏约1 mm；双侧磨牙及尖牙远中关系；上颌牙列轻度拥挤(3 mm)，下颌牙列中度拥挤(5 mm)；下颌前牙代偿性唇倾(图 4C)。口内咬合不稳定开口度及开口型基本正常；双侧颞下颌关节及咬肌区轻度压痛、开闭口痛。

影像学检查：头颅侧位片头影测量分析显示上颌相对下颌突，下颌及颏部后缩，下中切牙唇倾、突度大(图 4D)。CBCT结果显示双侧髁状突短小扁平，骨皮质毛糙；双侧髁突基本位于关节窝中央(图 4E)。

诊断：骨性Ⅱ类错伴髁突吸收。

治疗：采用稳定性板联合正畸正颌治疗方案同1.3方法。

治疗效果：该患者在佩戴稳定性板3个月后症状有缓解，佩戴稳定性板6个月后复查观察髁突未见进一步吸收，基本维持在初诊时髁突形态治疗，患者侧貌得到明显改善，凸面型得到纠正，面下三分之一高度恢复正常，唇颏部肌肉形态良好(图 4F、G)。全口牙列排列整齐，无间隙，前牙建立良好覆覆盖，尖磨牙Ⅱ类关系(图 4H)。患者开闭口运动正常，张口度三至四指。患者自觉关节紧咬牙习惯及张口痛症状有缓解，头颅侧位片(图 4I)及头影测量分析(表 3)显示患者的畸形骨面型得到较好的改善。CBCT示双侧髁突无进一步吸收(图 4J)。

3 讨论

本研究中的患者多由于下颌后缩影响面部美观而就诊，主诉前牙进行性开或下颌进行性后缩等相关临床症状，并伴有颞下颌关节弹响、疼痛及张口受限等病史。进一步通过临床观察、病史询问和CBCT、MRI等影像检查诊断为骨性Ⅱ类错伴髁突吸收。正畸正颌联合治疗可有效改善骨性Ⅱ类错畸形患者的面型和咬合，即通过正颌手术纠正骨骼畸形；通过正畸治疗纠正牙代偿并协调正颌手术后的牙齿关系，以达到Ⅰ类咬合^[8]。髁突吸收是一种发生在髁突局部的以骨关节退行性变化为特征的非炎症性关节疾患，按诱因分为继发性髁突吸收和原发性髁突吸收。继发性髁突吸收有明确的致病因素，如关节病史、风湿病史、外伤史、正畸正颌史等。原发性髁突吸收又称特发性髁突吸收(idiopathic condylar resorption，ICR)，好发于青春期女性，其病因尚未明确。本研究中男性患者3名，女性患者10名，男女比例约为1 ∶3；年龄18~27(21.769±3.032)岁，与既往的文献中对髁突吸收患者的人口统计基本相符^[1-2]。

髁突吸收是口腔医生关注的重要疑难疾病之一，其治疗往往涉及多学科的联合治疗，对于伴有髁突吸收尤其是处于髁突进行性吸收期的患者，由于患者的髁突骨皮质处于破坏阶段，承受负荷的能力降低，同时髁突吸收还导致其在关节窝中位置不稳定，术前对其颞下颌关节进行治疗会加重关节负担，导致明显的术后复发^[9]，因此治疗原则应首先考虑减轻负荷，为髁突创造易于改建的环境^[10]。稳定性板可以使提颌肌群松懈、缓解关节内压力、暂时性消除早接触点或干扰，改变下颌运动轨迹、恢复髁突位置等，临床上应用已经获得较好的治疗效果^[11-13]。因此本研究采用稳定性板联合正畸正颌对骨性Ⅱ类错伴髁突吸收患者进行治疗，并对治疗前后患者的头影测量指标以及髁突高度和骨密度的变化进行分析，评估其治疗和预后，以期为后面的临床治疗提供参考依据。

本研究中患者在佩戴稳定性板3个月后症状均有不同程度缓解，说明稳定性板可有效缓解关节负荷。佩戴稳定性板6个月后观察髁突未见进一步吸收，基本维持在初诊时髁突形态，按压颞下颌关节区无疼痛，维持在髁突吸收稳定期，即可开始正畸正颌联合治疗。患者治疗结束后6个月的硬、软组织指标与治疗前1个月相比较的结果显示，治疗后的SNA、NA-PA、ANB比治疗前显著降低，SNB、NP-FH比治疗前显著升高，表明上颌骨在矢状向的发育过度、上颌前突得到有效抑制；同时下颌骨有一定的生长发育，下颌位置前移，提示患者的畸形骨面型得到较好的改善。本研究中13例患者的垂直向方面包括高角和均角，以高角型居多，经过治疗后，MP-SN和MP-FH显著减小，说明患者的垂直型骨面型得到了改善。Y axis与治疗前相比显著减小，说明患者治疗后颏部的前伸效果较治疗前更好。而治疗后的U1-SN、U1-NA、L1-NB和L1-MP较治疗前显著减小，说明上下前牙倾斜度变小。骨性Ⅱ类错患者普遍存在上下唇明显位于审美平面前，颏部后缩，面部总突度加大的表现，经过治疗后UL-EP、LL-EP、H和G-Sn-Pg′等软组织指标显著减小，FH-N′Pg′、Cm-Sn-UL等软组织指标显著增大，表明治疗有效改善了患者外貌^{[5, 14]}。

对髁突变化的比较结果显示，患者治疗后髁突高度在治疗前后的差异无统计学意义，但髁突各点面的骨密度相比治疗前1个月均显著增加(P＜0.01)。髁突骨密度是评估骨量的重要指标，可间接反映髁突改建的细微差别^[15]，髁突骨密度增加表明髁突发生进行性改建使骨量增加，进一步证实稳定性板联合正畸正颌治疗手段在促进髁突改建，减少髁突骨质吸收方面有较好的效果。而治疗后6个月的髁突高度无显著变化，骨质没有发生进一步吸收，表明病情未加重且维持在髁突吸收稳定阶段，临床上认为是一种积极的效果，而其远期效果仍需更长时间段的随访观察。

正畸正颌联合治疗近年来在临床广泛应用，两者互相弥补，在患者功能及外貌改善中起到关键作用。本研究对于骨性Ⅱ类错畸形伴有髁突吸收的患者，合理应用稳定性板，在有效控制髁突吸收及疼痛程度，把握好髁突吸收稳定期的基础上，使用正畸正颌联合治疗的方法矫正错畸形，既有效缓解了关节症状，又成功建立长期的正常咬合，恢复面部美观，取得较好的疗效，治疗后6个月随访患者满意度100%。然而由于此类疾病的罕见导致本研究存在不足，包括纳入的样本量较少、随访时间较短等，未来将继续通过前瞻性队列人群，以及不同治疗方法之间的比较等研究，对关节功能板治疗在错畸形合并颞下颌关节紊乱综合征患者中的治疗价值进行更深入的探讨。