心房颤动(简称房颤)(atrial fibrillation，AF)是临床上最常见的心律失常，我国最新研究表明，＞18岁人群房颤的患病率为1.6%，预估目前我国房颤患病人数约2 000万^[1]。房颤的主要危害是导致心力衰竭与动脉血栓栓塞并发症，其中以缺血性卒中对人体健康危害最大。因此，2020年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology，ESC)颁布的房颤管理指南提出了房颤综合管理策略“ABC”，把抗凝/避免卒中放在房颤综合管理的首位^[2]。长期以来，口服抗凝药一直是预防非瓣膜性房颤(nonvalvular atrial fibrillation，NVAF)患者卒中发生的主要方法，包括传统的口服抗凝药华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC)，并获得了满意的临床效果，但均存在患者依从性差及出血风险高等问题。

经导管左心耳(left atrial appendage，LAA)封堵术是预防NVAF患者卒中发生的非药物疗法，多项临床随机对照研究结果显示：经导管左心耳封堵术(left atrial appendage closure，LAAC)在预防NVAF患者缺血性卒中与出血性卒中方面，不劣于华法林与NOAC^[3-7]。多中心注册临床研究结果也显示，LAAC可显著降低NVAF患者血栓栓塞和大出血并发症的发生^[8-9]。LAAC虽较安全，但仍有并发症发生，心包填塞(pericardial tamponade，PT)作为LAAC术后的严重并发症，发生后若得不到及时救治，则可导致严重后果^[10]。本研究对在我院接受LAAC患者的临床资料进行回顾分析，探讨LAAC后急性和迟发性PT的发生率及相关因素，为更好预防LAAC后PT的发生提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2014年8月至2023年3月在我院心血管内科住院并成功行LAAC的1 192名NVAF患者为研究对象。纳入标准：①NVAF患者(不合并中-重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜置换术的患者发生的AF)；②成功植入Watchman 2.5左心耳封堵器的患者；排除标准：①术后随访不足6个月者；②临床资料不完整者。本研究得到陆军军医大学第一附属医院伦理委员会的批准(KY2023119)。本研究共纳入1 192例患者，其中男性639例(53.6%)、女性553例(46.4%)；年龄(68.10±9.61)岁，CHA₂DS₂-VASc评分[充血性心力衰竭、高血压、65~74岁、糖尿病、血管疾病和女性每项参数得1分，中风/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和年龄≥ 75岁得2分]为(4.51±1.72)分，HAS-BLED评分(高血压、肾/肝功能异常、中风、出血史或出血倾向、凝血酶原国际标准化比值不稳定、老年人、药物或过量饮酒各1分)为(3.36±1.09)分。

1.2 方法

1.2.1 临床资料

通过医院病案管理系统收集患者一般资料，包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、房颤类型(持续性/阵发性)、出血史、缺血性卒中/系统性栓塞(systemic embolism，SE)/TIA史、合并疾病(糖尿病、高血压病、冠心病等)、CHA₂DS₂-VASc评分、HAS-BLED评分、心功能分级(NYHA分级)；术前常规化验检查，包括红细胞计数(red blood cell count，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板计数(platelet count，PLT)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)、B型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)、凝血酶原国际标准化比值(international normalized ratio of prothrombin time，PT-INR)；术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)检查结果，包括右心房内径(right atrial diameter，RAD)、左心房内径(left atrial diameter，LAD)、右心室内径(right ventricular diameter，RVD)、左心室内径(left ventricular diameter LVD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，有无中-重度二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)及三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)，有无心包积液(pericardial effusion，PE)及积液量(无心包积液或≤10 mm心包积液是LAAC适应证)^[11]；术前食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)检查结果，包括多角度(0°、45°、90°、135°)测量LAA口径和深度、LAA是否有血栓形成或自发性显影(spontaneous echo contrast，SEC)，SEC不是LAAC的禁忌证。

1.2.2 左心耳封堵术

本研究使用的Watchman 2.5封堵器及输送装置均由美国波科公司提供。LAAC操作步骤参见本研究组早期研究报告^[12]，操作要点如下：①在全麻、TEE引导下完成操作；②TEE再次确认LAA无血栓形成，并再次多角度测量LAA口径及深度，观察有无心包积液及积液量多少；③术中分别测量右房压(right atrial pressure，RAP)、左房压(left atrial pressure，LAP)、右室压(right ventricular pressure，RVP)及肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)；④多角度LAA造影，测量LAA最大口径和深度；⑤按较LAA最大口径大4~7 mm的原则选择封堵器进行封堵；⑥封堵器放置成功后，重复LAA造影及TEE检测，观察封堵器位置、稳定性及有无残余分流，测量封堵器压缩率；⑦TEE观察有无心包积液，对术前有少量心包积液者，则观察心包积液量有无增加。

1.2.3 围术期管理

LAAC后持续心电、血压监护24 h，术后第2~3天复查TTE，观察有无心包积液及器械脱落；对于术后怀疑PT者，及时行TTE检查，一旦确诊，及时行心包穿刺引流，并停用所有抗栓药物；术后抗栓治疗方案：术后45~60 d服用华法林或NOAC抗凝，而后改为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗(dual-antiplatelet therapy，DAPT)至术后6个月(或术后6个月均服用DAPT)；6个月后改为阿司匹林或氯吡格雷单一抗血小板药物(single-antiplatelet therapy，SAPT)长期服用。

1.2.4 分组

根据LAAC术后是否发生PT分为无PT组(n=8)和PT组(n=1 184)。比较2组患者基线特征、检验检查资料、术中资料、随访资料。

1.2.5 随访

LAAC后45~60 d、3个月、6个月、12个月各随访1次，以后每年随访1次。患者均门诊随访，部分患者再次住院检查。随访时询问患者症状有无改善、有无出血及血栓栓塞情况，并复查心电图；术后45~60 d行TEE和TTE检查，术后3、6、12个月行TTE检查，之后每年复查TTE 1次。TEE评估封堵器有无移位或脱落，有无残余分流、器械相关血栓形成(device-related thrombosis，DRT)等。TTE检测有无PE/PT、各心腔大小及LVEF。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件包进行统计学分析。连续变量和分类变量分别用x±s和例数(%)表示。计量资料若符合正态分布，采用独立样本t 检验；若不符合正态分布，采用非参数秩和检验。计数资料组间比较采用χ²检验。对于单因素分析差异有统计学意义的变量，排除混杂因素后，进行Poisson回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 PT的发生及转归

本组1 192例患者中，LAAC后共发生PT 8例，占0.67%。其中急性PT 6例(0.50%)，均发生在LAAC后33 h内，均经停用抗栓药物、并行心包穿刺引流治愈。6例患者中2例于出院时加用抗栓药物(DAPT及利伐沙班各1例)，4例患者于出院后1个月给予抗栓治疗。出院后随访期间发现2例迟发性PT，分别发生在LAAC后19 d与27 d，其中1例经心包穿刺引流治愈，另1例经心包穿刺引流未见好转而转外科手术治疗，术中证实为封堵器倒钩刺破左心耳及肺动脉主干，经手术修复治愈出院。

2.2 PT组与无PT组临床基线特征比较

PT组和无PT组基线特征及检验检查资料比较，差异均无统计学意义，见表 1。

2.3 PT组与无PT组患者术中资料比较

2组患者术中资料比较详见表 2。PT组经TEE检测及术中左心耳造影测得的左心耳最大口径均较无PT组患者明显增大(P=0.025，P=0.015)，而左心耳最大深度则明显小于无PT组(P=0.028，P=0.031)；PT组封堵器一次放置成功率较无PT组显著降低(P=0.031)；封堵成功后PT组封堵器压缩率明显大于无PT组(P=0.046)。表明左心耳口径大、深度相对不足、多次放置封堵器及封堵器压缩率过大可能与LAAC后PT的发生相关。

2.4 多因素分析

将封堵器压缩率、造影检测LAA最大口径、造影检测LAA平均有效深度、封堵器是否一次放置成功纳入Poisson回归分析，结果提示，封堵器压缩率较大(P=0.038)、LAA最大口径较大(P < 0.001)、LAA平均有效深度较浅(P < 0.001)是发生PT的主要危险因素，见表 3。

2.5 随访

所有患者完成＞6个月随访，随访时间为(39±27)个月。8例患者在发生PT后均停用抗栓药物治疗，停用时间为7~58(29±16)d，恢复抗栓治疗后有3例使用SAPT，2例使用DAPT，2例使用利伐沙班治疗。与非PT组比较，PT组使用SAPT的比例更高(P < 0.001)；PT组患者随访术后6个月均未用抗凝药物，随访期间未发生DRT、缺血性卒中/SE、出血性卒中和非手术相关大出血，见表 4。

3 讨论

PT是LAAC后少见但严重的并发症，在PROTECT-AF研究中，需要干预的心包积液发生率为4.8%^[3]，在PREVAIL研究中，PT的发生率降至1.9%^[4]，在国家心血管数据注册表(National Cardiovascular Data Registry，NCDR)注册真实世界的观察性研究中，使用Watchman 2.5左心耳封堵手术患者住院期间需要介入处理的心包积液发生率为1.35%，与年龄较大、女性相关，且与包括死亡率增加、住院时间延长的多种不良结局相关^[10]。LAAC后迟发性PT(＞7 d)更为少见，根据美国全国范围内的登记的数据，13 309例接受Watchman封堵器左心耳封堵的患者，30 d内有43例(0.3%)因迟发性PE或PT而再次入院^[13]，EWOLUTION注册数据显示，1 020例患者中，有2例(0.2%)在术后30 d内出现迟发性PE/PT^[14]。国内单中心研究报道，迟发性PT的发生率为0.8%^[15]。本研究1 192例患者中LAAC后PT的发生率为0.67%，无论急性PT发生率(0.50%)还是迟发性PT发生率(0.17%)，均低于既往研究报告。

有研究报道，LAAC后PT的发生与左心耳口径较大、多次放置封堵器相关^{[10, 16-17]}。分析PROTECT-AF研究中造成PT的原因占比，辅助设备(导丝或导管)进入左心耳占18%、Watchman 2.5封堵器放置过程占18%、左心耳内操作输送系统占14%、房间隔穿刺占9%、经间隔入路鞘突出的输送鞘占9%、未知原因占32%^[18]，可见导丝或导管进入左心耳、封堵器放置过程、左心耳内操作占已知原因的50%以上。有研究对Watchman新一代封堵器Watchman FLX和Watchman 2.5进行比较，发现使用Watchman FLX封堵器的PT发生率显著低于Watchman 2.5^[19]，2种封堵器使用相同的血管通路技术、经瓣膜入路、术中抗凝和输送鞘，对比2种封堵器，Watchman FLX对远端进行封闭处理并缩短了封堵器长度。因此推测使用Watchman 2.5封堵器时，其远端结构可对LAA壁造成机械性损伤，特别是当LAA口径较大、深度较浅时，封堵器放置难度较大，常需多次调整放置，或放置成功后封堵器压缩率较大等，均增加了封堵器对LAA壁损伤的可能。这与本研究结论相吻合，在本研究发生的PT经引流后均为血性心包积液，进一步证实其可能是各种因素导致左心耳的机械性损伤引起。因此，对于左心耳口径相对较大、深度相对不足的患者，选择合适型号封堵器，提高一次性放置封堵器成功率，可能有助于预防LAAC后PT的发生。

对于LAAC后发生PT的患者，除积极心包穿刺引流外，应立即停用所有抗栓治疗药物，并在PT治愈后酌情重新启用。已有研究证实，LAAC后SAPT抗栓或未抗栓治疗与DRT、栓塞风险增高相关^[20-21]，但是短期停用抗栓药物是否会增加DRT及血栓栓塞并发症目前尚不清楚。本组PT患者平均停用抗栓药物时间为7~58(29±16)d，恢复抗栓治疗后有3例使用SAPT，2例使用DAPT，2例使用利伐沙班治疗。抗栓治疗强度显著低于非PT组，但经过6个月以上随访显示，PT组患者均未发生DRT、缺血性卒中/SE并发症，表明LAAC后发生PT的患者短期内停用抗栓药物是安全的。

综上所述，PT是LAAC少见的并发症，与左心耳口径较大、深度相对不足、封堵器压缩率较大相关，LAAC后发生的PT虽较严重，但若及时发现和救治，一般不产生严重后果，发生PT的患者短期内停用抗栓药物是安全的。