近年来，随着血管内治疗技术和器械的不断发展，经皮介入血管内治疗颅内动脉瘤已经成为国内外大中心治疗颅内动脉瘤的首选^[1]。常规支架辅助栓塞颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤是安全有效的，但是疗效欠佳。尽管现在已有多种治疗方式，包括球囊辅助、灯笼技术等^[2]，但是颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的术后复发仍是其治疗的一大难点。徐远杰等^[3]研究团队提出“Y”形支架技术，为颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤提供了新的治疗方法。Y形支架辅助栓塞治疗颅内分叉部宽颈动脉瘤可重塑2个受累分支血管角度，降低分叉部动脉瘤的复发率^[3-5]。Y形支架辅助栓塞颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤主要有2种：crossing Y形支架技术和kissing Y形支架技术。Kissing Y形支架技术只能栓塞更大、瘤颈更宽、更靠近近心端的颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤，但载瘤血管近端并列2个支架会导致载瘤血管狭窄，血栓事件形成风险高，而crossing Y形支架可用于栓塞治疗载瘤动脉直径更小的分叉部动脉瘤，且crossing Y形支架更难以掌握，国内关于其安全性和有效性研究较少^[3]。目前临床上Y形支架多采用Enterprise、Solitaire等雕刻支架构建，成功率高，但由于支架金属覆盖率低，动脉瘤颈修复不尽如人意，复发率高。LEO、LVIS等编织支架金属覆盖率高^[6-7]，能更有效地促进血管内皮的生长，血管修复能力更强^[8-10]；该支架较好的顺应性，使其在血管转弯处更易贴壁；其滑动单元格的设计能够使支架在交叉部位完成Y形支架的穿网孔操作，因此本科室采取LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤。围手术期缺血事件与Y支架辅助栓塞的疗效密切相关，但编织支架Y形支架辅助栓塞的致栓性较高，临床上通常通过口服双抗预防围手术期血栓事件，但其发生率仍较高，严重制约了该技术治疗动脉瘤的疗效。本科室采取围手术期口服双抗联合动静脉使用替罗非班预防血栓事件取得了良好的疗效。本研究回顾性分析了本科室使用LEO编织支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗的55例颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤，评估该技术栓塞治疗动脉瘤的安全性和有效性，以期为颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的治疗及其围手术期并发症的预防提供新的方法。

1 资料与方法 1.1 临床资料及治疗方法

回顾性分析2018-2022年陆军军医大学第一附属医院神经外科收治的336例颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤患者的临床资料，其中55例患者采用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗。本研究中宽颈动脉瘤的定义标准：瘤颈≥4 mm或体颈比≤2。纳入标准：①颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗；②年龄18~80岁。排除标准：颅内动脉分叉部微小动脉瘤。本研究经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审核通过[(B)KY2023084]，研究过程符合临床研究伦理要求。

55例患者中男性33例，女性22例；年龄32~77(56.65±10.26)岁；未破裂颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤49例(89.09%)；动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血6例(10.91%)，Hunt-Hess分级均为Ⅱ~Ⅲ级；大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤37例(67.27%)，前交通动脉瘤16例(29.09%)，基底动脉顶端动脉瘤1例(1.82%)，大脑前动脉远端A3段动脉瘤1例(1.82%)；动脉瘤最大径(5.06±0.39)mm；动脉瘤瘤颈长径(5.01±0.34)mm；24例(43.64%)合并其他部位的颅内动脉瘤；所有分叉部宽颈动脉瘤累及分叉部2支以上分叉血管，且无分支动脉发自瘤壁；其中32例有高血压病史，6例(10.91%)有糖尿病病史，15例(27.27%) 有脑梗死病史，8例(14.55%)有高脂血症，29例(52.73%)有颅内动脉粥样硬化病史，22例(40.00%)有既往吸烟史，8例(14.55%)有既往饮酒史。

1.2 围手术期抗血小板治疗方案

49例未破裂颅内动脉瘤患者术前接受双抗抗血小板治疗(拜阿司匹林100 mg/早，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/晚，口服3 d)，术中动脉内经导管分次推注替罗非班共6~20 mL，静脉维持至术后24~48 h，速度为0.1 μg/(kg·min)，替罗非班泵注结束前6 h桥接口服100 mg拜阿司匹林和75 mg硫酸氢氯吡格雷片。6例破裂动脉瘤术前不给予口服抗血小板药物，术中及术后抗血小板用药与未破裂动脉瘤处理相同。所有患者术后常规口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg/晚(3个月)及拜阿司匹林100 mg/晨(6个月)^{[5, 11-12]}。

1.3 手术方法

患者全脑血管造影后行血管三维重建测量动脉瘤大小，分析载瘤动脉及各分支动脉的关系、管径大小，所有颅内动脉分叉部动脉瘤均累及分叉部分支血管，且中动脉处血管变异较多，选择最佳工作角度。全身肝素化(50~70 U/kg)^{[5, 11-12]}。整个手术过程在DSA实时路图下操作，在微导丝引导下将支架微导管送至与载瘤动脉呈锐角的分支动脉远端，再使用微导丝引导弹簧圈微导管至瘤体2/3处，选用合适弹簧圈在瘤腔内成篮；将首枚较长的LEO支架经微导管缓慢地释放，造影确认支架打开良好；此时在微导丝引导下使用“穿网孔”技术将支架微导管穿过首枚支架网孔至另一分支血管远端，半释放第2枚支架，与第1枚支架形成“Y形”，立即经导引导管推注替罗非班，同时静脉泵注，继续选择合适弹簧圈填塞动脉瘤至造影提示动脉瘤致密填塞。最后完全释放支架。术后即刻行多角度造影、三维重建和双容积后处理，评估动脉瘤栓塞程度及支架贴壁情况；若支架打开不良，使用微导丝或微导管对支架进行按摩，破裂出血患者行Dyna CT扫描判断术中有无出血。记录手术过程中有无急性血栓形成事件。

1.4 术后评估及随访

根据患者症状、体征及影像学资料判断有无术后出血及脑梗死事件；采用改良Rankin评分(modified Rankin scale，mRS)量表评价患者出院及临床随访时的神经功能恢复情况，即安全性分析，分为7级，分别为0~6分。0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己的事务；3分：中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助；4分：重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需要；5分：严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注；6分：死亡。使用DSA造影Raymond分级评估动脉瘤的栓塞效果，即有效性分析，分为3级，其中Ⅰ级为动脉瘤完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈残留，Ⅲ级为动脉瘤残留；使用CTA或MRA判断有无复发^[13]。

出院时记录患者mRS评分，术后1、3、6个月、2年时分别电话随访记录患者mRS评分，记录患者最近一次随访的mRS评分。术后1、3个月时行CTA或MRA随访，术后6个月、2年行DSA脑血管造影随访，记录患者最近一次随访的脑血管造影Raymond分级，未行DSA脑血管造影复查患者记录患者最近一次随访的CTA或MRA。随访时间截至2023年6月，有6例患者因自身原因未行影像学随访。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，计数资料以例(百分比)表示。使用Fisher’s确切概率法比较术后即刻与随访时Raymond分级和出院时与临床随访时mRS评分。P < 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

2018-2022年陆军军医大学第一附属医院神经外科共收治336例颅内分叉部动脉瘤，经血管内介入治疗336例，其中55例分叉部宽颈动脉瘤采用crossing Y支架辅助栓塞治疗，110个LEO支架均成功植入，支架均完全打开，贴壁良好；未见支架打开不良及打折等不良事件。术后即刻造影评估Raymond分级，其中Ⅰ级50例(85.4%)，Ⅱ级3例(9.1%)，Ⅲ级2例(5.5%)，见表 1。手术时长1.30~6.22(2.96±0.14)h。

共有3例(5.5%)患者发生围手术期缺血事件；其中1例患者术中血栓形成，分次经导引导管微导管推注替罗非班共20 mL后血管再通，同时术中、术后以0.1 μg/(kg·min)的剂量维持替罗非班静脉泵注，术后患者未见明显临床症状，复查CTA血管显影正常；2例患者术后3 d内出现症状性脑梗死，经积极治疗后症状缓解，但出院前均仍残留肢体活动障碍；5例患者出现围手术期出血, 包括牙龈出血、皮肤瘀点、穿刺点大片瘀斑等，围手术期经调整抗血小板药物剂量后症状改善，未再继续出血。出院时mRS评分0~1分50例，2分1例，3分1例，4分2例，5分1例。

2.2 随访结果

患者于术后1~24个月接受临床随访，最近一次临床随访时间为4~24个月，中位随访6个月，其中mRS评分0~1分50例，2分2例，3分1例，4分1例，仅1例患者随访期间因肺癌死亡, mRS评分6分；1例患者mRS评分由出院前4分至随访24个月时好转为1分，1例患者mRS评分由出院前4分至随访16个月后好转为2分，1例患者mRS评分出院前为5分，经随访12个月后好转为4分；与出院前相比，最近一次随访时mRS评分差异无统计学意义(P=0.852)，但分级较差的患者临床随访好转。随访6~24个月，中位随访10个月，影像随访共49例患者，其中DSA随访40例，CTA或MRA随访9例。术后DSA复查结果提示，Raymond分级Ⅰ级38例(95%)，Raymond分级Ⅱ级2例(5%)，其中2例由瘤体显影转变完全致密栓塞或近致密栓塞；与术后即刻相比差异无统计学意义(P=0.518)，但栓塞效果较差的患者经随访好转。9例患者仅行CTA或MRA随访，未见明显颅内分叉部动脉瘤复发。

2.3 典型病例

病例1：男性，48岁，入院CTA诊断为前交通动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、左侧大脑中动脉动脉瘤(图 1A、B)，急诊行脑血管造影及三维重建提示前交通动脉瘤(图 1C、D)，术中采用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞前交通动脉瘤，术后即刻造影(图 2A、B)及三维重建(图 2C、D)，动脉瘤栓塞效果Raymond Ⅲ级。术后6个月行脑血管造影术(图 2E、F)及前交通动脉瘤三维重建(图 2G、H)，动脉瘤完全闭塞，达到Raymond分级Ⅰ级。

病例2：女性，46岁，CTA诊断为左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤、前交通动脉瘤(图 3A)，择期行脑血管造影术，三维重建提示左侧大脑中动脉M1段分叉部动脉瘤(图 3B~D)，LEO支架构建crossing Y形辅助栓塞动脉瘤，栓塞术中造影提示左侧大脑中动脉主干及其远端血管不显影，考虑术中血栓形成(图 4A)，经导引导管及微导管3 min多次缓慢推注共20 mL替罗非班，同时经外周静脉以0.1 μg/(kg/min) 的剂量泵注，推注结束10 min后, 再次造影见左侧大脑中动脉显影(图 4B)，继续维持0.1 μg/(kg/min)的剂量泵注。栓塞结束后正侧位造影见左侧大脑中动脉显影良好(图 4C、D)，行三维重建，动脉瘤栓塞效果RaymondⅠ级(图 4E)，同期单支架辅助栓塞前交通动脉瘤。患者术后清醒后无缺血表现。术后13 d头颅CTA检查，左侧大脑中动脉远端分支血管显影良好(图 4F)。术后15 d顺利出院，mRS评分0分。术后16个月随访行脑血管造影(图 4G)及三维重建(图 4H)，未见复发，未见载瘤动脉远端狭窄及弹簧圈逃逸，mRS评分O分。

3 讨论

颅内动脉瘤治疗方法主要有外科手术显微夹闭及血管内治疗，外科手术创伤大、恢复周期长，患者接受度差^[14]，血管内治疗逐渐成为首选方案。但颅内动脉分叉部动脉瘤解剖位置复杂、累及动脉较多，尤其宽颈动脉瘤，采用传统单支架辅助栓塞分叉部动脉瘤完全栓塞率较低，术后复发风险较高^[15]，近年来Y形支架为颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的治疗提供了新方法^[16-17]。本研究回顾性分析2018-2022年本科室使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗的55例颅内动脉瘤分叉部动脉瘤，通过评估术后即刻Raymond分级及随访脑血管造影Raymond分级得出其栓塞效果较好，其出院前mRS评分及随访mRS评分对比无明显差异。

3.1 LEO支架构建crossing Y形支架要点

本科室5年来使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗55例颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤，均取得了良好效果。有关操作技术要点总结如下：①根据载瘤动脉和分支血管直径，以及分支血管与载瘤动脉的长度来选择支架的直径和长度；首枚支架置入时选择直径较大的分支血管及与载瘤动脉夹角较大的血管来放置；②首枚支架释放时，从分支血管平直段释放，利于后续微导丝微导管穿支架网孔操作；③释放首枚支架后，将支架微导管顺着支架推送导丝送至近血管分叉处，退出支架推送导丝，将微导丝塑形成猪尾状，送入支架微导管，在首枚支架近血管分叉处支架网孔进行穿网孔操作，穿孔后导丝尽量走远，跟进微导管，进行穿孔，若不能顺利通过，则稳住微导丝，并给微导管一定压力扩张网孔大小后，回撤微导管平衡张力，重新穿网孔操作；④第2枚支架尽可能选择短一些，避免支架之间重叠较多，引起载瘤动脉及穿支血管血栓事件；若第2枚支架在交叉处打开较差，需锁住支架末端Y阀，整体推拉支架系统以便在交叉处打开，若仍无法完全打开支架，可释放支架后采取微导管微导丝成弓背形按摩支架或使用球囊扩张技术使支架完全打开。

3.2 LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗的安全性和有效性

本研究探讨LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗颅内动脉分叉部动脉瘤的疗效。参考中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南：年轻、大脑中动脉分叉部动脉瘤推荐首选开颅夹闭治疗，同时结合美国心脏病协会/美国中风协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者管理指南：对于分级良好的前循环动脉瘤破裂的aSAH患者，如果同时适合栓塞和夹闭手术，在改善1年功能结局方面建议首选栓塞而不是夹闭手术；本研究中大脑中动脉分叉部破裂动脉瘤仅2例，年龄分别为48岁和62岁，均采取血管内治疗大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，其余53例颅内动脉瘤参照定义均为宽颈动脉瘤，因此均采取Y形支架辅助栓塞治疗。55例患者术中均顺利完成Y形支架置入，成功率100%，未见支架打开不良及打折。55例动脉瘤患者经栓塞后术后即刻造影结果良好：Raymond分级Ⅰ、Ⅱ级53例(96.4%)，未见弹簧圈移位及支架内狭窄。CAGNAZZO等^[18]在一项使用雕刻支架构建Y形支架辅助栓塞治疗颅内分叉部动脉瘤的meta分析中报道，雕刻支架的术后即刻造影Raymond分级Ⅰ、Ⅱ级为82.2%；本研究使用LEO支架行crossing Y形支架辅助栓塞治疗颅内动脉分叉部动脉瘤，手术成功率、栓塞效果Raymond分级优于CAGNAZZO等^[18]的报道；与SULEYMAN等^[19]报道的术后即刻Raymond分级相似。

本组55例患者中40例获术后6个月至2年影像复查，均达到Raymond分级Ⅰ级(95%)或Ⅱ级(5%); 与术后即刻Raymond分级相比未见明显差异(P=0.518＞0.05)，但栓塞效果较差的病例经随访好转。9例患者因自身原因于术后仅行CTA或MRA，均未见明显复发。随访患者显示弹簧圈在位良好，未见支架内狭窄。既往研究报道，使用Y形支架辅助栓塞分叉部动脉瘤平均随访18.9个月后的近完全闭塞率约85.7%^[20]；据另一项Y形支架辅助栓塞宽颈动脉瘤的meta分析报道，术后平均随访14个月的近完全闭塞率95.4%^[18]。本组病例随访期间分叉部宽颈动脉瘤的近完全闭塞率为100%，使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞颅内宽颈动脉瘤成功率高，瘤颈修复效果好，复发率低，是治疗颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的有效方法。

3.3 手术相关并发症的预防及预后

围手术期缺血事件与Y形支架辅助栓塞治疗的疗效密切相关，本研究探讨了使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗颅内动脉瘤围手术期缺血事件的发生率及其预防。LEO等编织型支架的金属覆盖率高，利于动脉瘤颈的修复，但因其致栓性强，在支架辅助栓塞颅内动脉宽颈动脉瘤时血栓形成风险高^[21]，尤其是在Y形支架辅助栓塞时更容易发生缺血并发症，围手术期不合理抗血小板治疗会增加出血事件的发生率，因此需要合理的抗血小板方案。既往文献报道，张宇鹏等^[22]采用激光雕刻Neuroform EZ支架构建Y形支架辅助栓塞治疗动脉瘤时，围手术期单纯口服双抗的血栓事件发生率高达33.3%；YILDIRIM等^[20]在急性破裂宽颈颅内动脉瘤的Y形支架辅助栓塞术中，通过快速(3 min)大剂量(8 μg/kg)静脉内输注替罗非班后，并以小剂量[0.1 μg/(kg·min)]静脉维持输注4~6 h，明显降低了围手术期缺血事件发生率(13.3%)。本科室的既往临床实践及国内其他研究团队发现，在单支架辅助栓塞治疗颅内破裂动脉瘤时围手术期动静脉联合应用替罗非班抗血小板治疗，围手术期血栓事件发生率为5.6%，且未见出血风险增加^[23]；术中急性血栓形成后，采用动脉内推注替罗非班也能取得明显疗效^[24-25]，而未见出血风险升高。目前，国内外尚无口服双抗联合动静脉使用替罗非班在Y形支架辅助栓塞颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤的预防围手术期血栓事件的研究。

本研究中共3例患者发生围手术期缺血事件，发生率约5.5%，未发生围手术期严重出血事件。分别记录出院时mRS评分与临床随访时mRS评分；与出院时比较，术后随访mRS评分差异无统计学意义(P0.852)，但出院时mRS评分分级较差的患者临床随访好转。本科室缺血事件发生率明显低于国内研究报道的使用术前口服双抗或仅静脉使用替罗非班围手术期缺血事件发生率(11.1%)^{[3, 22]}；也低于国外报道的针对27项研究750例患者的Y形支架辅助栓塞颅内动脉分叉部动脉瘤的围手术期缺血事件发生率(6.5%)^[18]。本研究患者出院时的临床预后及长期预后与文献[3, 22]报道基本一致。使用LEO支架构建crossing Y形技术辅助栓塞颅内动脉分叉部动脉瘤通过围手术期口服双抗联合动静脉使用替罗非班能有效预防围手术期缺血事件。

综上所述，使用LEO支架构建crossing Y形支架辅助栓塞治疗颅内动脉分叉部宽颈动脉瘤可行、安全有效，围手术期缺血事件发生率低，是治疗颅内动脉分叉部动脉瘤的有效方法。本研究纳入病例数较少，且为单中心研究，随访时间较短，远期疗效仍有待进一步观察。