急性缺血性卒中具有高发病率和高病死率的特点[1-2]，而基底动脉闭塞(acute basilar artery occlusion, BAO)由于其累及解剖结构的重要性，往往具有更高的致残、致死率。相关临床研究显示，椎基底动脉串联病变作为一种相对特殊的发病类型，因其增加手术难度、延长手术操作时间等，临床预后较差，相关研究显示其病死率＞70%[3-5]。血管内治疗(endovascular treatment, EVT)作为一种急性缺血性脑卒中的治疗方法，其有效性、安全性已在前循环血管病变患者中得到证实[6-10]。目前部分研究报道了椎基底动脉闭塞串联病变(acute tandem vertebrobasilar artery occlusion, VBO)血管内治疗的疗效[11-13]，但由于病例数偏少、临床资料欠缺等原因，没有肯定结论。本研究对比后循环串联病变与非串联病变血管内治疗效果，并探讨串联病变患者血管内治疗的有效性和安全性，分析影响串联病变患者预后的因素[4, 14-15]。
1 资料与方法 1.1 研究对象采用急性基底动脉闭塞血管内治疗的全国多中心前瞻性队列临床登记研究(the EVT for Acute Basilar Artery Occlusion Study, BASILAR)的患者数据[16]。该研究连续性纳入2014年1月至2019年5月在陆军军医大学第二附属医院及全国其他46家分中心接受治疗的急性基底动脉闭塞患者，并对其进行为期90 d的随访。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性缺血性卒中并经影像学确诊急性基底动脉完全性闭塞；③在发病24 h内进行血管内治疗。排除标准：①发病前改良Rankin量表(modified Rankin scale, mRS)评分＞2分；②影像学证实有颅内出血或蛛网膜下腔出血；③妊娠或哺乳期妇女；④合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；⑤临床治疗信息及影像资料缺失。本研究已在中国临床试验注册中心注册(http://www.chictr.org.cn，注册号：ChiCTR1800014759)。研究设计、各分中心机构及入组患者数量详细信息见BASILAR研究补充材料[16]。
1.2 基线资料患者基线资料包括人口学特征(年龄、性别)、卒中危险因素(高血压、高血脂、糖尿病和房颤)、基底动脉闭塞治疗时间(发病至穿刺时间、穿刺至再通时间)等。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分表示卒中严重程度，该评分由卒中小组接诊时计算。患者早期缺血改变评估，采用后循环阿尔伯塔脑卒中计划早期计算机断层扫描评分(posterior circulation Alberta stroke program early CT score, pc-ASPECTS), 其得分越低, 早期缺血改变越明显。
1.3 分组及血管内治疗方法椎基底动脉串联闭塞定义为基底动脉闭塞伴椎动脉狭窄>70%或颅外段椎动脉闭塞。依据是否存在串联闭塞将患者分为椎基底动脉串联闭塞组(VBO组) 和单纯基底动脉闭塞组(BAO组)，患者纳入流程见图 1。
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| 图 1 病例纳入及研究流程 |
血管内治疗方法包括使用支架取栓术、支架植入术、血栓抽吸术、球囊血管成形术或其组合。在某些情况下，如果血栓不能穿过或仍存在明显的残留狭窄/血栓，则使用动脉内溶栓。确切的治疗策略由当地神经介入医师决定。
1.4 观察指标 1.4.1 有效性指标主要结局指标：①90 d神经功能评分：采用改良Rankin量表(mRS)评分评价术后90 d的神经功能即临床预后，以0~3分为预后良好[17]。②血管再通评估：改良的脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)评分为2b/3级血流分级定义为靶血管的成功再通；0~2a的mTICI被认为是不良再通[17-19]。研究次要结局指标为90 d mRS评分0~1分及0~2分。
1.4.2 安全性指标① 90 d死亡率：90 d全因死亡率；②症状性颅内出血：采用的评价标准是Heidelberg出血分型[20], 出血发生时间范围为接受治疗后48 h内。
1.5 统计学分析使用SPSS 23.0进行统计学分析。所有连续变量记录为中位数(四分位数)[M(P25, P75)]，分类变量记录为百分比计数。连续变量的比较采用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。显著性阈值定义为P < 0.05。采用倾向性匹配进行统计学分析，减少基线资料偏倚。对于存在显著性的指标，单因素分析P<0.1或既往报道与结局显著相关的变量被纳入进行多因素Logistic回归分析，效应大小采用优势比(OR)和95%置信区间(95%CI)表示。
2 结果 2.1 两组基线资料比较本研究纳入647例患者，其中VBO组87例，BAO组560例。两组患者NIHSS评分、年龄、高血压、高脂血症、糖尿病等指标差异无统计学意义。而VBO组与BAO组比较，男性比例(88.5% vs 72.5%，P=0.001)、心房颤动患者数量(5.7% vs 23.4%, P<0.001)、大脑后循环侧支循环评分(posterior circulation collateral score, PC-CS Score)[5(3，6) vs 4(2，5), P=0.006]、穿刺至再通时间[103(69，144) vs 123(86，166)min，P=0.004]、血管内治疗类型(P=0.020)等指标差异具有统计学意义。经过1 ∶2倾向性得分匹配后，VBO组患者与BAO组比较，男性比例(89.4% vs 88.5%, P=0.830)、房颤患者数(4.7% vs 6.7%, P=0.540)，PC-CS评分[4(2，5) vs 4(2，5), P=0.370]，穿刺至再通时间[126 (86，167) vs 115 (87，164) min, P=0.450]及血管内治疗类型等指标差异无统计学意义(表 1)。
| 基线资料 | 匹配前 | 匹配后 | |||||||
| 总计(n=647) | VBO组(n=87) | BAO组(n=560) | P | 总计(n=250) | VBO组(n=85) | BAO组(n=165) | P | ||
| 年龄/岁 | 64 (56, 74) | 64 (56, 74) | 64 (58, 69) | 0.370 | 63 (55, 71) | 64 (58, 69) | 63 (54, 71) | 0.810 | |
| 男性 | 483 (74.7) | 77 (88.5) | 406 (72.5) | 0.001 | 222 (88.8) | 76 (89.4) | 146 (88.5) | 0.830 | |
| 基础疾病 | |||||||||
| 高血压 | 451 (69.7) | 61 (70.1) | 390 (69.6) | 0.930 | 180 (72.0) | 59 (69.4) | 121 (73.3) | 0.510 | |
| 高血脂 | 214 (33.1) | 31 (35.6) | 183 (32.7) | 0.590 | 89 (35.6) | 29 (34.1) | 60 (36.4) | 0.730 | |
| 糖尿病 | 149 (23.0) | 20 (23.0) | 129 (23.0) | >0.990 | 56 (22.4) | 19 (22.4) | 37 (22.4) | 0.990 | |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 105 (16.2) | 9 (10.3) | 96 (17.1) | 0.110 | 34 (13.6) | 8 (9.4) | 26 (15.8) | 0.170 | |
| 心房纤颤 | 136 (21.0) | 5 (5.7) | 131 (23.4) | <0.001 | 15 (6.0) | 4 (4.7) | 11 (6.7) | 0.540 | |
| 入院血压/mmHg | |||||||||
| 收缩压 | 150 (134, 166) | 150 (133, 166) | 153 (137, 174) | 0.140 | 150 (135, 172) | 153 (136, 175) | 150 (135, 170) | 0.330 | |
| 舒张压 | 85 (77, 97) | 85 (78, 97) | 86 (75, 100) | 0.750 | 85 (78, 99) | 86 (76, 100) | 84 (79, 99) | 0.950 | |
| 卒中前mRS评分 | 0.760 | 0.970 | |||||||
| 0 | 546 (84.4) | 74 (85.1) | 472 (84.3) | 211 (84.4) | 72 (84.7) | 139 (84.2) | |||
| 1 | 71 (11.0) | 8 (9.2) | 63 (11.3) | 25 (10.0) | 8 (9.4) | 17 (10.3) | |||
| 2 | 30 (4.6) | 5 (5.7) | 25 (4.5) | 14 (5.6) | 5 (5.9) | 9 (5.5) | |||
| NIHSS评分 | 27 (17, 33) | 27 (17, 33) | 26 (15, 33) | 0.470 | 27 (16, 33) | 26 (16, 33) | 28 (16, 33) | 0.660 | |
| pc-ASPECTS评分 | 8 (7, 9) | 8 (7, 9) | 8 (7, 9) | 0.420 | 8 (7, 9) | 8 (7, 9) | 8 (7, 9) | 0.950 | |
| PC-CS评分 | 4 (3, 6) | 5 (3, 6) | 4 (2, 5) | 0.006 | 4 (2, 5) | 4 (2, 5) | 4 (2, 5) | 0.370 | |
| 卒中病因 | 0.760 | 0.200 | |||||||
| 大动脉粥样硬化 | 418 (64.6) | 75 (86.2) | 343 (61.3) | 204 (81.6) | 73 (85.9) | 131 (79.4) | |||
| 心源性栓塞 | 173 (26.7) | 5 (5.7) | 168 (30.0) | 27 (10.8) | 5 (5.9) | 22 (13.3) | |||
| 其他 | 56 (8.7) | 7 (8.0) | 49 (8.8) | 19 (7.6) | 7 (8.2) | 12 (7.3) | |||
| 血管内治疗类型 | 0.020 | 0.830 | |||||||
| 支架取栓术 | 482 (75.0) | 56 (64.4) | 426 (76.6) | 165 (66.0) | 56 (65.9) | 109 (66.1) | |||
| 血栓抽吸术 | 20 (3.1) | 1 (1.1) | 19 (3.4) | 6 (2.4) | 1 (1.2) | 5 (3.0) | |||
| 球囊血管成形术/ 支架植入术 | 66 (10.3) | 13 (14.9) | 53 (9.5) | 36 (14.4) | 13 (15.3) | 23 (13.9) | |||
| 动脉注药/机械碎裂 | 75 (11.7) | 17 (19.5) | 58 (10.4) | 43 (17.2) | 15 (17.6) | 28 (17.0) | |||
| 尝试次数 | 1 (1, 2) | 1 (1, 2) | 1 (1, 2) | 0.880 | 1 (1, 2) | 1 (1, 2) | 1 (1, 2) | 0.890 | |
| 流程用时/min | |||||||||
| 发病至影像诊断时间 | 210 (88, 355) | 207 (88, 351) | 220 (85, 388) | 0.880 | 200 (73, 357) | 220 (93, 372) | 180 (70, 357) | 0.590 | |
| 发病至穿刺时间 | 328 (220, 493) | 330 (220, 494) | 315 (220, 483) | 0.450 | 315 (201, 491) | 315 (219, 476) | 321 (197, 500) | 0.750 | |
| 发病至再通时间 | 441 (328, 627) | 442 (327, 637) | 436 (345, 594) | 0.860 | 450 (328, 633) | 436 (345, 589) | 453 (327, 663) | 0.780 | |
| 再通时间 | 105 (71, 151) | 103 (69, 144) | 123 (86, 166) | 0.004 | 119 (86, 164) | 126 (86, 167) | 115 (87, 164) | 0.450 | |
2.2 两组预后比较
两组患者主要结局指标即术后90 d mRS评分差异无统计学意义(图 2)。VBO组与BAO组主要临床预后指标即90 d良好预后率，匹配前(P=0.970)与匹配后(P=0.090)比较差异无统计学意义，血管再通率(mTICI 2b~3)匹配前(P=0.810)与匹配后(P=0.110)比较差异亦无统计学意义(表 2)。在安全性指标上，两组症状性颅内出血发病率(匹配前P=0.180，匹配后P=0.950)和90 d死亡率(匹配前P=0.380，匹配后P=0.890)比较差异无统计学意义。以上结果表明血管内治疗对于急性椎基底动脉串联闭塞安全有效，短期预后良好(表 2)。
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| 图 2 两组患者90 d mRS评分比较 |
| 预后评估指标 | 匹配前 | 匹配后 | ||||||||||
| 总计(n=647) | VBO组(n=87) | BAO组(n=560) | 未调整值OR(95%CI) | P | 调整值OR(95%CI) | P | 总计(n=250) | VBO组(n=85) | BAO组(n=165) | P | ||
| mRS评分 | ||||||||||||
| 0~3 | 207(32.0) | 28(32.2) | 179(32.0) | 1.010(0.623~1.638) | 0.970 | 1.208(0.674~2.164) | 0.530 | 66(26.4) | 28(32.9) | 38(23.0) | 0.090 | |
| 0~2 | 177(27.4) | 21(24.1) | 156(27.9) | 0.824(0.488~1.392) | 0.470 | 0.899(0.477~1.693) | 0.740 | 57(22.8) | 21(24.7) | 36(21.8) | 0.610 | |
| 0~1 | 134(20.7) | 15(17.2) | 119(21.3) | 0.772(0.427~1.396) | 0.390 | 0.801(0.396~1.620) | 0.540 | 43(17.2) | 15(17.6) | 28(17.0) | 0.890 | |
| mTICI 2b~3 | 522(80.7) | 71(81.6) | 451(80.5) | 1.072(0.600~1.918) | 0.810 | 1.390(0.736~2.626) | 0.310 | 191(76.4) | 70(82.4) | 121(73.3) | 0.110 | |
| 死亡率 | 299(46.2) | 44(50.6) | 255(45.5) | 1.224(0.779~1.923) | 0.380 | 1.133(0.674~1.906) | 0.640 | 122(48.8) | 42(49.4) | 80(48.5) | 0.890 | |
| 症状性脑出血 | 45(7.1) | 9(10.6) | 36(6.5) | 1.694(0.785~3.656) | 0.180 | 1.656(0.731~3.749) | 0.230 | 23(9.5) | 8(9.6) | 15(9.4) | 0.950 | |
2.3 VBO组患者预后危险因素分析
上述结果显示，VBO组与BAO组90 d mRS评分、症状性脑出血、90 d死亡率等指标无明显差异。进一步进行亚组分析, 研究影响VBO组患者预后的危险因素。对VBO组87例患者的基线资料与主要临床预后指标进行单因素分析，以P<0.1为标准，发现NIHSS评分(P<0.001)、pc-ASPECTS评分(P=0.004)、PC-CS评分(P=0.048)、穿刺至再通时间(P=0.090)等因素对VBO组患者的90 d良好预后率及死亡率有相关性。将上述因素进行多因素Logistic回归模型分析。结果显示，更低的NIHSS评分[OR(95%CI)：0.898 (0.845~0.954)，P<0.001]、更高的pc-ASPECTS评分[OR(95%CI)：1.690 (1.117~2.557)，P=0.010]、更短的穿刺至再通时间[OR(95%CI)：0.990 (0.980~1.000)，P=0.047]是影响患者90 d良好预后的独立危险因素。同样的, 更高的NIHSS评分[OR(95%CI)：1.094 (1.033~1.159), P=0.002]、更低的pc-ASPECTS评分[OR(95%CI)：0.622 (0.438~0.882), P=0.008]、更长的穿刺至再通时间[OR(95%CI)：1.010 (1.001~1.019), P=0.040]也是患者90 d死亡率预测因素(表 3，图 3~5)。
| 影响因素 | 良好预后 | 死亡率 | |||||||
| 未调整值OR(95%CI) | P | 调整值OR(95%CI) | P | 未调整值OR(95%CI) | P | 调整值OR(95%CI) | P | ||
| 年龄 | 1.009 (0.960~1.061) | 0.730 | 1.015 (0.969~1.064) | 0.530 | |||||
| 男性 | 1.122 (0.267~4.707) | 0.880 | 1.026 (0.275~3.833) | 0.970 | |||||
| 心房纤颤 | 1.436 (0.226~9.120) | 0.700 | 0.635 (0.101~4.001) | 0.630 | |||||
| NIHSS评分 | 0.906 (0.861~0.954) | <0.001a | 0.898 (0.845~0.954) | <0.001 | 1.085 (1.033~1.139) | 0.001a | 1.094 (1.033~1.159) | 0.002 | |
| pc-ASPECTS评分 | 1.663 (1.177~2.349) | 0.004a | 1.690 (1.117~2.557) | 0.010 | 0.621 (0.459~0.840) | 0.002a | 0.622 (0.438~0.882) | 0.008 | |
| PC-CS评分 | 1.257 (1.002~1.577) | 0.048a | 1.073 (0.815~1.411) | 0.620 | 0.820 (0.663~1.014) | 0.070a | 0.940 (0.733~1.205) | 0.620 | |
| 卒中病因 | |||||||||
| 大动脉粥样硬化 | 2.824 (0.322~24.776) | 0.350 | 0.411 (0.075~2.251) | 0.310 | |||||
| 心源性栓塞 | 9.000 (0.563~143.888) | 0.120 | 0.100 (0.006~1.544) | 0.100 | |||||
| 其他 | Reference | - | - | - | |||||
| 血管内治疗类型 | |||||||||
| 支架取栓术 | 0.523 (0.168~1.622) | 0.260 | 1.771 (0.590~5.323) | 0.310 | |||||
| 血栓抽吸术 | NA | >0.990 | - | >0.990 | |||||
| 球囊血管成形术/ 支架植入术 | 0.893 (0.204~3.910) | 0.880 | 1.224 (0.285~5.255) | 0.790 | |||||
| 动脉注药/机械碎裂 | - | - | - | - | |||||
| 尝试次数 | 0.868 (0.547~1.377) | 0.550 | 1.304 (0.844~2.015) | 0.230 | |||||
| 穿刺至再通时间 | 0.993 (0.985~1.001) | 0.090a | 0.990 (0.980~1.000) | 0.047 | 1.007 (1.000~1.014) | 0.007a | 1.010 (1.001~1.019) | 0.040 | |
| a: P < 0.1，纳入多因素Logistic回归模型 | |||||||||
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| 图 3 基线NIHSS评分与90 d良好预后率与90 d死亡率关系分析 |
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| 图 4 穿刺至再通时间与90 d良好预后率及90 d死亡率关系分析 |
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| 图 5 pc-ASPECTS与90 d良好预后率及90 d死亡率关系分析 |
3 讨论
基底动脉闭塞因为其供血区域内的重要解剖结构受累而具有高致残、致死率，而近端椎动脉严重狭窄或闭塞串联基底动脉闭塞往往更复杂，因为急性椎基底动脉串联闭塞病变复杂，相关研究偏少，目前对于最优治疗策略尚无统一定论[21-22]。本研究中患者总体成功再通率为80.7%，略高于ENDOSTROKE研究的79%[23]和BEST研究的71%[24]；90 d预后良好率为32.0%，与上述研究的34%和33%相当。总体死亡率46.2%。
本研究分析了VBO患者接受血管内治疗术后的90 d预后以及VBO患者的不良预后危险因素。起初，有研究认为VBO由于病变血管节段更长、可能累及分支血管更多，并且还可能需要更为复杂的手术技术和更长的手术时间，可能其预后与BAO相比较会更差[25]，但本研究结果显示，BAO组患者与VBO组患者在接受血管内治疗后90 d内的神经功能及死亡风险等指标比较并无显著差异，VBO患者并没有因为自身血管病变的复杂性而导致短期内更差的神经功能和更高的死亡率[11-12]。其可能的原因是：①随着手术技术的进步及血管再通理念的发展，尽管理论上近端再通需要更长的时间，但在本研究中匹配前VBO组穿刺至再通时间[103 (69，144) min]反而略短于BAO组[123 (86, 166)min, P=0.004], 考虑到两组样本量差距过大，经匹配后的穿刺至再通时间，VBO组为126 (86，167) min，BAO组为115 (87，164)min，VBO组的手术时间稍长于BAO组，但差异不具有统计学意义，表明两组在手术耗时上无明显差异，而VBO组的亚组分析结果显示，手术耗时是影响90 d良好预后和死亡率的独立危险因素。②两组患者在血管有效再通率(mTICI)上没有明显差异(匹配前VBO组：81.6%，BAO组：80.5%，P=0.810；匹配后VBO组：82.4%，BAO组：73.3%，P=0.110)，因为串联病变往往远端闭塞为动脉到动脉的栓塞，远端取栓再通可能更为容易。同时，随着手术医师熟练程度的上升，其手术成功率会逐步提高，手术用时将逐渐缩短，最终在一定程度上抵消了串联病变自身病理机制的复杂性所带来的风险。
对本研究中VBO组的病历资料进行分析可以看到，NIHSS评分、pc-ASPECTS以及穿刺至再通时间与90 d mRS评分和死亡率密切相关。神经细胞由于其高能量代谢的特点，对缺血缺氧极度敏感，一旦发生缺血缺氧过程，不及时恢复血流再灌注将会形成不可逆的神经细胞损伤[23, 26]。基线NIHSS评分越高，往往提示损伤越严重，更多的重要脑区受累，并增加血管再通技术难度及并发症可能。既往研究显示基线NIHSS评分与90 d mRS评分及死亡率关系密切，低NIHSS评分的患者在发病24 h、出院时、90 d的mRS评分均优于高NIHSS评分组患者，同时低NIHSS组相较于高NIHSS组其死亡率较低(10.4% vs 24.5%，P<0.001)[27]。对于脑功能损害严重的患者，其短期内即可出现脑疝等严重并发症增加死亡风险，同时患者常常因为功能损害严重，累及意识、吞咽功能、肢体活动功能等，出现呼吸道感染、深静脉血栓等并发症，影响患者神经功能康复，增加死亡风险。
PUETZ等[28]、MUNDIYANAPURATH等[29]提出了后循环阿尔伯塔脑卒中计划早期计算机断层扫描评分(pc-ASPECTS)，其研究结果显示pc-ASPECTS评分可以用于后循环梗死患者预后判断，目前已得到广泛应用。该评分以双侧丘脑、小脑、大脑后动脉供血区以及中脑、脑桥为观察区域, 其得分越低，提示重要结构受累越多，脑功能受损越重。上述研究显示pc-ASPECTS评分 < 8分的患者获得良好功能预后的可能性小且死亡率高，但该研究并没有将pc-ASPECTS评分纳入多因素分析，没有排除其他混杂因素对结果的影响[28, 30]。MUNDIYANAPURATH等[29]研究了基底动脉闭塞患者予以静脉溶栓或血管再通治疗对患者预后的影响，结果显示在多因素分析中pc-ASPECTS评分作为一个独立预测因素，得分≥8分提示预后良好(OR：2.02，95%CI：1.02~3.99，P=0.04)。本研究中串联组该评分中位数为8分，与预后相关的多因素分析显示其(OR：0.622，95%CI：0.438~0.882，P=0.008) 是良好预后的独立预测因素。该结果也与其他类似研究结果一致[31]。
血管内治疗的重要目的是及时恢复血流再灌注，挽救缺血半暗带，因此能否尽早血管再通是影响预后的重要因素。有研究发现穿刺至再通时间在BAO组与VBO组存在差异[26]，而在本研究中没有发现这一情况，在前文中，已经分析了可能的原因，即首先对于串联病变而言，其远端栓塞多为动脉到动脉栓塞，取栓手术可能更为容易。其次操作医师的个人手术熟练程度也对此有一定影响，不同医师的耗时显然是不同的，即使是同一位医师，随着其熟练度的增加，手术时间也会大大缩短。因此当病例数量达到一定程度后，医师操作熟练度的影响足以抵消串联病变复杂性带来的时间消耗。
同时，本研究显示，在VBO组危险因素分析中，穿刺至再通时间这一指标与患者90 d mRS评分[OR(95%CI)：0.990(0.980~1.000)，P=0.047]及死亡率[OR(95%CI)：1.010 (1.001~1.019);P=0.040]关系密切，表明此类患者再通时间越短，其90 d mRS评分越高，死亡率越低。其原因也与迅速恢复的血流再灌注，减轻了脑功能损伤，减少了功能残障及并发症的发生相关。
综上所述，本研究发现血管内治疗对于急性椎基底动脉串联闭塞的安全性及有效性与非串联基底动脉闭塞相当。NIHSS评分、pc-ASPECTS评分及穿刺至再通时间是影响串联病变组血管内治疗患者90 d预后的独立因素。本研究的局限性在于非随机对照研究的固有偏倚，虽然通过多中心数据来源以及倾向性统计方法可以尽可能减少偏倚情况，但仍然对结果存在影响。今后可通过开展更多的随机对照研究来避免不足，进行更深入的研究。
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