2. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院乳腺甲状腺外科;
3. 400038 重庆, 陆军军医大学(第三军医大学)医学心理系，基础心理学教研室
2. Department of Breast and Thyroid Surgery, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038, China;
3. Department of Basic Psychology, Faculty of Medical Psychology, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038
乳腺癌是迄今为止全球最常见的恶性肿瘤之一，预计到2040年，乳腺癌将增加到每年300万新发病例，对全球公共卫生构成重大负担[1]。既往研究发现31%~83%的乳腺癌患者经历了负面身体意象[2-3]，且负面身体意象与精神困扰增加和生活质量受损有关[4]，可能会加重焦虑、抑郁水平[2]。
个体身体意象受到多种心理因素的影响。目前研究发现，个体的知觉压力与身体意象密切相关，知觉压力被认为是个体对压力的感知，而不只是可客观测量的压力本身[5]。研究表明在非癌症人群中特定的压力(如COVID-19相关压力、社会文化压力、同伴压力、家庭压力)会加剧负面身体意象症状[6-7]。而自我关怀被认为有潜力防止癌症相关不良身体意象。自我关怀被描述为“对待自己就像对待一个友善的朋友一样”，其包含三个核心要素：自我仁慈、共通人性和正念[8]。这三个部分都可能有助于改善乳腺癌患者的负面身体意象，善待自己而不是严厉地评判自己的身体，以清晰和平衡的觉察来理解身体的痛苦和改变[9]。内隐态度作为一种个体的无意识评价，它可以无意识地影响着个体的偏好、感受和行为[10]。以往对不同人群身体意象的内隐态度的研究发现，对身体的内隐态度可以预测饮食失调、体质量变化和负面身体意象[11]。但在乳腺癌患者这一群体中，负面身体意象与内隐态度的关系还未明确。
本研究采用横断面调查探讨乳腺癌患者身体意象的特点及其与知觉压力和自我关怀的关系，并结合内隐联想测验(implicit association test，IAT)来检验身体意象与内隐态度的关系，比较不同身体意象分组乳腺癌患者之间是否存在内隐态度的差异，该研究为科学制定改善女性乳腺癌患者身体意象的干预方案提供依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象采用GPower 3.1软件计算样本量。横断面调查样本量：在单因素方差分析的条件下，取效应量f=0.25，α=0.05，Power(1-β)=0.95，组数=3，求得最低样本量为252例。IAT样本量：在重复测量方差分析(组间组内交互效应)的条件下取效应量f=0.25，α=0.05，Power(1-β) =0.95，组数=2，测量次数=2，最低样本量为54。
在2022年9-10月，采用目的取样法于某三甲医院乳腺甲状腺外科招募乳腺癌患者参加问卷调查。共发放问卷347份，有效回收问卷343份(98.8%)。343名乳腺癌患者全为女性，年龄23~64(46±8)岁；行保乳手术125(36.4%)人、乳房切除术179(52.2%)人、乳房重建术39(11.4%)人。横断面调查和IAT纳入标准为：①年龄18~65周岁；②确诊为乳腺癌(0~Ⅳ期)并完成乳腺癌手术；③意识清晰、言语正常；④右利手；⑤视力或矫正视力在1.0以上。排除标准为：①精神病史；②合并其他重大疾患。
在343名女性中，招募了68名乳腺癌患者参加IAT。在实验前完成身体意象量表(body image scale，BIS)与知情同意书的填写。其中3人在IAT中错误率大于20%，需剔除，最终65名乳腺癌患者参与研究并得到有效数据。其中身体意象 < 10分组有32人，身体意象≥10分组有33人。本研究已通过某三甲医院医学伦理委员会审查批准[PLA(A)KY2022101]。
1.2 工具 1.2.1 一般人口统计学量表一般人口统计学量表包括年龄、婚姻、学历、就业情况、疾病诊断时间、手术方式。
1.2.2 BISBIS由HOPWOOD等[12]编制，共10个条目，广泛用于测量癌症患者的负面身体意象，采用0~3的4级评分(0=根本不，3=非常多)，总分为10个项目相加(范围为0~30分)，得分越高表示症状越多[12]。BIS已在中国乳腺癌患者中使用，具有良好的可靠性。本研究中该量表的Cronbach’α系数为0.888。有研究表明BIS得分≥10分或更高会出现身体意象失调，导致更多身体意象问题的出现[13]，故本研究将BIS得分10分作为划界标准，分为身体意象 < 10分组及身体意象≥10分组(即身体意象失调组)。
1.2.3 自我关怀量表简版(self-compassion scale-short form，SCS-SF)SCS-SF由RAES等[14]编制，共12个条目，为自我关怀量表(26条目)的简版，SCS-SF可靠性高，具有与原量表相同的因子结构，包括自我仁慈、正念、共通人性、自我批判、自我隔绝、过度认同。采用1~5分的5级评分(1=几乎总不，5=总是如此)，总分为所有项目相加(范围为12~60分)，得分越高，表示自我关怀水平越高。SCS-SF已在中国女性中使用，具有良好的内部一致性。本研究中该量表的Cronbach’α系数为0.773。
1.2.4 知觉压力量表中文版(Chinese perceived stress scale，CPSS)CPSS共有14个条目[15]，包括7个正向条目和7个反向条目，采用1~5分的5级评分(1=从不，5=始终)，总分为14个条目相加，总分越高，个体在过去一个月感知到的压力越大。本研究中该量表的Cronbach’α系数为0.817。
1.2.5 IATIAT是测量内隐态度最常用的范式。IAT通常涉及4类刺激词，包括2类概念词(如“与我相关的代词”“与我无关的代词”)和2类属性词(如“积极的形容词”“消极的形容词”)[16]。标准的IAT由7组试验组成，需要对4类刺激进行分类，受试者在每一组试验中通过按下计算机键盘上指定的按键来进行正确分类[17]。IAT的假设是当个体使用相同的按键对不同的词进行分类反应时，对于与内隐自我态度一致的分类，反应会更快更准确。若对“自我+积极”的反应比“自我+消极”的反应更快更准确，则说明“自我+积极”与内隐态度更为一致。
1.2.5.1 IAT材料在既往研究的基础上增加属性词汇至80个(包括积极词40个，消极词40个)，概念词至24个(自我词12个、非我词12个)，增加词汇源于情绪词汇库。随机选取15名健康成人(某高校的大学生)及15名乳腺癌患者(某三甲医院乳腺甲状腺门诊患者)对属性词进行愉悦度和唤醒度的1~7分评定。根据词汇评定结果，最终选取积极词15个、消极词15个；自我词5个、非我词5个。积极词(6.449±0.874)和消极词(1.829±1.059)在愉悦度上存在显著差异(t=71.35，P < 0.001)；积极词(5.196±1.573)和消极词(5.131±1.346)在唤醒度上不存在显著差异(t=0.66，P=0.509，图 1)。
|
| A：积极词与消极词在愉悦度上的比较 a: P＜0.001；B：积极词与消极词在唤醒度上的比较 图 1 各类词汇在愉悦度和唤醒度上的比较 |
1.2.5.2 IAT程序
在隔音良好的认知实验室内进行实验，受试者坐在距离电脑屏幕约60 cm的地方。实验由E-prime 2.0软件呈现在计算机屏幕上，屏幕的刷新率为60 Hz，分辨率为1 920×1 080，屏幕背景为黑色，屏幕中的文字刺激均为白色词语。所有词语随机呈现，实验阶段的顺序以及按键反应随机分配。每个试验开始，屏幕中间出现“+”注视点，呈现时间为600 ms，之后屏幕中央出现目标刺激，受试者需尽快按F键或J键进行反应，按键反应后刺激消失。实验流程如图 2所示。
|
| 图 2 IAT流程图 |
1.3 数据处理
使用SPSS 26.0进行统计分析，利用单因素方差分析比较在不同人口学变量上乳腺癌患者身体意象的差异。运用皮尔逊相关分析来研究身体意象、自我关怀和知觉压力之间的关系，运用独立样本t检验比较不同身体意象分组患者在自我关怀和知觉压力上的差异。P < 0.05表示差异有统计学意义。
提取IAT阶段4和阶段7正式实验的数据。删除错误率超过20%的数据。删除每个测试阶段的前2次数据。反应时小于300 ms的记为300 ms，大于3 000 ms的记为3 000 ms。对反应时进行自然对数转换，分别计算自我-积极和自我-消极条件下的反应时均值、正确率均值[18]。以自我-积极和自我-消极为组内变量，身体意象分组为组间变量，进行重复测量方差分析。计算IAT效应指数(D分)，D分=(“自我-消极”反应时均值)-(“自我-积极”反应时均值)；D分与0相比越高，代表自我态度越积极[19]。对两组患者的D分进行独立样本t检验，探讨身体意象≥10分组是否会有更少的自我-积极态度。
2 结果 2.1 不同人口学特征的乳腺癌患者身体意象的特点对343名乳腺癌患者的人口学变量不同分组的身体意象进行单因素方差分析或独立样本t检验，结果显示：不同年龄分组和不同就业情况分组患者的身体意象存在统计学差异。与＞40~＜50岁组及≥50岁组患者比较，年龄≤40岁组患者的负面身体意象更高；与就业组及退休组患者比较，无业组患者的负面身体意象更高。不同婚姻状态、学历、疾病诊断时间、手术方式分组间患者的身体意象差异无统计学意义(表 1)。
| 变量 | n | 身体意象 | F/t值 | P值 |
| 年龄/岁 | 3.631 | 0.028 | ||
| ≤40 ① | 74 (21.57) | 10.93±5.63 | ①和②比较 | 0.241 |
| ＞40~＜50② | 136(39.65) | 9.47±5.57 | ①和③比较 | 0.022 |
| ≥50 ③ | 133(38.78) | 8.68±6.04 | ②和③比较 | 0.781 |
| 婚姻 | 0.191 | 0.849 | ||
| 单身 | 46 (13.41) | 9.63±5.52 | ||
| 已婚 | 297(86.59) | 9.45±5.87 | ||
| 学历 | 1.377 | 0.254 | ||
| 初中及以下 | 168(48.98) | 9.06±5.62 | ||
| 高中/中专 | 66 (19.24) | 9.30±6.31 | ||
| 大专及以上 | 109(31.78) | 10.23±5.79 | ||
| 就业情况 | 3.251 | 0.040 | ||
| 就业① | 119(34.69) | 9.78±5.86 | ①和②比较 | 1.000 |
| 无业② | 154(44.9) | 9.95±5.89 | ①和③比较 | 0.098 |
| 退休③ | 70 (20.41) | 7.91±5.37 | ②和③比较 | 0.044 |
| 疾病诊断时间/年 | 0.621 | 0.538 | ||
| ≤2 | 284(82.8) | 9.56±5.96 | ||
| ＞2~＜5 | 35 (10.2) | 9.69±4.89 | ||
| ≥5 | 24 (7) | 8.21±5.42 | ||
| 手术方式 | 0.516 | 0.597 | ||
| 保乳手术 | 125(36.44) | 9.10±6.05 | ||
| 乳房切除术 | 179(52.19) | 9.78±5.73 | ||
| 乳房重建术 | 39 (11.37) | 9.33±5.49 |
2.2 乳腺癌患者的身体意象与知觉压力和自我关怀的相关性分析
身体意象与知觉压力呈正相关(r=0.49，P < 0.01)，与自我关怀呈负相关(r=-0.49，P < 0.01)，知觉压力与自我关怀(r=-0.67，P < 0.01)呈负相关(表 2)。
| 变量 | x | s | 身体意象 | 知觉压力 | 自我关怀 |
| 身体意象 | 9.48 | 5.82 | 1 | ||
| 知觉压力 | 37.98 | 7.63 | 0.49a | 1 | |
| 自我关怀 | 40.21 | 6.28 | -0.49a | -0.67a | 1 |
| a：P＜0.01 | |||||
2.3 不同身体意象分组乳腺癌患者在自我关怀、知觉压力上的差异
在343名乳腺癌患者中，161名乳腺癌患者的身体意象≥10分，身体意象失调检出率为47%。独立样本t检验结果表明，两组患者在自我关怀、知觉压力上存在显著差异(P < 0.001)，身体意象≥10分组有更高的知觉压力，更低的自我关怀(表 3)。
| 变量 | 身体意象＜10分组(n=182) | 身体意象≥10分组(n=161) | t值 | P值 |
| 自我关怀 | 42.92±5.65 | 37.14±5.51 | 9.56 | ＜0.001 |
| 知觉压力 | 34.84±6.96 | 41.54±6.76 | -9.03 | ＜0.001 |
2.4 乳腺癌患者身体意象与内隐态度的关系
女性乳腺癌患者的身体意象与IAT效应指数D分呈负相关(r=-0.26，P < 0.05)。以BIS划界分为10分，把参加IAT的65名患者分为身体意象 < 10分组和身体意象≥10分组两组。2组患者在人口统计学变量年龄、婚姻、学历、就业情况、疾病诊断时间、手术方式上差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
| 变量 | 身体意象＜10分组(n=32) | 身体意象≥10分组(n=33) | χ2值 | P值 |
| 年龄/岁 | 4.162 | 0.145 | ||
| ≤40 | 9(28.13) | 8(24.24) | ||
| ＞40~＜50 | 8(25) | 16(48.48) | ||
| ≥50 | 15(46.88) | 9(27.27) | ||
| 婚姻 | 0.076 | 1.000 | ||
| 单身 | 5(15.62) | 6(18.18) | ||
| 已婚 | 27(84.38) | 27(81.82) | ||
| 学历 | 1.996 | 0.402 | ||
| 初中及以下 | 13(40.63) | 16(48.48) | ||
| 高中/中专 | 7(21.87) | 3(9.09) | ||
| 大专及以上 | 12(37.5) | 14(42.42) | ||
| 就业情况 | 4.922 | 0.083 | ||
| 就业 | 15(46.88) | 13(39.39) | ||
| 无业 | 5(15.62) | 13(39.39) | ||
| 退休 | 12(37.5) | 7(21.21) | ||
| 疾病诊断时间/年 | 2.151 | 0.348 | ||
| ≤2 | 27(84.38) | 31(93.94) | ||
| ＞2~＜5 | 1(3.12) | 1(3.03) | ||
| ≥5 | 4(12.5) | 1(3.03) | ||
| 手术方式 | 4.957 | 0.081 | ||
| 保乳手术 | 9(28.13) | 18(54.55) | ||
| 乳房切除术 | 18(56.25) | 13(39.39) | ||
| 乳房重建术 | 5(15.62) | 2(6.06) |
进一步比较不同身体意象分组的女性乳腺癌患者在内隐态度上的差异。以态度类别(自我-积极条件和自我-消极条件)为组内变量，身体意象分组为组间变量，进行重复测量方差分析。结果显示在反应时指标上，态度类别主效应显著，态度类别×组别交互效应显著(表 5)。简单主效应分析发现两组患者在自我-积极条件下的反应时均快于自我-消极条件下的反应时(P < 0.05)。在正确率指标上，态度类别主效应显著。所有患者在自我-积极条件下的正确率均高于自我-消极条件下的正确率(表 5)。在D分上，身体意象 < 10分组患者的D分(0.426±0.230)显著高于身体意象≥10分组(0.298±0.245), 两组存在显著差异(t=2.170，P < 0.05)。
| 指标 | 态度类别 | 身体意象 < 10分组 (n=32) |
身体意象≥10分组 (n=33) |
F1 | P1 | F2 | P2 | F3 | P3 |
| 反应时/ms | 自我-积极 | 6.73±0.27 | 6.77±0.28 | 150.306 | < 0.001 | 0.064 | 0.802 | 4.701 | 0.034 |
| 自我-消极 | 7.15±0.30 | 7.07±0.35 | |||||||
| 正确率(%) | 自我-积极 | 99.5±1.5 | 99.2±2.3 | 16.417 | < 0.001 | 0.188 | 0.666 | 0.632 | 0.429 |
| 自我-消极 | 95.2±7.2 | 96.3±7.0 | |||||||
| F1：态度类别主效应；F2：组别主效应；F3：态度类别×组别交互效应 | |||||||||
3 讨论
乳房对于女性来说具有重要的功能和意义，乳腺癌诊断与治疗给女性乳腺癌患者带来身体外观和功能上有形和无形的变化，可能会影响其身体意象。本研究调查的343名女性乳腺癌患者中，161名患者身体意象得分≥10分，身体意象失调检出率为47%，这与以往研究一致[3]，提示负面身体意象是女性乳腺癌患者中普遍存在的问题。进一步分析发现，与年龄＞40~＜50岁以及≥50岁的患者比较，年龄≤40岁的女性乳腺癌患者负面身体意象最高，与已有研究结果一致[20]。提示，与老年女性患者比较，乳腺癌诊断对年轻女性来说可能是毁灭性的，面对乳房的不完整，她们担心身体吸引力、整体生活质量下降和伴侣关系变差。因此，年轻女性在治疗期间和治疗后更容易出现心理症状和身体意象问题[20-21]。另外，本研究中，无业的患者比就业患者和退休患者的负面身体意象更高，可能与无业不能带来家庭收入、患病后家庭经济压力加大而感到内疚、自我评价下降有关[22]。
本研究结果显示，女性乳腺癌患者身体意象与知觉压力显著正相关，与自我关怀显著负相关，这与在其他人群中的研究一致[23]。患乳腺癌的女性比患良性乳房疾病以及健康的女性报告更高水平的知觉压力，乳房外表和功能的变化对女性患者产生深远的影响，不断提醒患者患癌症的事实；同时在压力之下，自我关怀等应对资源越低，个体倾向于采取自我批判的态度，会增加负面评价和情绪，身体意象感知越负面[24]。
本研究中，身体意象与内隐态度指标D分呈负相关，进一步分析发现，身体意象≥10分组具有更低的内隐自我-积极态度。这与在躯体变形障碍患者中的结果类似，身体意象和外表问题与相对较低的自尊有关，即使在内隐层面上也是如此，且躯体变形障碍症状越严重的患者，表现出更少的积极内隐自尊[25]。HARTMANN等[26]发现神经性厌食症和躯体变形障碍两组患者与对照组比较，表现出对自我更消极的内隐态度及更高的负面身体意象。BAUR等[27]研究发现对自己身体的内隐态度与身体不满和饮食病理的严重程度显著相关。以上均提示内隐态度与身体意象密切相关，未来可通过减少消极的内隐态度、提升积极的内隐态度降低负面身体意象，维护女性乳腺癌患者的身心健康。
本研究存在一些局限性，仅从行为学角度考察了负面身体意象乳腺癌患者内隐态度的特点，未来可结合脑功能成像技术进一步探索负面身体意象的内隐神经机制。身体意象的影响因素较多，本研究仅选择了知觉压力、自我关怀和内隐态度这3种因素。
总之，这项研究显示女性乳腺癌患者身体意象失调检出率较高，且身体意象与知觉压力、自我关怀、内隐态度密切相关，这为科学制定改善女性乳腺癌患者身体意象的临床干预方案提供依据。
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