2. 400042 重庆，陆军特色医学中心：营养科;
3. 400042 重庆，陆军特色医学中心：骨科(关节病区)
2. Department of Nutrition, Army Medical Center of PLA, Chongqing, 400042, China;
3. Section of Joint Diseases, Department of Orthopedics, Army Medical Center of PLA, Chongqing, 400042, China
全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)通过人工关节假体的植入，替代病变关节，从而减轻关节疼痛和功能障碍，是髋关节疾病终末期主要的治疗手段[1]。近年来，各国对髋关节置换的需求呈现逐年增加的趋势[2]，我国全髋关节置换的数量每年已超过40万例[3]。随着关节假体材料和植入技术的不断改进[4-6]，患者对术后关节功能康复结局的期望大为提高。同时，65岁以下患者在THA群体中的比例逐渐上升[2]，患者年轻化发展趋势，势必对术后关节功能康复的需求也越来越高。虽然加强术后的康复训练对提高患者康复水平有一定作用[7-8]，但部分患者关节功能康复状况仍然未达到预期效果[9-10]。为进一步改善THA患者康复结局，围手术期护理和术前预康复已经成为研究的热点[11-12]。相关研究显示，髋关节置换术前关节功能可预测术后关节康复水平[13]，而骨骼肌质量与关节功能具有相关性[14-15]，同时，LIAO等[16]发现全膝关节置换术患者术前较低的骨骼肌质量指数独立影响全膝关节术后下肢活动能力恢复的有效性。目前关于骨骼肌质量与THA后关节功能康复的相关性研究相对较少，因此，本研究拟调查骨骼肌质量对THA患者术后早期康复的影响，为围手术期护理和术前预康复提供新的思路和依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2020年11月至2021年12月在陆军特色医学中心骨科拟首次行全髋关节置换术的患者为研究对象。纳入标准：①年龄＞18岁；②诊断：髋关节炎、股骨头坏死、髋关节骨折；③手术：首次行全髋关节置换术者；④自愿参加此次回访者。排除标准：①诊断为类风湿性关节炎、关节感染、关节肿瘤者；②手术：双侧髋关节置换术、同期行腰椎手术者；③心肺肾有严重合并症者；④有神经骨骼肌系统疾病者；⑤严重骨缺损；⑥认知功能障碍者；⑦植入电子起搏器等设备影响人体成分分析者。脱落标准：手术时间＞4 h；术后转入ICU患者；术中、术后出现严重并发症患者；研究期间，要求退出或不配合的、无法联系到或无法坚持随访的患者。本研究经陆军特色医学中心伦理审查委员会批准[医研伦理(2020)第140号]。
1.2 研究方法术前统一收集患者的基本信息，包括年龄、性别、合并症、文化程度、吸烟史、饮酒史等；测量患者体质量和身高，计算体质量指数(BMI)；NRS2002进行术前营养风险筛查；BIA法测量骨骼肌质量；记录手术的麻醉方式、输血史；Harris髋关节评分表评估术后不同时期关节功能；ADL评估术后不同时期日常生活活动能力水平。
1.2.1 NRS2002营养风险筛查[17]评估表主要包括三部分：第一部分为疾病评估，根据不同疾病严重程度评分1~3分。第二部分为营养状态评估：①BMI＜18.5 kg/m2，评3分；②体质量下降大于5%在3、2、1个月内，分别评为1、2、3分；③1周内进食量较前减少25%~50%、＞50%~75%、＞75%~100%分别评为1、2、3分。第三部分为年龄评分，70岁以上(含70岁)，评1分。NRS2002总分=第一部分+第二部分+第三部分，≥3分初筛诊断为有营养风险，< 3分初筛诊断为没有营养不良风险。
1.2.2 疼痛数字评价量表(numerical rating scale, NRS)[18]NRS评分范围为0~10分，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。其中1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛。
1.2.3 骨骼肌质量的测量由同一名研究者使用InbodyS210(韩国生产)人体成分仪测量身体成分获取骨骼肌质量(skeletal muscle mass, SM)，测量前2 h内禁食水，避免液体输入和剧烈运动，并排空大小便平卧30 min后测量。为统一标准化SM，使用身高矫正为骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass mdex, SMI)，SMI=SM/身高2(kg/m2)。
1.2.4 Harris髋关节评分表(harris hip score, Harris)[19]由Harris于1969年提出，量表包含疼痛、行走能力、生活能力、关节活动度和畸形四个方面的内容，总分为100分，90分以上为优，80~89分为良，70~79分为中，70分以下为差。整体而言，分数越高表示髋关节功能越好。
1.2.5 日常生活活动能力量表(activities of daily living scale, ADL)[20]量表主要用于评定穿衣、洗澡、上下楼梯等10个项目，总分为100分，100分为日常生活可以自理，无依赖；61~99分为生活基本自理，有轻度依赖；41~60分，有中度依赖；20~40分，有重度依赖；20分以下，完全依赖。整体而言，得分越高表示自理能力越强。
1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以x ±s表示，组间均数比较采用t检验或F检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；Pearson相关法对连续变量的相关性进行分析；采用逐步回归法对单因素分析结果有差异的变量进行多元线性回归分析，探讨应变量的主要影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究对象基本情况本次研究初始纳入患者109例，1名女性患者(SMI值为6.50 kg/m2)术后1个月出现关节脱位并发深静脉血栓，另有1名患者术后3个月接受脊柱腰椎手术，最终获得107例有效资料。研究对象中SMI为(6.61±0.95)kg/m2，最小值为4.60 kg/m2，最大值为9.40 kg/m2；研究对象年龄(61.21±10.89)岁；合并高血压23例(21.5%)，腰背痛10例(9.3%)，心脏病有6例(5.6%)，胃病6例(5.6%)，糖尿病2例(1.9%)，痛风1例(0.9%)，肺部疾病1例(0.9%)。其他基本资料见表 1。
| 项目分类 | 例数(%) | Harris得分 | ADL得分 | |||||
| 1个月 | 3个月 | 6个月 | 1个月 | 3个月 | 6个月 | |||
| 年龄 | ||||||||
| ≤60岁 | 55(51.4) | 77.11±9.00 | 88.00±6.33 | 91.95±5.19 | 83.18±8.13 | 96.00±5.56 | 98.73±3.36 | |
| ＞60岁 | 52(48.6) | 67.50±10.72b | 81.31±8.75b | 84.96±8.74b | 75.00±10.00b | 87.31±10.31b | 92.31±8.13b | |
| 性别 | ||||||||
| 男 | 55(51.4) | 74.87±10.78 | 86.44±8.14 | 89.95±7.89 | 81.18±9.72 | 93.64±7.90 | 97.00±5.15 | |
| 女 | 52(48.6) | 69.87±10.63a | 82.96±8.12a | 87.08±7.75 | 77.12±9.82a | 89.81±10.24a | 94.13±8.21a | |
| 诊断 | ||||||||
| 股骨头坏死 | 67(62.6) | 74.55±10.41 | 86.21±7.35 | 90.48±6.45 | 81.72±8.86 | 94.10±7.07 | 97.46±4.02 | |
| 髋关节炎 | 18(16.8) | 69.94±13.88 | 82.89±10.19 | 86.44±9.87 | 75.28±11.44a | 87.78±13.42 | 93.06±9.26 | |
| 髋部骨折 | 22(20.6) | 68.05±8.30a | 81.82±8.57 | 84.41±8.57a | 74.77±9.57b | 87.95±9.21a | 92.05±9.59a | |
| 合并症 | ||||||||
| 无 | 60(56.1) | 75.87±9.18 | 87.08±7.10 | 90.20±7.12 | 81.75±8.07 | 94.67±5.96 | 97.33±4.36 | |
| 有 | 47(43.9) | 68.06±11.54b | 81.77±8.78b | 86.45±8.45a | 75.96±11.16b | 88.09±11.30b | 93.40±8.79b | |
| NRS2002 | ||||||||
| ＜3 | 104(97.2) | 72.74±10.90 | 84.96±8.12 | 88.75±7.60 | 79.62±9.67 | 92.02±9.23 | 95.72±6.91 | |
| ≥3 | 3(2.8) | 62.00±8.00 | 77.33±12.22 | 81.67±16.65 | 65.00±10.00a | 83.33±7.64 | 91.67±7.64 | |
| BMI/kg·m-2 | ||||||||
| ＜18.5 | 4(3.7) | 66.75±9.22 | 83.00±7.39 | 86.50±9.57 | 75.00±8.17 | 85.00±10.80 | 92.50±9.57 | |
| 18.5~24.9 | 63(58.9) | 71.06±10.90 | 82.89±8.33 | 87.02±8.74 | 78.02±10.02 | 90.71±9.50 | 94.92±7.65 | |
| 25.0~29.9 | 37(34.6) | 74.95±10.76 | 88.08±7.33d | 91.38±5.33 | 81.35±9.69 | 94.19±8.21 | 97.30±4.50 | |
| ≥30 | 3(2.8) | 78.00±13.23 | 85.00±10.58 | 88.67±8.74 | 83.33±11.55 | 93.33±11.55 | 93.33±11.55 | |
| 文化程度 | ||||||||
| 中学及以上 | 57(53.3) | 77.11±7.71 | 87.42±6.83 | 91.40±4.70 | 82.37±7.86 | 94.30±6.16 | 97.63±4.54 | |
| 小学及以下 | 50(46.7) | 67.12±11.71b | 81.70±8.79b | 85.30±9.50b | 75.60±10.86b | 88.90±11.26b | 93.30±8.37b | |
| 是否饮酒 | ||||||||
| 是 | 45(42.1) | 76.18±11.03 | 87.96±6.70 | 91.13±5.74 | 83.00±9.32 | 94.56±7.60 | 97.56±4.72 | |
| 否 | 62(57.9) | 69.73±10.14b | 82.42±8.58b | 86.68±8.76b | 76.45±9.51b | 89.76±9.89b | 94.19±7.90b | |
| 是否抽烟 | ||||||||
| 是 | 36(33.6) | 76.14±11.78 | 88.06±6.49 | 90.83±5.66 | 82.64±9.45 | 94.58±7.69 | 97.50±5.00 | |
| 否 | 71(66.4) | 70.56±10.08a | 83.07±8.61b | 87.39±8.66a | 77.46±9.78a | 90.35±9.72a | 94.65±7.58a | |
| 锻炼习惯 | ||||||||
| 有 | 23(21.5) | 71.48±7.90 | 84.96±6.89 | 88.78±5.58 | 79.13±9.00 | 91.09±6.21 | 95.65±4.84 | |
| 无 | 84(78.5) | 72.70±11.67 | 84.69±8.66 | 88.49±8.48 | 79.23±10.22 | 91.96±9.97 | 95.60±7.42 | |
| 术前疼痛 | ||||||||
| 无痛 | 19(17.8) | 68.26±8.49 | 81.42±8.32 | 84.47±8.66 | 73.95±9.94 | 88.68±8.79 | 91.84±9.61 | |
| 轻度疼痛 | 14(13.1) | 75.21±8.85 | 86.36±6.52 | 91.36±4.25a | 82.86±6.42b | 94.64±4.99 | 98.21±3.17 | |
| 中度疼痛 | 60(56.1) | 75.38±9.32a | 86.80±7.43a | 90.48±6.77 | 81.33±8.68b | 94.08±7.10 | 97.50±4.27 | |
| 重度疼痛 | 14(13.1) | 62.71±15.15 | 78.86±9.71ce | 83.00±9.92 | 73.57±13.22ce | 83.21±14.62 | 90.00±9.61c | |
| 手术部位 | ||||||||
| 左侧髋关节 | 49(45.8) | 72.96±10.08 | 84.94±6.94 | 88.63±7.49 | 79.90±9.44 | 92.35±7.37 | 96.02±5.77 | |
| 右侧髋关节 | 58(54.2) | 72.00±11.70 | 84.59±9.32 | 88.48±8.33 | 78.62±10.38 | 91.29±10.66 | 95.26±7.80 | |
| 麻醉方式 | ||||||||
| 全麻 | 2(1.9) | 80.00±4.24 | 89.00±4.24 | 91.00±2.83 | 85.00±7.07 | 97.50±3.54 | 97.50±3.54 | |
| 神经阻滞 | 80(74.8) | 72.11±10.68 | 84.26±8.65 | 88.13±8.15 | 78.88±10.00 | 91.25±9.70 | 95.19±7.27 | |
| 硬腰联合麻醉 | 25(23.4) | 72.88±12.16 | 85.96±7.20 | 89.72±7.48 | 79.80±10.05 | 93.00±8.04 | 96.80±5.93 | |
| 术中输血 | ||||||||
| 有 | 11(10.3) | 65.64±11.18 | 80.45±11.33 | 85.36±11.15 | 73.18±8.74 | 88.64±10.02 | 95.00±5.48 | |
| 无 | 96(89.7) | 73.22±10.71a | 85.24±7.78 | 88.92±7.46 | 79.90±9.87a | 92.14±9.17 | 95.68±7.09 | |
| a: P＜0.05，b: P＜0.01，与同项目中第一类别比较；c: P＜0.05，d: P＜0.01，与同项目中第二类别比较；e: P＜0.01，与同项目中第三类别比较 | ||||||||
2.2 SMI与术后Harris和ADL得分的相关性分析
本研究SMI的得分为(6.61±0.95)。术后1、3、6个月Harris得分分别为(72.44±10.95)、(84.75±8.28)、(88.55±7.92)，Pearson相关分析显示，骨骼肌质量与不同时期Harris得分在0.01水平(双侧)上呈显著正相关，相关系数分别为0.594、0.557、0.546；术后1、3、6个月ADL得分分别为(79.21±9.93)、(91.78±9.27)、(95.61±6.93)，Pearson相关分析显示，骨骼肌质量与不同时期ADL得分在0.01水平(双侧)上呈显著正相关，相关系数分别为0.525、0.574、0.522。
2.3 SMI对THA后关节功能康复的影响分析不同特征THA患者术后Harris得分比较显示：年龄、性别、诊断、有无合并症、文化程度、饮酒史、吸烟史、术前疼痛、术中有无输血对术后1个月Harris得分差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、性别、有无合并症、BMI、文化程度、饮酒史、吸烟史、术前疼痛对术后3个月Harris得分差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、诊断、有无合并症、文化程度、饮酒史、吸烟史、术前疼痛对术后6个月Harris得分差异有统计学意义(P＜0.05)。以SMI和单因素分析有意义的变量为自变量，以不同时期Harris得分为因变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，SMI、年龄、文化程度是术后Harris得分的重要影响因素，SMI、文化程度与Harris得分呈现正相关关系，年龄与Harris得分呈现负相关关系，见表 2。
| 因变量 | 自变量 | B | SE | Beta | t | P | 95%CI |
| Harris得分a(1个月) | 常量 | 38.103 | 6.277 | 6.070 | ＜0.001 | 25.654~50.551 | |
| SMI | 5.025 | 0.908 | 0.436 | 5.534 | ＜0.001 | 3.224~6.826 | |
| 文化程度 | 6.158 | 1.644 | 0.282 | 3.746 | ＜0.001 | 2.898~9.418 | |
| 年龄 | -4.439 | 1.702 | -0.204 | -2.609 | 0.010 | -7.814~-1.065 | |
| Harris得分b(3个月) | 常量 | 59.905 | 5.166 | 11.595 | ＜0.001 | 49.659~70.151 | |
| SMI | 3.767 | 0.747 | 0.432 | 5.040 | ＜0.001 | 2.284~5.249 | |
| 年龄 | -3.255 | 1.400 | -0.197 | -2.324 | 0.022 | -6.032~-0.477 | |
| 文化程度 | 2.870 | 1.353 | 0.174 | 2.122 | 0.036 | 0.187~5.554 | |
| Harris得分c(6个月) | 常量 | 66.895 | 4.854 | 13.780 | ＜0.001 | 57.268~76.523 | |
| SMI | 3.281 | 0.702 | 0.394 | 4.672 | ＜0.001 | 1.888~4.673 | |
| 年龄 | -3.768 | 1.316 | -0.239 | -2.863 | 0.005 | -6.378~-1.158 | |
| 文化程度 | 3.386 | 1.271 | 0.214 | 2.664 | 0.009 | 0.865~5.907 | |
| 赋值说明：SMI以原始数据代入；年龄(0=60岁及以下，1=60岁以上)；文化程度(0=小学及以下，1=中学及以上)；a: R2为0.478，校正后R2为0.463，F=31.406，P＜0.001；b: R2为0.381，校正后R2为0.363，F=21.150，P＜0.001；c: R2为0.403，校正后R2为0.386，F=23.200，P＜0.001 | |||||||
2.4 SMI对THA后日常生活活动能力的影响分析
不同特征THA患者术后ADL得分比较显示：年龄、性别、诊断、有无合并症、营养风险筛查、文化程度、饮酒史、吸烟史、术前疼痛、术中有无输血对术后1个月ADL的得分差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、性别、诊断、有无合并症、文化程度、饮酒史、吸烟史对术后3个月ADL的得分差异有统计学意义(P＜0.05)；年龄、性别、诊断、有无合并症、文化程度、饮酒史、吸烟史、术前疼痛对术后6个月ADL的得分差异有统计学意义(P＜0.05)。以SMI和单因素分析有意义的变量为自变量，以不同时期ADL得分为因变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，SMI、年龄、文化程度是术后ADL得分的重要影响因素，SMI、文化程度与ADL得分呈现正相关关系，年龄与ADL得分呈现负相关关系，见表 3。
| 因变量 | 自变量 | B | SE | Beta | t | P | 95%CI |
| ADL得分a (1个月) | 常量 | 52.446 | 6.322 | 8.296 | ＜0.001 | 39.909~64.984 | |
| SMI | 4.090 | 0.914 | 0.391 | 4.473 | ＜0.001 | 2.276~5.904 | |
| 年龄 | -4.362 | 1.714 | -0.221 | -2.545 | 0.012 | -7.761~-0.963 | |
| 文化程度 | 3.465 | 1.655 | 0.175 | 2.093 | 0.039 | 0.182~6.748 | |
| ADL得分b (3个月) | 常量 | 64.672 | 5.649 | 11.448 | ＜0.001 | 53.469~75.875 | |
| SMI | 4.501 | 0.800 | 0.461 | 5.630 | ＜0.001 | 2.916~6.087 | |
| 年龄 | -5.445 | 1.513 | -0.295 | -3.599 | ＜0.001 | -8.444~-2.445 | |
| ADL得分c (6个月) | 常量 | 78.293 | 4.388 | 17.844 | ＜0.001 | 69.593~86.994 | |
| SMI | 2.936 | 0.621 | 0.403 | 4.728 | ＜0.001 | 1.705~4.167 | |
| 年龄 | -4.301 | 1.175 | -0.312 | -3.661 | ＜0.001 | -6.631~-1.971 | |
| 赋值说明：SMI以原始数据代入；年龄(0=60岁及以下，1=60岁以上)；文化程度(0=小学及以下，1=中学及以上)；a: R2为0.356，校正后R2为0.338，F=19.013，P＜0.001；b: R2为0.403，校正后R2为0.392，F=35.166，P＜0.001；c: R2为0.355，校正后R2为0.343，F=28.646，P＜0.001 | |||||||
2.5 SMI正常组与SMI减少组THA后关节功能康复结局比较
男性SMI为(7.16±0.87)kg/m2，女性SMI为(6.03±0.64)kg/m2。根据亚洲肌少症工作组2019诊断SMI减少的筛查标准[21]，男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2，将研究对象分为SMI正常组和SMI减少组，正常组患者72例，减少组患者35例，SMI减少的发生率为32.71%；SMI减少组中男性23人，女性12人，男性SMI减少的发生率为41.82%，显著高于女性的发生率23.08%(P＜0.01)。本研究中具有营养不良风险的3名患者，包括女性1名，SMI值为4.90 kg/m2，男性2名，SMI值分别为6.20和6.40 kg/m2，均为SMI减少组患者，采用Fisher精确检验进一步分析发现，具有营养不良风险患者SMI减少的发生率(100%)与无营养不良风险患者SMI减少的发生率(30.77%)差异有统计学意义(P＜0.05)。比较SMI正常组和SMI减少组患者术后助行器的使用情况，SMI正常组助行器使用30 d及以上者33人，占比45.83%，SMI减少组27人，占比77.14%，SMI正常组患者助行器使用时间30 d及以上者的比例显著低于SMI减少组(P＜0.01)。比较两组患者不同时期Harris和ADL的得分情况，SMI正常组术后1、3、6个月的Harris得分、ADL得分均显著高于SMI减少组(P＜0.01)，见表 4。
| 变量 | SMI正常组(n=72) | SMI减少组(n=35) | t值 | P值 |
| 术后Harris得分 | ||||
| 1个月 | 76.14±8.87 | 64.83±10.99 | 5.713 | ＜0.01 |
| 3个月 | 87.21±6.25 | 79.69±9.64 | 4.207a | ＜0.01 |
| 6个月 | 91.39±4.62 | 82.71±9.95 | 4.908a | ＜0.01 |
| 术后ADL得分 | ||||
| 1个月 | 82.50±7.69 | 72.43±10.67 | 4.991a | ＜0.01 |
| 3个月 | 94.93±6.25 | 85.29±11.04 | 4.806a | ＜0.01 |
| 6个月 | 98.06±3.81 | 90.57±8.98 | 4.731a | ＜0.01 |
| a为两组方差不齐，统计量为t′值 | ||||
3 讨论
全髋关节置换术后患者关节功能的康复水平是评价手术效果的一项重要指标，如何更有效地促进关节功能康复一直是骨科医护关注的重点。肌肉力量是当前临床康复训练的主要内容，肌少症被认为是髋关节置换术后早期康复的独立危险因素[22]，单独骨骼肌质量减少通常被认为是肌少症的前期，此期可能无肌力下降，同时对于肌少症患者而言，骨骼肌质量的减少程度和肌力下降程度并不呈正比[23]，因此THA患者术前骨骼肌质量是否对术后关节功能恢复具有独立影响作用值得思考。本研究发现骨骼肌质量是THA后患者关节功能康复和日常生活活动能力的独立保护因素，同时，骨骼肌质量减少在THA患者中发生率相对较高，因此，关注THA患者的骨骼肌质量具有一定的临床价值。
3.1 骨骼肌质量影响THA患者术后关节功能康复骨骼肌含有人体50%~75%的蛋白质[24]，影响运动、代谢等多种功能，与术后恢复关系密切。LIAO等[16]指出，骨骼肌质量减少是全膝关节置换术后关节功能恢复的独立危险因素。本研究结果显示骨骼肌质量是关节功能早期康复的主要影响因素，对关节功能康复起保护作用，与郎俊哲等[22]的骨骼肌质量减少伴肌力下降是髋关节置换术后的危险因素结果相似。随着年龄的增长，人体机能逐渐衰弱，加之手术创伤、手术后关节的康复能力可能也越差，而文化程度越低的患者，对手术和术后康复的理解程度也越低，同样不利于关节的功能康复。本研究结果显示，排除年龄、文化程度等因素，骨骼肌质量对THA后关节功能的康复具有独立保护作用，且在各影响因素中排序第一。KENNEDY等[13]指出性别是关节置换术后关节功能恢复的影响因素，但是把术前关节功能等多因素纳入一起分析时，性别对术后的关节恢复的影响作用就不存在，男女术前关节功能存在差异性可能解释了这一现象；本研究中，性别与THA后1个月和3个月时关节功能恢复具有相关性，但是将骨骼肌质量等因素纳入一起分析时，性别对THA后关节功能恢复的作用也不存在，该现象可能的原因是男性和女性的骨骼肌质量存在差异性，骨骼肌质量对关节功能恢复的影响作用部分解释了性别的影响作用。本研究结果显示，骨骼肌质量正常组患者助行器使用时间30 d及以上者的比例显著低于骨骼肌质量减少组，一般认为助行器的使用可能和患者肌力有关，然而关于肌量与肌力之间的关系还有待进一步研究探明。本研究结果发现提醒骨骼肌系统除下肢肌力影响术后康复外，骨骼肌质量可能也是影响患者对助行器依赖的客观存在因素。以术后Harris得分均值来判断，骨骼肌质量正常组1、3、6个月关节整体功能分别为中、良、优，骨骼肌质量减少组关节整体功能分别为差、中、良，骨骼肌质量正常组关节功能恢复状况在不同时期均明显优于骨骼肌质量减少组，虽然骨骼肌质量对THA后关节功能恢复影响显著，但是本研究对THA患者的追踪时间仅为半年，因此，骨骼肌质量对THA后关节功能恢复是否具有远期效应，同时骨骼肌质量对THA后关节功能恢复的作用机制有待进一步的研究。
3.2 骨骼肌质量影响THA患者术后日常生活活动能力本研究结果显示，年龄是THA后患者日常生活活动能力恢复的独立影响因素，60岁及以下患者的恢复状况明显优于60岁以上患者。研究结果同时显示，排除年龄、文化程度等因素，骨骼肌质量对THA患者日常生活活动能力具有独立保护作用，且骨骼肌质量对THA患者日常生活活动能力的作用大于年龄因素。既往研究显示，骨骼肌质量与骨科术后日常生活活动能力恢复关系密切[25]。BAE等[26]指出在髋部骨折术后1年内，骨骼肌质量减少伴发骨质疏松的患者日常生活活动能力恢复水平明显低于正常组。CHEN等[27]发现骨骼肌质量减少伴肌力下降的患者在髋部骨折术后6个月日常生活活动能力更低。骨骼肌质量正常组和骨骼肌质量减少组在不同时期日常生活活动能力的得分具有较大的差值(7.49~10.07)，但是整体而言，THA患者术后半年日常生活活动能力恢复较好，两组患者6个月时得分均达到了90分以上，进一步分析数据发现，6个月时骨骼肌质量正常组患者日常生活活动能力完全恢复(100分)有53例，达到73.61%，而骨骼肌质量减少组有9例，占比仅为25.71%，骨骼肌质量正常组患者基本日常生活完全自理的比例远远高于骨骼肌质量减少组患者。骨骼肌对人体的运动、代谢及疾病预防均具有重要作用[24]，近年来有研究进一步发现骨骼肌与大脑灰质体积具有相关性[28]，因此，骨骼肌质量对THA后患者日常生活活动能力恢复是否存在中介物质作用仍有待进一步研究。
3.3 骨骼肌质量减少在THA患者中发生率相对较高本研究THA患者中60岁及以下有55人，占比达到了51.40%，与文献报道此类患者呈现年轻化的趋势相似[2]。患者年龄(61.21±10.89)岁，其骨骼肌质量减少的发生率达到了32.71%，男性骨骼肌质量减少的发生率为41.82%。30岁以上人群中骨骼肌质量减少的发生率随年龄的增长而升高[29]，而本研究中男性骨骼肌质量减少的发生率已远远超过了我国社区年龄为(73.9±8.65)男性骨骼肌质量减少的发生率17%[30]。基于本研究调查发现，与社区同龄人相比，THA患者骨骼肌质量减少存在着高发生率。骨骼肌质量的维持取决于蛋白质的合成和降解之间的动态平衡[24]，即净蛋白平衡(net protein balance, NPB)，当蛋白质分解大于合成时可能导致骨骼肌质量减少，这两个过程均受全身营养状况、运动、疾病状态等的调节。有研究显示，营养物质尤其是蛋白质的充分摄入，与骨骼肌质量的增长密切相关[31]。本研究结果也显示具有营养不良风险的患者均存在骨骼肌质量减少。关节疾病多为慢性疾病，常伴发疼痛，在疾病进展过程中，疼痛可能导致患者的运动量减少，从而导致骨骼肌质量降低。骨折的发生多是由于骨密度降低[32]，低骨密度与骨骼肌质量减少常出现伴发现象[33]。同时，骨骼肌质量与多种疾病存在相关[34-35]，本研究中43.9%的THA患者伴发合并症。因此，THA患者存在骨骼肌质量减少的多种因素，是骨骼肌质量减少的易发人群，该结论与既往研究一致[36]，提示术前应关注患者自身骨骼肌质量。
综上所述，骨骼肌质量是THA患者早期康复的保护因素，对关节功能和日常生活活动能力恢复均有显著影响，同时骨骼肌质量减少在THA中发生率相对较高。本研究结果为促进THA患者早期康复提供了新的思路和靶点。同时研究也有局限之处：①研究对象数量较少，且为方便抽样，样本的代表性有限；②未对患者的肌力进行测量，未阐述骨骼肌质量和肌力的关系；③未对术前骨骼肌质量对术后康复结局影响的作用机制做进一步论证。未来需要加大样本量和研究变量，对THA患者骨骼肌质量减少的发生率做进一步调查，并深入探讨骨骼肌质量对术后康复结局影响的作用机制。
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