表1(Table 1)
颅骨牵引是一种临床骨科常见的复位和固定方法，采用较为严格的制动及复位，辅助颈椎脱位的患者进行复位治疗，对患者颈椎功能的恢复起着重要作用[1]，被广泛应用于颈椎创伤、畸形，特别是上颈椎病变的治疗。颅骨牵引术是通过颅骨钉将牵引弓固定于颅骨，牵引弓连接牵引线及牵引秤砣以体质量1/7~1/5为牵引质量，常采用仰卧位颈椎过伸的姿势，并保持身体纵轴与牵引绳同一方向，以自身体质量对抗牵引质量，以达到颈椎牵引松解、复位目的。术前进行牵引复位，有利于恢复颈椎序列、纠正脱位及畸形、松弛颈部肌肉，并提高后续手术的安全性。有效的颅骨牵引对患者的生命安全及快速康复至关重要，而决定颅骨牵引是否有效的核心因素包括牵引角度的保持、牵引时间及重量[2-3]。
传统的颅骨牵引体位管理是使患者保持仰卧位，维持床头抬高15°~20°，通过软枕垫高肩部，木枕或毛巾卷垫于颈后，并用盐袋置于两侧固定头部的方法维持颈部过伸姿势。但在临床护理中发现：①行多块毛巾卷填塞颈下时, 虽可达到有效高度, 但毛巾卷固定效果不佳，导致牵引时颈部悬空, 颈部肌肉会产生非正常姿势带来的僵硬不适, 加剧颈肩部疼痛；②行木枕置于颈下时，木枕较硬，容易出现颈部、枕后及棘突处皮肤及软组织压力性损伤，加重患者对牵引的不耐受；③肩背部所垫枕头由于质软且容易移位或者塌陷，无法有效支撑肩背部，使牵引不稳定，易导致骨折断端移位及牵引并发症的发生[4-5]，进一步延长牵引时间，加重患者经济负担，并影响后续手术治疗效果。夏玉斌等[6]也认为该方法很难保证患者的舒适性，并容易在患者翻身时发生牵引力线改变，无法确保牵引有效性，并增加护理人员的工作量。
正确的术前牵引对患者的脊髓神经功能恢复至关重要，为保证颅骨牵引的有效性，针对以上亟待解决的临床问题，本研究团队自主设计了一款“个体化可调式颅骨牵引体位垫”来进行颅骨牵引治疗期间的体位管理。本研究旨在通过自制的新型颅骨牵引体位垫与传统填塞方法的临床使用对比，分析二者的牵引复位时间、牵引舒适度、并发症发生率的差异，探讨个体化可调式颅骨牵引体位垫的临床应用效果。
1 资料与方法 1.1 临床资料选取2017年7月至2022年5月陆军军医大学第一附属医院骨科收治的寰枢椎脱位行颅骨牵引治疗的患者。纳入标准：①年龄18~90岁；②经X线、CT或MRI检查显示为寰枢椎脱位，需行颅骨牵引的患者；③患者意识清楚，可配合完成牵引及护理工作。排除标准：①合并颈椎其他疾患；②行颅骨牵引治疗时间＜48 h的患者；③难复性、不可复性寰枢椎脱位[7]。按照“筛选病例标准”，剔除不符合要求的病例，经筛选共41例。采用历史对照方法，按牵引期间的体位管理方式分为两组，2020年1月至2022年5月的21例颅骨牵引患者为观察组，在行颅骨牵引治疗时采用个体化可调式颅骨牵引体位垫进行体位管理；2017年7月至2019年12月的20例行颅骨牵引治疗的患者为对照组，采用传统颅骨牵引体位管理方法，通过软枕垫高肩部，木枕或毛巾卷垫于颈后，并用盐袋置于两侧固定头部的方法维持颈部过伸姿势。本研究项目已经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会审核批准(KY2022147)。
1.2 方法 1.2.1 个体化可调式颅骨牵引体位垫① 倾斜床垫：包括底板、与该底板一端铰接的倾斜板以及设置在该倾斜板上的软垫，底板和倾斜板为硬质木板，软垫采用高密度海绵垫制作，外层包裹透气棉布罩。②颈部枕：为充气枕，中间设置有凹陷结构，并连接有充气气囊，可根据牵引角度要求调节高度。③头枕：为圆环枕圈，其设置位置与颈部枕的凹陷结构相对应。④高度调节装置：设置在底板与倾斜板之间，为齿轮齿条结构，其在倾斜床垫侧边上设置有调节旋钮，可调节角度为20°~30°。颈部枕、头枕与倾斜床垫之间均为组合结构，使用时，患者平躺在倾斜床垫上，颈部放置在颈部枕的凹陷结构内，头部置于头枕上。该体位垫可根据患者颈部情况及牵引需求调节颈部充气枕及倾斜角度，满足个体化需求，达到临床上不同角度过伸位牵引要求(图 1)，该体位垫已取得国家新型实用专利(专利号ZL 2021 2 0836539.6)。使用示意图见图 2。
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| 1：倾斜床垫；2：颈部枕；2-1：凹陷结构；3：头枕；4：高度调节装置；4-1：调节旋钮；5：充气气囊 图 1 个体化可调式颅骨牵引体位垫 |
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| 图 2 个体化可调式颅骨牵引体位垫结构(上)及使用示意(下)图 |
1.2.2 干预方法
两组患者行颅骨牵引前均通过医师了解风险并签订同意书，颅骨牵引术中使用同一型号牵引弓。观察组应用自制个体化可调式颅骨牵引体位垫的体位管理方式，对照组应用传统填塞的体位管理方式。对实施护士进行体位垫相关内容培训，包括体位垫的使用、患者病情观察等。由责任护士对患者及家属进行标准化健康教育及专科护理，包括颅骨牵引术后护理常规(心理健康教育、针道护理，相关感染预防，饮食指导等)，接受心理健康教育及专科护理。
1.3 观察指标 1.3.1 牵引效率评价《颈椎病牵引治疗专家共识》[8]指出：可通过患者临床表现及辅助检查来综合评价牵引治疗的效果[9-12]。本研究采取的辅助检查为颈椎X线侧位片，通过每日复查床旁颈椎侧位X片来评估牵引效果(图 3)，并严密观察患者生命体征和神经功能症状。牵引终止指标包括：①颈椎完全复位；②2次复查颈椎侧位片显示复位无明显变化；③患者无法耐受牵引。统计两组患者牵引复位所需时间。复位后，若无手术禁忌，尽快行颈后路固定融合术来恢复寰枢椎稳定性。
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| A：颅骨牵引复位前 寰椎前缘与枢椎前缘明显移位，寰椎向前移位；B：颅骨牵引复位后 寰椎复位，寰椎与枢椎前缘基本恢复正常序列；红线分别标注寰椎前缘与枢椎前缘 图 3 患者颅骨牵引复位前后颈椎侧位X片表现 |
1.3.2 牵引过程中患者舒适度评价
舒适度与患者的疼痛程度相关以及接受护理过程中的方便程度相关[1, 13]。采用线性视觉模拟评分标尺评价患者牵引舒适度，由责任护士在牵引48 h评价疼痛程度时让患者诉说颅骨牵引期间体位不适的程度，标尺由0~10数字从一端到另一端由低到高排列，分数越高，表示患者在牵引过程中颈部受支撑的舒适度越差，其中0分为无不适，1~4分为轻度不适，5~7分为中度不适，8~10分为重度不适。舒适度(%)=舒适例数/总例数×100%。比较两组患者牵引过程中舒适度[14]。
1.3.3 并发症发生率包括呼吸道感染、泌尿系感染及压力性损伤的发生率。根据美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[15]对压力性损伤的定义和分期，比较两组患者能达到Ⅰ期压力性损伤标准的数量。收集患者呼吸道感染、泌尿系感染及颈部皮肤处发生Ⅰ期压力性损伤的例数，各组发生率=组内发生例数/组内总病例数×100%。比较两组患者牵引术后呼吸道感染、泌尿系感染及压力性损伤的发生率。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以例(%)表示，行卡方检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 患者的一般情况观察组患者21例，年龄31~79(54.05±12.23)岁，男性11例，女性10例；对照组患者20例，年龄22~64(49.40±10.26)岁，男性13例，女性7例；2组基线资料差异无统计学意义。
2.2 两组患者牵引复位所需时间比较观察组颅骨牵引术后其复位时间为(108.76±47.81)h，而对照组颅骨牵引术后其复位时间为(226.40±177.13)h，观察组牵引复位所需时间低于对照组(P＜0.01)。
2.3 两组患者舒适评分比较观察组牵引期间舒适度高于对照组(P＜0.05)。其中，观察组、对照组舒适度评分分别为(4.0±1.1)、(4.9±1.5)分，观察组舒适度明显优于对照组(P < 0.05)，且观察组中度及重度不适人数明显低于对照组(P＜0.05)，见表 1。
| 指标 | 观察组(n=21) | 对照组(n=20) | t/χ2值 | P值 |
| 舒适度得分 | 4.0±1.1 | 4.9±1.5 | -2.25 | 0.030 |
| 舒适度等级 | ||||
| 轻度不适 | 16(76.2) | 8(40.0) | 5.53 | 0.019 |
| 中度及重度不适 | 5(23.8) | 12(60.0) |
2.4 两组患者并发症发生率比较
观察组及对照组在牵引治疗期间呼吸道感染发生率分别为0(0/21)及5.0%(1/20)；观察组及对照组在牵引治疗期间泌尿系感染发生率分别为4.8%(1/21) 及10.0%(2/20)；两组比较差异无统计学意义。观察组及对照组在牵引治疗期间，颈部皮肤处发生Ⅰ期压力性损伤发生率分别为14.3%(3/21)及50.0%(10/20)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
| 并发症 | 观察组(n=21) | 对照组(n=20) | χ2值 | P值 |
| 呼吸道感染 | 0(0) | 1(5.0) | 1.08 | 0.300 |
| 泌尿道感染 | 1(4.8) | 2(10.0) | 0.41 | 0.520 |
| 压力性损伤 | 3(14.3) | 10(50.0) | 6.03 | 0.014 |
| 合计 | 4(19.1) | 13(65.0) |
3 讨论 3.1 使用个体化可调式颅骨牵引体位垫较传统填塞方法能提高牵引效率
本研究发现观察组的复位时间明显低于对照组。患者行过伸仰卧位颅骨牵引时，采用枕后垫毛巾等传统填塞方法易发生肩背部有效支撑不足、牵引难以稳定，无法保证颈椎持续处于过伸位，从而导致牵引效果不足。该方法很难保证患者颅骨牵引的稳定性及安全性，并增加护理人员的工作量。自制个体化颅骨牵引体位垫通过一体化的主体垫支撑患者躯干，可有效避免长期牵引过程中枕头及毛巾卷移位、失去支撑的缺点；同时，可根据患者病情变化调整自制个体化颅骨牵引体位垫的高度，促进体位垫与患者颈肩背部的良好贴合，维持牵引体位，从而提高牵引效率，缩短牵引复位所需时间。
3.2 使用个体化可调式颅骨牵引体位垫较传统填塞方法可提高患者舒适度本研究观察组的舒适度显著高于对照组。由于传统填塞方法使用软枕及毛巾卷易塌陷、移位，使颈部悬空缺失支撑，加之使用木枕置于颈下，容易发生颈肩部疼痛。自制个体化可调式颅骨牵引体位垫采用高密度海绵垫作为主体垫，质地柔软、具有一定弹性及韧性，加之可调节高度的充气枕，中间设置有凹陷结构，并连接有充气气囊，可根据牵引角度要求调节充气量，通过间断充放气让颈部得到放松，能有效减轻牵引期间颈部的疼痛不适，减少压力性损伤的发生。同时，体位垫覆以棉布增加吸湿性和透气性，能保持皮肤干爽，增加患者的舒适度。王秀玲等[16]设计自制体位垫应用于32名颅骨牵引患者，发现体位垫可有效提高患者舒适度，与本研究结果一致。与其设计的体位垫不同的是，本研究设计的自制个体化可调式颅骨牵引体位垫可通过调节底板与倾斜板之间的按钮，以及颈部充气枕的充气气囊，动态地调整体位垫高度，可调节角度为20°~ 30°，满足颈椎不同程度的牵引需要。且在后续牵引过程中可根据患者术后病情结合颈椎X线及时地调整过伸位牵引角度，便于操作。
3.3 使用个体化可调式颅骨牵引体位垫较传统填塞方法可减少术后并发症发生压力性损伤是临床评价护理质量的重要指标[17]。本研究发现，观察组及对照组在牵引治疗期间并发症发生率为19.1%及65.0%，其中观察组在牵引治疗期间颈部或枕后压力性损伤发生率为14.3%，明显低于对照组50.0%(P＜0.05)，与DING等[18]的研究结果一致。通过应用自制个体化可调式颅骨牵引体位垫，观察组在牵引术后能有效避免长期牵引过程中枕头及毛巾卷移位、失去支撑等情况的发生，颈肩背部的重力得到分散，减少了剪切力及摩擦力。再加上体位垫采用良好透气性的棉布，减少患者汗液残留时间，保持接触面干燥环境，从而减少或避免压力性损伤形成。尽管本研究中两组呼吸道感染及泌尿系感染的发生率无明显差异，应用自制个体化可调式颅骨牵引体位垫的患者发生呼吸道感染及泌尿系感染的人数少于对照组，这可能与应用体位垫缩短牵引复位所需时间，使得患者卧床时间缩短，发生呼吸道感染、泌尿系感染的风险降低有关[19]。
综上所述，本研究通过应用个体化可调式颅骨牵引体位垫来辅助颅骨牵引治疗，发现不仅可达到颈椎不同角度过伸位牵引的目的、满足个体化需求，还能通过提高牵引的稳定性进而提升牵引效率，从而缩短牵引复位所需时间，减轻患者痛苦，让患者在治疗过程中能有更舒适的体位，减少并发症发生。
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