New England Journal of Medicine 导读(9 July, 2020 VOL. 383 NO. 2)
发布人:zhangyilin 发布时间:9/11/2020 5:33:31 PM  浏览次数:37次
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视点

1. 社会处方——转变医患关系   M. Roland     97-99

许多患者因非单纯的医学问题到医师处就诊。依赖社会处方的治疗认识到改变生活方式有助于缓解许多问题,并且患者所在的社区通常有为其提供支持的资源。

2. 确保肾衰竭患者的选择——透析、支持性治疗和希望

K. Kalantar-Zadeh     99-101

对于晚期肾脏病患者,尤其是住院患者而言,在所有可选择的治疗中,透析可能位于与舒缓治疗相对的另一端。协同合作和修订后的方针可以让患者有更多的选择。

3. 疾病控制、公民自由和大规模检测——调整COVID-19大流行期间的限制措施         D.M. Studdert     102-104

目前逐渐达成的共识是我们需要针对COVID-19采取分级限制措施。有关继续、修改或取消限制措施(尤其是人员流动和集会禁令)的决策可以根据具体的风险评估结果来制定。

4. 农村也很重要——冠状病毒和纳瓦霍族

H. Kovich     105-107

关于纳瓦霍族疫情严重程度的报道并未提及该部落多种多样的才能和经验,也未提及其足智多谋。来自部落外的传染病总能进入这里,但基础设施却未能进入。

5. 英雄退出战场            L. Rosenbaum     e5

对于一些临床医师而言,此次的COVID-19大流行是一个承担起英雄责任的机会。而那些不能承担起英雄责任的人不仅要感到羞愧和内疚,而且没有机会讲出自己的故事。如果你不能成为自己想象中的英雄,那么你是谁?

6. 在COVID-19疫情期间实施心肺复苏的伦理框架

D.B. Kramer     e6

与分配呼吸机不同,向患者提供心肺复苏不能由医院一级的分诊团队来做出裁定。COVID-19患者的激增如何使标准心肺复苏变得复杂,我们又该如何为住院患者的心肺复苏设定危机处理标准?

 

专著

7. 反义寡核苷酸tofersen治疗SOD1突变所致肌萎缩侧索硬化的1~2期试验             T. Miller     109-119

摘要:背景 tofersen是一种反义寡核苷酸,介导超氧化物歧化酶1(SOD1)信使RNA的降解,从而减少SOD1蛋白的合成。目前正在研究tofersen鞘内给药治疗SOD1突变所致的肌萎缩侧索硬化(ALS)。方法 我们开展了一项1~2期剂量递增试验,目的是评估tofersen在SOD1突变所致ALS成人患者中的作用。在各剂量组(20mg、40mg、60mg或100mg)中,我们以3∶1的比例将参与者随机分组,分别接受为期12周的5剂tofersen或安慰剂鞘内给药。主要结局是安全性和药代动力学。次要结局是第85日的脑脊液(CSF)SOD1浓度相对于基线的变化。我们还测定了临床功能和肺活量。结果 共计50例参与者被随机分组,并被纳入分析;48例参与者接受了计划的全部5剂治疗。大多数参与者发生了与腰椎穿刺相关的不良事件。在接受tofersen治疗的参与者中,分别有4例和5例报告了不良事件CSF白细胞计数增加和蛋白质升高。在接受tofersen治疗的参与者中,1例于第137日死于肺栓塞,1例于第152日死于呼吸衰竭;安慰剂组1例参与者于第52日死于呼吸衰竭。对于20mg剂量、40mg剂量、60mg剂量和100mg剂量,在tofersen组和安慰剂组之间,第85日的CSF SOD1浓度相对于基线的变化的差异分别为2个百分点(95%置信区间[CI],-18至27)、-25个百分点(95%CI,-40至-5)、-19个百分点(95% CI,-35至2)和-33个百分点(95% CI,-47至-16)。结论 在SOD1突变所致的ALS成人患者中,在12周期间,最高浓度tofersen鞘内给药后,CSF SOD1浓度降低。一些接受tofersen治疗的参与者出现了CSF脑脊液细胞增多。大多数参与者发生了与腰椎穿刺相关的不良事件

8. COVID-19患者的肺血管内皮炎、血栓形成和血管生成

M. Ackermann     120-128

流感病毒和导致COVID-19疾病的新型冠状病毒SARS-CoV-2属于同一类病毒,都会感染呼吸道。虽然这三组肺部有一些共同的特征,但在COVID-19死亡患者的肺部中观察到与血管有关的独特特征。研究人员观察到,SARS-CoV-2损伤了血管内皮细胞,从而造成了严重的内皮损伤。COVID-19患者表现出广泛的血液凝结以及新的血管生长,其中这种血管生长可能是身体对病毒感染作出反应的结果。他们观察到有迹象表明与同样严重的流感病毒感染者相比,一些COVID-19患者具有独特的肺血管疾病进展模式:SARS-CoV-2是一种可引起血管病变的呼吸道病毒;对血管细胞的损害有助于解释在患者身上观察到的严重血液凝结现象;一种称为填充性血管生成的独特反应是人体对血栓形成和血管损伤进行补偿的方式;损伤的血管也可能是所见的其他问题的基础,如COVID脚趾、儿童川崎病患者、中风和其他看似与COVID-19无关的问题。这项新研究表明,还需要对血管生成和COVID-19的血管效应开展更多的研究。

9. 用于预防严重跌伤的多方面策略的随机试验

S. Bhasin     129-140

跌倒受伤是老年人并发症和死亡的主要诱因。尽管有试验证据表明许多跌倒是可以预防的,但跌倒受伤率并未下降。一项务实的组群随机试验旨在评估一项多因素干预措施的有效性,其中包括由经过专门培训的护士管理的风险评估和个性化计划,以防止跌倒受伤。在10个卫生保健系统中,研究组将86种初级保健措施随机分配给干预措施组或加强常规护理(对照)组,每组43种。参与者为年龄在70岁以上的社区居民,他们跌倒受伤的风险增加,其中干预组有2802名参与者,对照组有2649名参与者,结果发现,干预组首次判定的严重跌倒受伤率为每100人年4.9起,对照组为5.3起,差异不显著。干预组首次报告的跌倒受伤率为每100人年25.6起,显著低于对照组(28.6起)。两组间住院率或死亡率相差不大。表明由护士进行的多因素干预措施,与加强常规护理相比,并不能显著降低首次判定的严重跌倒受伤风险。

10. nemolizumab联用外用药治疗特应性皮炎伴瘙痒的试验

K. Kabashima     141-150

特应性皮炎是一种慢性复发性疾病,其典型症状瘙痒可导致瘙痒-抓挠循环,而瘙痒-抓挠循环有可能引起皮肤机械损伤、加剧炎症反应、加重瘙痒和影响生活质量。研究共入组了215例日本患者,这些患者年龄在13岁以上、存在中度至重度瘙痒、基线瘙痒视觉模拟量表(VAS)评分中位数为75.4分。研究中,患者以2:1的比例随机分配,接受每4周一次皮下注射nemolizumab或安慰剂治疗直至第16周(nemolizumab组,n=143;安慰剂组,n=72)。结果显示,治疗第16周VAS评分相对基线检查的变化率,nemolizumab组为-42.8%,安慰剂组为-21.4%(p<0.001)。早在首次用药后第2天就报告了从基线检查到给药后4周的每日瘙痒VAS评分降低百分比(nemolizumab组,-10.3%;安慰剂组,-4.4%)。在第16周,nemolizumab组的湿疹面积及严重程度指数(EASI)评分变化百分比为-45.9%,安慰剂组为-33.2%。皮肤科生活质量指数(DLQI)评分≤4的患者百分比,nemolizumab组为40%,安慰剂组为22%。失眠严重程度指数(ISI)评分≤7分的患者百分比,nemolizumab组为55%,安慰剂组为21%。表明除外用药外,使用皮下nemolizumab治疗特应性皮炎比安慰剂加外用药能更大程度地减少瘙痒。使用nemolizumab的注射部位反应发生率大于安慰剂。

11. 利用腺相关病毒和微RNA抑制SOD1治疗家族性肌萎缩侧索硬化                     C. Mueller     151-158

 

综述

12. 退行性颈椎病           N. Theodore     159-168

随着年龄的增长,颈椎结构的退化几乎不可避免,而颈椎结构的退化会导致神经根和脊髓受压及疼痛。体格检查和影像学检查有助于确定导致残疾的原因。目前有手术和保守疗法。

 

临床影像

13. 黏膜和甲部出疹性黑色素瘤转移   M. Parodi     169

14. 着色芽生菌病                 A. Schwalb     e7

 

麻省总医院病例报道

15. 一名患COVID-19的66岁男性无家可归者

J.M. Gaeta     170-178

在COVID-19大流行期间,一名66岁的男性无家可归者因咳嗽和流涕接受检查。无家可归者庇护所的普遍检测项目检测出其SARS-CoV-2呈阳性,他被收入无家可归者休息照护机构。全系统应对策略已经实施。

 

述评

16. 肌萎缩侧索硬化基因组疗法的开端

O. Hardiman     180-181

17. COVID-19、血管生成和急性呼吸窘迫综合征内在型

L. Hariri     182-183

 

通讯

18. 儿童出生月份与接种流感疫苗之间的关系  184-185

幼童通常每年在生日前后到儿科医师处接受体检。对保险理赔数据所做的分析显示,9月至12月出生的2~5岁儿童接种流感疫苗的可能性高于在当年早些时候(即当年的流感疫苗推出之前)出生的儿童,而且前者患流感的可能性低于后者。

19. 通过全市疾病大流行监测平台早期检测COVID-19 185-187

20. 意大利儿科急诊科的COVID-19患儿       187-190

21. 专业养老院的COVID-19筛查             190-193

22. 子宫内膜异位症                       193-194

23. 经导管主动脉瓣置换术后应用利伐沙班的对照试验 e8

24. COVID-19时代全员佩戴口罩              e9

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载了Timothy Miller等人的研究,该研究进行了1-2期临床的递增剂量试验,评估了tofersen对因超氧化物歧化酶1(SOD1)突变而患有家族性肌萎缩性侧索硬化症(ALS)的成年人中的安全性及功效。主要结果是安全性和药代动力学。次要结果是在第85天时脑脊液(CSF)SOD1浓度相对于基线的变化。该研究发现,在因SOD1突变而患有ALS的成人中,在鞘内注射tofersen,使脑脊液中SOD1的浓度在12周内下降。接受tofersen的一些参与者发生了脑脊液的胞吞作用。大多数参与者观察到腰椎穿刺相关的不良事件。

另外,同期刊载了Christian Mueller等人的研究论文,该研究对两名SOD1基因突变的ALS患者进行了鞘内注射鞘腺相关病毒,该病毒编码了靶向SOD1的microRNA。在患者1中,脊髓组织中的SOD1水平低于未经治疗的SOD1介导的ALS患者和健康对照者的相应水平。但在患者2中没有受到影响。在患者1中,输注后发展为脑膜神经根炎。患者2已接受免疫抑制药物治疗,没有此并发症。患者1的右腿力量得到了短暂的改善,这一措施在整个病程中一直相对稳定,但其肺活量没有变化。患者2在12个月期间的ALS功能综合评分和稳定的肺活量方面得分稳定。这项研究表明鞘内microRNA可用作潜在的治疗SOD1介导的ALS。

 

 


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