New England Journal of Medicine 导读(16 July, 2020 VOL. 383 NO. 3)
发布人:zhangyilin 发布时间:9/11/2020 5:30:05 PM  浏览次数:44次
【字体: 字体颜色

视点

1. 偷来的呼吸        R.R. Hardeman     197-199

乔治·弗洛伊德(George Floyd)被公开夺去生命后,美国各地暴发了抗议。“我无法呼吸”几个字随处可见。黑种人“无法呼吸”的原因是他们目前要同时应对至少2起突发公共卫生事件。

2. 在学术型医疗中心做出真正变革——社会运动如何成为及时催化剂                   M. Morse     199-201

面对“黑种人的命也是命”(Black Lives Matter)运动带来的紧急状况,一家学术型医疗机构的住院医师和员工逐步承认医院内存在种族歧视,并采取行动解决这一问题。

3. 不同种族的健康差距和COVID-19——态度谨慎,关注背景                     M. Chowkwanyun     201-203

在证明COVID-19患病情况存在种族差异时,我们必须在适当背景下对此类数据进行充分分析。如果没有对之做出解释的背景信息,表明种族差异的数字可能使有害的谬见和误解永久化,而这些谬见和误解实际上会阻碍我们实现弥合健康差距这一目标。

4. 不确定的信任                K. Wu     204-205

面对另一位中国母亲,我做了我母亲20年前希望别人做的事情:我将一只手放在Ren的肩上,另一只手放在我的心口。我给她讲了自己的经历,Ren意识到有人可以理解她的沮丧,但这并没有减轻她对我们的不信任。

5. 正走在COVID-19暴发之路上的非洲

W.M. El-Sadr     e11

尽管对流行病并不陌生的非洲各国做了大量准备,但我们不应幻想非洲能够独自应对COVID-19的威胁。面对COVID-19大流行,协调一致的全球支持至关重要,现在是采取行动的时候了。

6. COVID-19提醒我们保持理性  I. Zagury-Orly     e12

面对COVID-19大流行,临床医师觉得自己必须为患者做点什么。但我们需要保持理智的怀疑态度,并谨记临床均势原则,尤其是考虑采取可能造成危害的干预措施时。

专著

7. 急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后应用替格瑞洛联合阿司匹林与阿司匹林单药治疗的比较

S.C. Johnston     207-217

摘要:背景 已有试验评估了氯吡格雷和阿司匹林在预防缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)后的作用。曾有研究报道,替格瑞洛在预防卒中或TIA后的血管事件或死亡方面并不优于阿司匹林。目前替格瑞洛联合阿司匹林预防卒中的效果尚未得到充分研究。方法 我们进行了一项随机、安慰剂对照、双盲试验,研究对象为美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为5分或以下(范围为0至42分,得分越高表示卒中越严重)的轻度至中度急性非心源性缺血性卒中患者,或TIA患者,以及未进行溶栓治疗或血栓切除术的患者。患者在症状出现后24小时内,按照1:1的比例,接受30天的治疗方案:替格瑞洛(180mg负荷剂量,然后90 mg每天两次)+阿司匹林(第一天300-325mg,然后每天75~100mg);或相对应的安慰剂+阿司匹林。主要观察指标是30天内卒中或死亡的综合结果。次要观察指标是30天内首次继发缺血性卒中和残疾发生率。主要安全指标是严重出血。结果 共有11016名患者参与了随机分组(替格瑞洛-阿司匹林组为5523例,阿司匹林组为5493例)。替格瑞洛-阿司匹林组发生主要结局事件303例(5.5%),阿司匹林组发生362例(6.6%)(危险比0.83;95%CI 0.71-0.96;P=0.02)。替格瑞洛-阿司匹林组发生缺血性卒中276例(5.0%),阿司匹林组发生345例(6.3%)(危险比0.79;95%CI 0.68-0.93;P=0.004)。两组间残疾发生率无显著差异。替格瑞洛-阿司匹林组发生严重出血28例(0.5%),阿司匹林组发生7例(0.1%)(P=0.001)。结论 未接受静脉或血管内溶栓治疗的轻度至中度急性非心源性缺血性卒中(NIHSS评分≤5)或TIA的患者,替格瑞洛-阿司匹林组30天内卒中或死亡的综合风险低于单独使用阿司匹林组,但两组间残疾发生率无显著差异。使用替格瑞洛更容易出现严重出血

8. 预测类风湿关节炎发作的PRIME细胞的RNA鉴定

D.E. Orange     218-228

摘要:背景 与许多炎性疾病一样,类风湿关节炎的特征是静止和加重(发作)交替出现。而导致发作的分子事件尚未明确。方法 我们为类风湿关节炎患者制定了一份关于在家中反复采血的临床和技术方案,以便进行纵向的RNA测序(RNA-seq)。指示病例在4年期间8次发作中的364个时间点采集了样本,另外3例患者在发作中的235个时间点采集了样本。我们鉴定了发作前差异表达的转录物,并将这些转录物与滑膜单细胞RNA-seq的数据进行了比较。我们利用其他患者的流式细胞术和分选血细胞RNA-seq验证了这些发现。结果 我们在患者类风湿关节炎发作前1~2周观察到血液转录谱有一致变化。类风湿关节炎患者出现B细胞活化,随后血液内的循环CD45-CD31-PDPN+炎症前间充质细胞(preinflammatory mesenchymal cell,PRIME细胞)扩增;这些细胞具有炎性滑膜成纤维细胞的特征。全部4例患者的循环PRIME细胞水平在发作期间均降低,而流式细胞术和分选细胞RNA-seq在另外19例类风湿关节炎患者证实存在PRIME细胞。结论 对类风湿关节炎发作进行的纵向基因组分析表明,在发作前,患者血液内存在PRIME细胞,并提示了以下模型:这些细胞在发作前数周内被B细胞激活,然后从血液内迁移到滑膜内。

9. 罗氟司特乳膏治疗慢性斑块型银屑病的试验

M.G. Lebwohl     229-239

摘要:背景 口服全身性4型磷酸二酯酶(PDE-4)抑制剂可有效治疗银屑病。罗氟司特乳膏中含有PDE-4抑制剂,该药局部治疗银屑病的效果正在研究。方法 在这项临床2b期双盲试验中,研究组招募了331例患有斑块型银屑病的成年人,按1:1:1随机分配,其中109例每天使用0.3%罗氟司特乳膏,113例每天使用0.15%罗氟司特乳膏,109例每天使用赋形剂(安慰剂)乳膏,持续12周。主要疗效结局是第6周时研究者全球评估(IGA)的疾病根除或几乎根除状态。结果 0.3%罗氟司特组中28%的患者在第6周时IGA评分表明银屑病已根除或几乎根除,0.15%罗氟司特组中有23%,安慰剂组中有8%,罗氟司特组均显著高于安慰剂组。大约15%的患者基线检查时至少有轻微严重的关节型银屑病,0.3%罗氟司特组中73%的这类患者在第6周IGA评分显示疾病根除或几乎根除,且关节间区域IGA评分至少改善2级,0.15%罗氟司特组中有44%,安慰剂组中有29%。0.3%罗氟司特组的平均基线银屑病面积和严重程度指数(PASI)评分为7.7分,0.15%罗氟司特组为8.0分,安慰剂组为7.6分;治疗第6周与基线相比各组分别降低了50.0%、9.0%和17.8%。罗氟司特组和安慰剂组的用药部位反应发生率相差不大。结论 总之,每天一次对银屑病患处涂抹罗氟司特乳膏优于赋形剂乳膏,可在6周时根除病情或几乎根除。

10. 急性肾损伤患者肾脏替代治疗的启动时机

The STARRT-AKI Investigators     240-251

摘要:背景 急性肾损伤在危重病患者非常普遍,很多患者接受肾脏替代治疗。然而,开始肾脏替代治疗的最佳时机仍不明确。方法 我们进行了一项多国随机对照试验,纳入严重急性肾损伤的危重病患者。患者被随机分为早期肾脏替代治疗策略(患者满足入选标准12小时内开始肾脏替代治疗)或标准策略组(不鼓励进行肾脏替代治疗,除非出现传统的肾脏替代治疗适应症或急性肾损伤持续> 72小时)。主要预后指标为90天全因病死率。结果 共有3019名患者接受随机分组,2927名(97.0%)患者纳入修订意向治疗分析(早期策略组1465名患者,标准策略组1462名患者)。在这些患者中,早期策略组1418名 (96.8%)患者与标准策略组903名(61.8%)患者接受肾脏替代治疗。至90天时,早期策略组中643名(43.9%) 患者及标准策略组中639名(43.7%)患者死亡(相对危险度,1.00;95%CI,0.93-1.09;P=0.92)。在90天存活患者中,早期策略组814名患者中的85名 (10.4%) 以及标准策略组814名患者中的49名(6.0%)持续依赖肾脏替代治疗(相对危险度,1.74;95% CI,1.24-2.43)。早期策略组1503名患者中346名(23.0%)患者及标准策略中1489名患者中的245名(16.5%)患者发生不良事件(P<0.001)。结论 对于罹患急性肾损伤的危重病患者,与标准策略相比,早期肾脏替代治疗策略并不伴随90天死亡风险降低。

 

临床实践

11. 急性缺血性卒中       W.J. Powers     252-260

急性缺血性卒中患者的治疗方案需考虑以下几方面因素:距离卒中发生的时间、神经功能缺损的严重程度和神经影像学检查的结果。对于某些特定患者,推荐的治疗包括阿替普酶静脉溶栓和机械取栓术。

 

临床影像

12. 银色大便                 M. Shehadeh     261

13. 印戒浆细胞               A. Yolcu     e13

 

麻省总医院病例报道

14. 一名在COVID-19大流行期间诊断出早期乳腺癌的62岁女性                       L.M. Spring     262-272

一名62岁女性在COVID-19大流行期间因左侧乳房的一处肿块接受检查。乳腺X线检查发现一处边缘有毛刺的肿块。超声检查发现一处3.1cm×1.5cm×1.2cm的实体肿块,左侧腋窝淋巴结正常。医师对患者实施了针穿活检,并制定了治疗决策。

 

述评

15. 诊断并治疗系统性种族主义  M.K. Evans     274-276

美国漫长且麻烦的种族主义历史已经使不信任渗透到医患关系中。如今,在一场正在变革医学的紧急公共卫生危机中,也许我们有机会重新设定我们的优先事项,从而面对这场更深远、更长久的危机。

16. 抗血小板疗法预防早期复发性卒中

P.M. Rothwell     276-278

17. PRIME细胞指导类风湿关节炎的最佳治疗时机

E.M. Gravallese     278-279

 

基础研究的临床意义

18. 双侧肿瘤是先天遗传还是后天获得

W.D. Foulkes     280-282

近期一项研究表明,非常早期的合子后事件(而非遗传变异)很可能是导致双侧肾母细胞瘤易感性的原因,这一发现对治疗策略和疾病监测均有意义。

 

医学与社会

19. 医学亚专科的少数族裔员工偏少的结构性解决方案K.M. Doll     283-285

医学亚专科的少数族裔员工仍然极少,而亚专科对人群多样化的抵抗阻碍了少数族裔雇佣方案的成功。但我们有办法推动少数族裔员工的留任和晋升。

 

通讯

20. 病因学指数——BRCA1/2相关性癌症风险的单纯病例指标                                   286-288

有人提出了一项基于肿瘤细胞和匹配正常细胞基因组变异的病因学指数,该指数提示变异型BRCA1和BRCA2可能涉及了乳腺癌等“已明确”肿瘤类型以外的其他癌症类型。

21. COVID-19患者的狼疮抗凝物和异常凝血检测   288-290

这项研究表明,COVID-19患者中有20%的活化部分凝血活酶时间延长。其中90%病例的原因是狼疮抗凝物,并且未伴有出血。COVID-19患者易形成血栓。一般而言,不应将aPTT延长视为抗凝治疗的禁忌证。

22. 冠状动脉左主干病变,PCI还是CABG         290-294

23. 弥合医学中的两极分化                      294

24. 如何采集鼻咽拭子样本                      e14

25. 亚利桑那州农村地区美国原住民中的接触者追踪 e15

在美国亚利桑那州东部的一处保留地,感染COVID-19的大多数原住民都与其他高危人群一起居住。确定可从早期干预中获益的患者已成为当地小型医院临床医师的首要任务。

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载了美国西奈山伊坎医学院Mark G. Lebwohl团队开展的罗氟司特乳膏治疗慢性斑块型银屑病的研究。在这项临床2b期双盲试验中,研究组招募了331例患有斑块型银屑病的成年人,按1:1:1随机分配,其中109例每天使用0.3%罗氟司特乳膏,113例每天使用0.15%罗氟司特乳膏,109例每天使用赋形剂(安慰剂)乳膏,持续12周。主要疗效结局是第6周时研究者全球评估(IGA)的疾病根除或几乎根除状态。研究认为,每天一次对银屑病患处涂抹罗氟司特乳膏优于赋形剂乳膏,可在6周时根除病情或几乎根除。

 


『 发表评论 』
标 题:
用 户 名:
验 证 码:
留言内容: