NEJM导读(6 June, 2019 VOL. 380 NO. 23)
发布人:wuph 发布时间:7/11/2019 9:20:50 AM  浏览次数:30次
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New England Journal of Medicine

6 June, 2019 VOL. 380 NO. 23

 

视点

1. 2019年麻疹——形势倒退  C.I. Paules     2185-2187

最近美国麻疹病例的增加与之前已消除该病毒的其他国家表现出相同模式。麻疹完全可以通过接种疫苗来预防,因此该疾病的死灰复燃更加令人沮丧。

2. 国会预算办公室所做的预测作为政府工作是否已经足够好?                      S. Glied     2187-2189

国会预算办公室(CBO)处理的经济问题很复杂,利害关系很大,并且工作可能吃力不讨好。那么CBO所做的预测有多好呢?我们可以采取哪些措施来改进这些预测?

3. 从责任医疗组织获得更多结余——可否推动增长速度

               J.M. McWilliams     2190-2192

在新的“通向成功之路”下,美国联邦医疗保险的节余共享计划可能解体成为对支出已经很低的医务人员的巨额补贴:证据引发了人们对通过保持责任医疗组织的特定增长速度来加速结余这一策略的担忧。

4. 美国国立卫生研究院基因组数据共享的创新

B.M. Psaty     2192-2195

要利用大规模基因组和表型数据获得重大进展,我们不仅需要基于深度学习和人工智能的当代分析技术,还需要行政和监管方面的创新。

专著

5. 在季节性疟疾化学药物预防的基础上加用阿奇霉素的效应                   D. Chandramohan     2197-2206

摘要:背景 阿奇霉素用于沙眼控制的大规模管理导致埃塞俄比亚儿童的全因死亡率持续下降。是否将阿奇霉素加入磺胺多辛-乙胺嘧啶加上阿莫地喹用于季节性疟疾化学预防可降低非洲儿童的死亡率和发病率尚不清楚。方法 研究人员根据家庭情况,在布基纳法索和马里的一年一度的疟疾传播季节随机将3至59个月大的儿童分配接受阿奇霉素或安慰剂,以及磺胺多辛-乙胺嘧啶加阿莫地喹治疗。药物组合以4个3天的周期,每月一次,连续三个季节给药。主要终点是死亡或住院至少24小时,这不是由于创伤或择期手术。通过主动和被动监测记录数据。结果 2014年7月,共有19578名儿童被随机分配接受季节性疟疾化学预防加阿奇霉素(9735名儿童)或安慰剂(9843名儿童)治疗;每年5岁以上的儿童退出研究并招募新的儿童。在意向治疗分析中,阿奇霉素组三个疟疾传播季节的死亡和住院总人数为250人,安慰剂组为238人(每1000个儿童每年的事件风险为24.8 vs. 23.5;发病率比率为1.1;95%CI为0.88-1.3)。每个方案分析的结果相似。阿奇霉素比安慰剂更少发生以下事件:胃肠道感染(1647 vs. 1985例发作;发病率比率为0.85; 95%CI为0.79至0.91)、上呼吸道感染(4893 vs. 5763次发作;发病率比率为0.85; 95%CI为0.81-0.90)和非疟疾发热性疾病(1122 vs. 1424次发作;发病率比率为0.79;95%CI为0.73-0.87)。两组疟疾寄生虫血症的患病率和不良事件的发生率相似。结论 在布基纳法索和马里的儿童中,阿奇霉素加入用于季节性疟疾化学预防的抗疟药物并不会导致死亡或入院的发生率低于抗疟药和安慰剂,但不是由于创伤或手术引起的,尽管阿奇霉素比安慰剂具有较低的疾病负担。

6. 阿奇霉素降低非洲儿童死亡率的更长期评估

J.D. Keenan     2207-2214

MORDOR I试验表明,在尼日尔连续两年的每年两次阿奇霉素大规模用药与安慰剂相比,使新生儿期后的儿童死亡率降低了18%。这一获益是随着每次用药而增加还是由于抗生素耐药性而减少目前尚不清楚。在MORDOR I试验的尼日尔部分,我们将594个社区随机分组,根据分组结果每年两次向1-59月龄儿童分发阿奇霉素或安慰剂,共分发4次。在MORDOR II试验中,在首次接受每年两次阿奇霉素的社区和第3年接受阿奇霉素的社区,阿奇霉素的平均(±SD)覆盖率分别为91.3±7.2%和92.0±6.6%。在MORDOR II试验中,在最初于第1年接受安慰剂的社区和最初于第1年接受阿奇霉素的社区,死亡率分别为24.0/1000人-年和23.3/1000人-年,两组无显著差异。最初接受安慰剂的社区接受阿奇霉素之后,死亡率降低了13.3%。在最初接受阿奇霉素并继续接受阿奇霉素一年的社区,第三年和前两年的死亡率差异不显著。我们并无证据表明阿奇霉素大规模用药对尼日尔儿童死亡率的影响在第三年治疗中减小。最初接受安慰剂的社区接受阿奇霉素后,儿童死亡率下降。

 

7. 2型糖尿病患者的强化血糖控制——15年随访

P.D. Reaven     2215-2224

摘要:背景 之前有研究报道,在1791名2型糖尿病退伍军人中,中位数为5.6年的强化降糖治疗与标准降糖治疗相比,主要心血管事件的风险在干预和观察性随访10年间显著降低(降低17%)。方法 研究人员通过使用中央数据库识别心血管事件、住院和死亡,在原始临床试验结束后观察参与者(完整队列)。参与者被问及是否愿意通过调查和图表审查(调查队列)提供额外数据。预先指定的主要结局是主要心血管事件的复合事件,包括非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、新的或恶化的充血性心力衰竭、截肢缺血性坏疽和心血管原因导致的死亡。任何原因造成的死亡都是预先指定的次要结局。结果 整个队列中有1655名参与者,调查队列中有1391名参与者。在试验期间(最初招募了1791名参与者),强化治疗组(892名参与者)和标准治疗组(899名参与者)之间的糖化血红蛋白曲线的平均差异为1.5个百分点,试验结束后3年内这一差异下降到0.2-0.3个百分点。在15年的随访期间(积极治疗加试验后观察),强化治疗组的主要心血管事件或死亡风险并不低于标准治疗组(主要结局的风险比为0.91;95%CI为0.78-1.06;P=0.23;死亡风险比为1.02;95%CI为0.88-1.18)。然而,在糖化血红蛋白曲线分离的延长间隔期间(风险比为0.83;95%CI为0.70-0.99),主要心血管疾病结局的风险降低,但在糖化血红蛋白均衡后这种益处没有继续存在(风险比为1.26;95%CI为0.90-1.75)。结论 2型糖尿病患者被随机分配到强化降糖治疗5.6年的心血管事件风险低于仅在糖化血红蛋白曲线分离期接受标准治疗的患者。没有证据表明强化血糖控制可带来遗留效应或死亡率益处。

 

8. 维奈托克联合奥比妥珠单抗治疗有合并症的CLL患者

K. Fischer     2225-2236

综述

9. 阿片类药物过量的预防   M.F. Clarke     2237-2245

这篇综述解释了针对三个患者人群的减害策略:未接受过阿片类药物治疗的患者、长期接受阿片类药物治疗的患者及有阿片类药物使用障碍的患者。文中解释了阿片类药物使用障碍的风险评估及目前的用药方法。

10. 癌症干细胞的临床和治疗意义

K.M. Babu     2246-2255

癌症起源于可复制和自我更新的组织。像正常组织一样,癌症可以自我补充、生长和转移,原因是拥有与正常干细胞相似的干细胞,但癌症干细胞对其生态位内的环境停止信号似乎应答不太好。靶向癌症干细胞的疗法可能是下一个癌症治疗途径。

 

临床影像

11. 慢性矽肺伴进行性大块纤维化   L. Riley     2256

12. 播散性球孢子菌病           R.A. Myers     e44

解决临床难题

13. 令人不安的下降         D.A. Braun    2257-2262

一名有系统性红斑狼疮病史的29岁女性因最初伴有恶心和呕吐的持续数日腹泻而就诊。此外患者自诉有发热、寒战、全身肌肉疼痛和不适。

述评

14. 阿奇霉素:希望与谦卑 N. Bar-Zeev     2264-2265

15. 退伍军人事务部糖尿病试验表明并无血糖遗留效应

K.J. Lipska     2266-2267

基础研究的临床意义

16. 干细胞如何转变成骨骼和脂肪  A. Deb     2268-2270

异位钙化导致心脏瓣膜、血管和骨骼肌等软组织矿化。最近一项研究为组织对于这一过程的潜在易感性提供了遗传学解释。

通讯

17. MORDOR Ⅰ中的大环内酯类药物耐药性——尼日尔的一项整群随机试验                            2271-2273

在MORDORⅠ试验中,阿奇霉素降低了尼日尔儿童的死亡率。此份报道表明,阿奇霉素还增加了鼻咽和粪便菌群对大环内酯类抗生素的耐药性。

18. 肾移植等候名单与阿片类药物危机    2273-2274

这封信讨论了最近出现的美国肾移植等待名单上患者数量减少,原因可能是在死者器官捐献方面发生的变化、对既往认为不可接受的器官所做的筛查和处理以及阿片类药物泛滥。

19. 晚期卵巢肿瘤的淋巴结清扫术            2274-2275

20. 光线性角化病的治疗方法                2275-2276

21. 甲氨蝶呤预防心血管事件                2276-2277

22. 初级保健机构中的抑郁症诊治            2278-2280

23. 医学领域的团队合作                2280-2282

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载了代号为CLL14的国际多中心、开放标签的三期研究结果,该研究于2015年8月至2017年11月共入组432例患者,1:1随机分组。研究组使用维奈托克联合奥比妥珠单抗、固定12周期治疗方案(VenG组);对照组使用苯丁酸氮芥联合奥比妥珠单抗(GClb组),Clb使用为12个月,与既往研究相比持续时间更长。中位随访28.1月。VenG组各项研究指标全面胜出:24个月时PFS率为88%vs64%(HR,0.35);ORR为85%vs71%,CR率50%vs23%;治疗结束3个月后外周血微小残留病(MRD)阴性率为76%vs35%,骨髓MRD阴性率57%vs17%,MRD阳性转化率VenG组较对照组风险降低81%(HR,0.19)。固定、有限治疗疗程的VenG治疗能带来更深且持久的MRD阴性率并能转化为PFS获益。

(翻译:武海东)


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