NEJM导读(16 August, 2018 VOL. 379 NO. 7)
发布人:wuph 发布时间:2018/9/17 16:08:13  浏览次数:144次
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New England Journal of Medicine

16 August, 2018 VOL. 379 NO. 7

 

视点

1. 胃肠外给药的阿片类物质短缺——阿片类物质过量泛滥期间的疼痛治疗              E. Bruera     601-603

美国通过各种措施减少了处方开出阿片类物质的量,但也带来了意外后果——其中包括最常用的三种胃肠外给药的阿片类物质严重短缺:吗啡、氢吗啡酮和芬太尼。

2. 黄热病疫苗的部分剂量接种——推进证据基础

K. Vannice     603-605

2016年黄热病大规模暴发期间,刚果民主共和国面临两种选择,一种是超说明书范围,将疫苗进行部分剂量接种,以满足供应需求,另外一种是将疫苗进行全剂量接种,但却使数百万人面临感染黄热病的风险。

3. ibalizumab治疗多药耐药HIV——接受不确定性

V. Sheikh     605-607

FDA推荐了一种简化试验设计来评估药物用于多药耐药HIV感染患者的安全性和疗效,ibalizumab近期经过了这样一项试验。但是临床医师和患者应该认识到这种设计的局限性。

4. 从愤怒的患者身上吸取教训    E. Hirsch     607-609

患者从医师走进来的那一刻起就满面愁容、态度敌对,她已经断定自己无法从医师这里得到满意的治疗。和大多数医师一样,这位医师接受过的关于如何应对烦人顾客的培训不及普通的销售人员。

专著

5. MRI引导下溶栓治疗发病时间未知的卒中

G. Thomalla     611-622

对于发病时间未知的卒中患者不采取溶栓治疗。在此项随机试验中,MRI上有梗死证据但无液体衰减反转恢复(FLAIR)信号的患者接受阿替普酶后,功能结局显著优于接受安慰剂后的功能结局。

6. 戒烟、体重变化、2型糖尿病和死亡率 Y. Hu     623-632

摘要:背景 多数烟民在戒烟后会出现体重增加的现象,近日研究人员就戒烟后体重增加对健康的影响进行了考察。方法 3个队列的戒烟人群参与研究,通过前瞻性试验评估了吸烟状态和体重的变化,定义戒烟2-6年的人群为近期戒断人群。根据戒烟后体重变化,估计戒烟人群的II型糖尿病、心血管疾病死亡和全因死亡风险。结果 研究发现近期戒断人群的II型糖尿病风险高于一般吸烟人群(HR=1.22),这一风险在戒断5-7年后达到顶峰后逐渐降低。II型糖尿病风险暂时性增加与体重增加成正比,而在体重无显著变化的戒烟者中,糖尿病风险无显著变化。相比于吸烟人群,体重未增加的近期戒断人群的心血管疾病死亡风险为0.69,体重增加0.1-5kg的近期戒断人群的心血管疾病风险为0.47,体重增加5.1-10.0 kg人群为0.25,体重增加超过10kg则为0.33,长期戒烟人群的心血管死亡风险为0.50。全因死亡风险的变化规律与心血管疾病风险相近。结论 研究认为,戒烟后体重增加导致戒烟者短期内II型糖尿病风险上升,但这不会减少戒烟带来的益处。

 

7. 2型糖尿病患者的危险因素、死亡率和心血管结局

A. Rawshani     633-644

摘要:背景 糖尿病人群的死亡及心血管事件风险较高,研究人员开展真实世界研究对II型糖尿病患者的死亡及心血管事件风险进行了考察。方法 研究在瑞典开展,271174名II型糖尿病患者以及1355870名对照志愿者参与,依据年龄以及5个糖尿病风险因素(糖化血红蛋白水平、低密度脂蛋白胆固醇水平、蛋白尿、吸烟和高血压)对患者分层,采用COX回归模型考察糖尿病患者死亡、急性心肌梗塞、中风以及心衰住院风险以及上述风险与糖尿病风险因素之间的关系。结果 研究随访5.7年,总计175345人死亡。II型糖尿病人群中,有效控制糖尿病风险因素可降低患者死亡风险,将5种风险因素均控制在目标范围内的人群,相对于对照组其全因死亡(HR=1.06)、心肌梗死(HR=0.84)以及中风(HR=0.95)风险相当,但心衰风险始终较高(HR=1.45)。对于II型糖尿病人群,糖化血红蛋白水平是中风以及急性心肌梗死最重要的风险因素,吸烟是最重要的死亡风险因素。结论 研究认为,各项指标均得到有效控制的II型糖尿病患者其全因死亡、心肌梗死以及中风风险与一般人群相当,这一研究结果再次强调了糖尿病人群接受正规治疗的重要性。

 

8. ibalizumab治疗多药耐药HIV-1效果显著

B. Emu     645-654

摘要:背景 人源化IgG 4单克隆抗体Ibalizumab,可通过与CD4的非竞争性结合,阻断HIV病毒进入T细胞。方法 在近日的单中心III期临床研究中,研究人员招募了40名多种抗病毒药物耐药的成年HIV感染者,患者HIV-RNA拷贝数1000以上。经7天稳定期后,患者接受2000mg ibalizumab,7天后再次接受病毒拷贝数测试。在为期25天的研究中,患者每2周接受800mg ibalizumab治疗。研究的主要终点是病毒拷贝数降低0.5log10以上的患者比例。结果 31人完成研究,平均基线病毒拷贝数4.5 log10,平均CD4计数150。7天后二次测试显示,33人(83%)达到主要终点,平均病毒拷贝数降低1.1 log10。25周时,ibalizumab治疗组平均病毒拷贝数降低1.6log10,43%的患者其病毒负荷低于50,50%的患者病毒负荷低于200。10名患者治疗失败或复发,体外测试显示9人对ibalizumab敏感性较基线降低。20%患者出现腹泻,是最常见的不良事件。4 名患者死于其他基础疾病,1名患者出现治疗相关的免疫重建炎症综合征。结论 研究认为ibalizumab可有效治疗多药耐药性HIV感染。

 

综述

9. 肥厚型心肌病的临床病程和治疗 

B.J. Maron     655-668

肥厚型心肌病(HCM)是最常见的心脏遗传性疾病,每200~500人中就有1例,而且通常在临床上无症状。HCM是运动员猝死的最常见原因,但药理学、电和外科干预已将死亡率降低至每年0.5%。

临床影像

10. 终末期肾疾病的尿毒症霜    J.M. Martins     669

患者为一名39岁的男子,患有终末期肾病,因急性缺氧、恶心、呕吐和少尿而被送往急诊就诊。五个月前,他已经停止参加他的常规血液透析;他报告说他认为不需要这些血液透析,因为他继续有尿液排出。体检时,血压为167/80 mmHg。昏昏欲睡,语速减慢,双腿水肿,他的呼出气体有一股尿液气味。皮肤有弥漫的结晶白色沉积物,主要分布在他的脸部、腹部和手臂。实验室检查显示血液尿素氮水平为231毫克/分升(82.5mmol/L),肌酐水平为20.0毫克/分升(1770 umol/L),钠水平为125 mmol/L,钾水平为7.7mmol/L。患者L立刻接受了血液透析。

尿毒症霜与严重的氮质血症有关,并且是由汗液蒸发后皮肤上尿素结晶所致。在血液透析广泛可用的地区,这种症状十分罕见。该患者恢复正常的血液透析治疗后,嗜睡症状减轻,并且在就诊后2周尿毒症霜完全消退。

 

11. 食管闭锁和气管食管瘘  L. Forero Zapata     e11

患者为一名婴儿,出生时出现呼吸暂停,并于新生儿复苏期间在分娩室接受正压通气。这名婴儿的出生体重为2400克(第5百分位数),产妇年龄39,该女性在妊娠37周2天进行了计划性剖宫产手术。孕妇产前合并肥胖、控制不佳的妊娠糖尿病和羊水过多。产前超声检查未发现胎儿异常。Apgar评分在出生1分钟时为1分,在5分钟时为9分。由于婴儿大量的口腔分泌物,插入了鼻胃管,但在11厘米处遇到阻力。胸部X线片显示导管盘绕在第二胸椎水平的食道,并且胃中存在空气。诊断为食管闭锁伴C型气管食管瘘。

C型气管食管瘘是最常见的类型,其特征在于具有远端气管食管瘘的近端食管袋。食道闭锁和气管食管瘘可能与先天性椎体、肛门直肠、心血管、肾脏和肢体缺陷有关(统称为VACTERL相关)。体格检查、超声心动图和肾脏超声检查未发现相关的异常。在第2天进行原发性食管造口术和气管食管瘘结扎。患儿在第9天开始口服喂养,在第33天出院。出院后2个月、4个月和6个月随访时,婴儿成长并发育良好。

麻省总医院病例报道

12. 一名发生晕厥的63岁男性  R.B. Weiner     670-680

一名有冠状动脉疾病病史且接受过冠状动脉旁路移植术的63岁男性因晕厥就诊。超声心动图显示右侧房室沟外有两个肿块。医师对患者进行了进一步诊断性检查。

述评

13. MRI引导下阿替普酶静脉给药治疗卒中——仍然卡在时间上                        T.G. Jovin     682-683

14. 体重增加但健康改善——糖尿病和戒烟

S.A. Schroeder     684-685

基础研究的临床意义

15. 理解生物传感器的新发展  A.S. Bhatt     686-688

近期有人基于猪模型对三联(tripartite)生物传感器进行了一项概念验证研究,结果表明可以实时检测胃肠道出血。

通讯

16. 达雷木单抗治疗原发性渗出性淋巴瘤  689-690

 

原发性渗出性淋巴瘤是一种最常见于HIV共感染患者的疱疹病毒8型(HHV-8)相关肿瘤,其细胞常表达CD38。在一例全身治疗不成功的患者中,达雷木单抗使肿瘤缓解并降低了HHV-8水平。

17. 补充n-3脂肪酸和干眼病              690-691

18. 改进死亡供者的移植器官供应和质量    691-694

19. 生物类似药的依据、机遇和现实        694-695

20. 成人T细胞白血病-淋巴瘤的PD-1抑制剂治疗695-697

 

 

 

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载了一项研究,考察了阿替普酶治疗对发病时间未知脑血栓患者的治疗效果。在这项多中心研究中,脑栓塞发病时间不明的患者接受静脉阿替普酶或安慰剂治疗。所有参与者磁共振弥散加权成像可见缺血性病变,而液体衰减反转恢复(FLAIR)无实质高强度病变,符合阿替普酶的治疗指征。研究的主要终点为90天预后良好,即Rankin神经病变得分0或1,次要终点为阿替普酶治疗的优越性。研究原计划招募800名患者,在招募503名患者后因治疗效果显著而提前终止。

 

研究认为对于发病时间未知的急性脑血栓患者,如果MRI指征证实可接受阿替普酶溶栓治疗,则患者90天预后较安慰剂治疗可显著得到改善。

(翻译:武海东)


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