NEJM导读(23 August, 2018 VOL. 379 NO. 8)
发布人:wuph 发布时间:2018/9/17 16:07:36  浏览次数:66次
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New England Journal of Medicine

23 August, 2018  VOL. 379 NO. 8

 

视点

1. 蜱媒病——对抗日益严重的威胁

C.I. Paules     701-703

蜱媒病带来的负担大幅增加,而且似乎还会继续增加。诊断方法欠佳、对于新出现的病毒缺乏可选的治疗方案以及疫苗匮乏妨碍了对蜱媒病的预防和管理。

2. 共和党对抗奥巴马医保的战争——取得了什么成果

J. Oberlander     703-705

共和党反对平价医疗法案(Affordable Care Act)的运动在范围、强度和持续时间方面都令人瞩目。然而,共和党对奥巴马医保(Obamacare)的抵制更多的是在废除法律方面提出了无法实现的承诺,而不是做出了实际的政策变更。

3. 生殖医疗保健的根本性变化——为美国公共卫生服务法第十条拟定的规章   J.M. Bronstein     706-708

为美国公共卫生服务法第十条生育计划法案(U.S. Title X Family Planning Program)拟定的新规章将从根本上改变医务人员的构成,以及为支持低收入人群的生殖健康和生育决策所提供服务的范围、质量和有效性。

4. 回忆罗伊诉韦德案之前的生活

J.R. Ingelfinger     708-709

简做了20世纪60年代成千上万年轻女性被迫做的事情——她经历了秘密堕胎,后果却是灾难性的。如果罗伊诉韦德案(Roe v. Wade)被推翻,将会增加无数像简这样的年轻女性。

专著

5. 肾上腺素治疗院外心脏停搏的随机试验

G.D. Perkins     711-721

摘要:背景 对于使用肾上腺素治疗院外心脏骤停的担忧导致国际复苏联络委员会要求进行安慰剂对照试验,以确定肾上腺素的使用对这类患者是否安全有效。方法 研究人员在英国进行了一项由8014名院外心脏骤停患者参与的随机双盲试验,五个国家卫生服务救护车服务点的医护人员对参与者给予了肠外肾上腺素(4015名患者)或生理盐水安慰剂(3999名患者)处理以及标准护理。该研究的主要结局为30天存活率。次要结局包括出院前的存活率和有利的神经系统结局,如改良Rankin量表的评分为3或更低(范围从0[无症状]到6[死亡])。结果 30天时,肾上腺素组有130名患者(3.2%)而安慰剂组有94名(2.4%)参与者存活(未调整的生存率比值比为1.39; 95%CI为1.06-1.82; P=0.02)。没有证据表明存活至出院具有良好神经功能预后的患者比例存在显著差异(4007例患者中有87例[2.2%],而3994例患者中有74例[1.9%];未调整比值比为1.18;95%CI为0.86-1.61)。出院时,肾上腺素组存活者中出现严重神经功能障碍(改良Rankin量表评分为4或5)的患者要比安慰剂组多(126例患者中有39例[31.0%] vs. 90名患者中有16名[17.8%])。结论 由此可见,在院外心脏骤停的成人中,使用肾上腺素导致30天生存率显著高于安慰剂,但患者有利的神经系统结局组间差异不显著,因为肾上腺素组有更多的幸存者出现严重的神经功能障碍。

 

 

6. 纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗黑色素瘤脑转移

H.A. Tawbi     722-730

7. 氨甲环酸预防阴道分娩后失血

L. Sentilhes     731-742

摘要:背景 使用氨甲环酸可降低产后出血导致的死亡率。研究人员调查了阴道分娩妇女除预防性给予催产素外预防性应用氨甲环酸是否会降低产后出血的发生率。方法 这是一项多中心、双盲、随机对照试验,研究人员随机分配了妊娠超过35周的计划阴道分娩单胎活胎的孕妇静脉注射1g的氨甲环酸或安慰剂,并且在分娩后预防性给予催产素。该研究的主要结果是产后出血,定义为失血量超过500ml,用收集袋进行测量。结果 在接受随机分组的4079名孕妇中,有3891名孕妇接受了阴道分娩。在1921名氨甲环酸组孕妇中有156名(8.1%)孕妇发生主要结局,在1918名安慰剂组孕妇中有188名(9.8%)孕妇发生主要结局(相对风险为0.83;95%CI为0.68-1.01;P=0.07)。与安慰剂组相比,氨甲环酸组孕妇产后出血评估率低于安慰剂组(7.8% vs. 10.4%;相对风险为0.74;95%CI为0.61-0.91;P=0.004; 事后调整多重比较后P=0.04),并且接受额外的子宫收缩剂频率也较低(7.2% vs. 9.7%;相对风险为0.75; 95%CI为0.61-0.92; P=0.006;校正后P=0.04)。其他次要结局在两组之间没有显著差异。氨甲环酸组和安慰剂组参与者在分娩后3个月内血栓栓塞事件的发生率之间没有显著差异(分别为0.1%和0.2%;相对风险为0.25; 95%CI为0.03-2.24)。结论 接受预防性催产素治疗的阴道分娩孕妇使用氨甲环酸不会显著降低出血量超过500ml的产后出血发生率。 

8. 热稳定型卡贝缩宫素与催产素预防阴道分娩后出血的比较                          M. Widmer     743-752

9. talazoparib治疗生殖系BRCA突变的晚期乳腺癌患者

J.K. Litton     753-763

临床实践

10. Lynch综合征相关结直肠癌

F.A. Sinicrope     764-773

Lynch综合征是与结直肠癌相关的最常见的遗传综合征,也与结肠以外癌症相关。确诊Lynch综合征需要在某个基因中检出导致错配修复缺陷的生殖系突变。

临床影像

11. 棘突红细胞性贫血          K. Keyserling     774

患者为一名31岁的男子,既往有肝硬化病、复发性肝性脑病和贫血病史,因意识模糊而到急诊就诊。血红蛋白水平为6.7g/dL(之前的测量值为9.0g/dL)。实验室检查显示间接胆红素水平升高为11.4mg/dl(194μmol/L),乳酸脱氢酶水平升高,未检测到触珠蛋白。未发现感染,也没有发现出血的迹象。外周血涂片显示出许多棘头细胞(或棘突红细胞),这一发现与棘突红细胞贫血有关,这是一种溶血性贫血症,可在失代偿期肝硬化患者中发生。由于肝硬化患者的脂质代谢改变和胆固醇过量,棘突红细胞在其表面长出刺状突起;这些变化使红细胞不灵活,且容易发生溶血。棘突红细胞通常与棘球细胞(或毛刺细胞)混淆,后者具有更规则间隔的针状体。棘突红细胞性贫血与预后不良有关,并通过肝移植进行根治;然而,由于他持续饮酒,该患者未被考虑作为肝移植候选人。该患者肝性脑病仍然存在,尽管输血,但他的贫血症状并未得到解决。患者最终出院回家,并接受临终关怀护理;两周后去世。

 

12. 星状玻璃体变性         K. Tripathy     e12

患者为一名54岁女性,既往患有2型糖尿病,到眼科门诊进行常规扩张眼底检查。她有白内障病史,接受双眼后房型人工晶状体治疗。左眼裂隙灯检查显示玻璃体腔内有多处闪亮、白色、球状、折射状、点状混浊。不透明混浊点随着眼球运动而移动,并在眼球运动停止后返回其原始位置。右眼玻璃体看起来很正常。每只眼睛的视敏度为20/20,每只眼睛的眼底正常。诊断为星状玻璃体。

星状玻璃体是一种良性疾病,通常发生在单侧眼睛,正如该患者,并且与年龄较大有关。星状玻璃体是由钙、磷和各种磷脂所组成。虽然在临床检查期间星状玻璃体病可能妨碍视网膜的视野,但视力通常不受影响。鉴于这种疾病的良性本质和该患者的正常视力,建议不进行治疗。

 

 

麻省总医院病例报道

13. 一名有发热、寒战、肌痛和皮疹的48岁男性

S.E. Turbett     775-785

一名48岁男性因发热、寒战、肌痛和腹泻就诊。检查发现患者有广泛淋巴结肿大、肝脾大、弥漫性皮疹和中度嗜酸性粒细胞增多症。医师已获得诊断性检查结果。

述评

14. 肾上腺素治疗院外心脏停搏的试验

C.W. Callaway     787-788

15. 黑色素瘤脑转移的免疫疗法 S. Turajlic     789-790

16. 寻找更好的产后出血预防方法

H. Shakur-Still     790-792

通讯

17. 免费药物样品与阿片样物质危机       793-794

制药公司推动阿片样物质危机的做法中,关键是提供“新人优惠券”:免费“品尝”这些药物会促使人们强迫性地、长期地寻觅能再现其效果的物质。

18. 大麻二酚治疗Lennox-Gastaut综合征    794-795

19. 特发性肺纤维化                       795-798

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载的一项最新这项研究证明,4期黑色素瘤伴脑转移瘤患者接受ipilimumab与nivolmab联合治疗,其中ipilimumab阻断T细胞上的CTLA-4检查点,nivolmab抑制PD-1检查点的激活。这两个检查点关闭了T细胞,从而阻断了抗肿瘤免疫反应。结果表明,9个月时,接受联合疗法的94名患者中,59.5%的脑肿瘤患者肿瘤得以控制。

(翻译:武海东)


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