NEJM导读(8 June, 2017 Vol. 376 No. 23)
发布人:wuph 发布时间:2017/7/17 16:01:04  浏览次数:49次
【字体: 字体颜色

 

New England Journal of Medicine

8 June, 2017  Vol. 376 No. 23

 

视点

1. 弥合数据共享的分歧——在细节中找问题,而不是在其他阵营找问题   L. Rosenbaum     2201-2203

尽管我们正在向着临床试验数据共享坚定不移地前进,但我们并不清楚这样做是否真的能推进科学。虽然前进过程在科学界造成尖锐分歧,但目标的实现要求我们搁置意识形态,追求客观真理。

2. 数据究竟属于谁?患者视角是否可以推进关于数据共享的争议    C.J. Haug     2203-2205

参与临床试验的患者希望将他们的数据快速共享,但是他们希望对数据共享方式做一些控制。将临床试验数据视作每位患者的资产,可能简化关于数据共享的讨论。

3. 学习未知——SPRINT数据分析挑战赛

N.S. Burns     2205-2207

SPRINT挑战赛使临床试验人员和数据分析人员集中在一起,结果证明双方同心协力可以产生新思路。建立了这一共同基础之后,分析人员和试验人员可以减小在数据共享方面的巨大分歧。

 

4. 收入与肿瘤的过度诊断:过度医疗于人无益

H.G. Welch     2208-2209

我们有理由想要知道高收入人群是否获得了太多医疗。癌症筛查是一个过度使用可造成危害的领域,结果是导致过度诊断及可能不必要的治疗。

专著

5. 前哨淋巴结转移的黑色素瘤患者治疗手段选择

M.B. Faries     2211-2222

摘要:背景 对于中等厚度淋巴结阳性黑色素瘤患者(1.2-3.5 mm),前哨淋巴结活检可增加其黑色素瘤特异性生存率,但淋巴结完全切除对前哨淋巴结转移的患者的价值如何尚不清楚。方法 在一项国际临床研究中,研究人员招募了标准病理评估手段或多分子检测确诊的前哨淋巴结转移患者进行淋巴结切除(切除组)或超声淋巴结观察(对照组)。主要终点是黑色素瘤特异性生存,次要终点包括无病生存期和非前哨淋巴(SN)结转移累积率。结果 对于1934名患者的数据分析研究发现,淋巴结切除与黑色素瘤特异性生存不相关。平均42个月的随访分析发现,切除组与观察组患者3年的黑色素瘤特异性生存相近(86±1.3% vs 86±1.2%)。无进展生存期和区域节点的疾病控制率方面,切除组优于观察组(68±1.7% vs 63±1.7%;92±1.0% vs 77±1.5%)。对于11.5%手术切除患者非SN转移是一个重要的复发的独立预后因素(HR 1.78; P=0.005)。24.1%的切除患者和6.3%的观察组患者出现淋巴水肿。结论 研究认为,淋巴结切除可增加前哨淋巴结转移患者区域疾病控制并改善预后但不增加患者黑色素瘤特异性生存率。

6. 感染性休克的早期目标导向治疗——一项患者水平的荟萃分析    The PRISM Investigators     2223-2234

背景:一项单中心试验和观察性研究表明,早期目标导向治疗(early,goal-directed therapy,EGDT)能够降低感染性休克的死亡率;之后,三项多中心试验(ProCESS、ARISE以及ProMISe)的结果显示,EGDT没有益处。我们设计了一项前瞻性的荟萃分析,通过对近期三项试验的个体患者的资料进行荟萃分析,试图提高统计学功效并探讨EGDT治疗效果的异质性。方法:我们协调统一了三项试验的入组标准、干预方案、结局、资源利用的指标以及数据收集方法,并且在揭盲前详细规定了所有的分析方案。在试验完成之后,我们将数据加以汇集,将ProCESS试验中基于试验方案的标准治疗组排除在外,并解决了残留差异的问题。主要结局是90日死亡率。次要结局包括1年生存率、器官支持以及住院花费。针对16种患者特征以及6种诊疗特征,我们对不同亚组与治疗方案的交互作用进行了检验。结果:我们对7个国家138家医院中的3,723例患者进行了研究。EGDT组(1,852例患者中有462例死亡,24.9%)和常规治疗组(1,871例患者中有475例死亡,25.4%)的90日死亡率相似;调整后的比值比为0.97(95%CI,0.82-1.14;P=0.68)。与常规治疗组相比,EGDT组与下列结局相关:重症监护的平均时间(±SD)较长(5.3日±7.1日对4.9日±7.0天,P=0.04)以及心血管支持的平均时间(±SD)较长(1.9日±3.7日对1.6日±2.9日,P=0.01);尽管EGDT组的平均花费较高,但其他结局没有显著差异。亚组分析显示,对于休克较为严重(血清乳酸水平较高、低血压合并高乳酸血症或者预测死亡风险较高)的患者,或在常规复苏期间使用血管加压药或液体的倾向性较低的医院,EGDT并未显示出治疗获益。结论:对个体患者数据进行的荟萃分析表明,与常规治疗相比,EGDT未引起结局的改善,而且对于各种不同的患者和医院特征,EGDT均与住院花费较高相关。

7. 脓毒症的早期识别与治疗方案

C.W. Seymour     2235-2244

背景:2013,纽约医院开展了脓毒症的早期识别与治疗方案,但有关于脓毒症快速治疗与患者预后改善之间关系尚不明确。方法:研究人员收集分析了2014-16年间败血症和感染性休克患者资料。早期脓毒症治疗方案要求患者6小时内到达急救部门,3-12小时内完成各项检查。研究人员通过多变量模型分析早期脓毒症治疗与患者死亡风险的关系。结果:

研究共涉及49331名患者及149家医疗机构,共40696名 (82.5%)患者在3小时内完成检查,平均检查时间1.3小时,平均抗生素开始使用时间0.95小时,平均流体丸完成时间2.56小时。在12小时内完成各项检查的患者中,检查完成时间越长(OR, 1.04每小时; 95% CI, 1.02-1.05; P<0.001), 抗生素使用越晚(OR 1.04每小时; 95% CI, 1.03 to 1.06; P<0.001) 患者院内死亡风险越大。结论:研究证实脓毒症的早期识别与治疗方案可降低患者院内死亡风险。

8. 早孕阶段使用锂盐类药物引发心脏畸形的风险性

   E. Patorno     2245-2254

临床实践

9. 社交焦虑障碍  F. Leichsenring     2255-2264

社交焦虑障碍的特征是一个人对自己预期将受到负面评价的社交场景极度恐惧。首选治疗包括认知行为疗法和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。

 

临床影像

10. 蛛网膜囊肿   J. de Longpre     2265

患者为一名27岁男性,因首次癫痫发作后被送到急诊科就诊。该患者报告在过去的3年里经常头痛和跌倒。磁共振成像检查显示大脑存在蛛网膜囊肿,大小为16.5cm*7.9 cm *12.3cm,在右侧大脑半球存在体积占位效应;囊肿引起颞叶向上、向后位移和中线结构移位。蛛网膜囊肿是先天性畸形,内充满脑脊液,它们可以在偶然大脑成像结果中发现。当囊肿变大,正如在这名患者,它们可以导致体积占位效应。该患者经开颅手术打开蛛网膜囊肿,随后,放置右侧额叶囊肿腹腔分流,因为持续升高的颅内压。重复进行影像学检查后,这些干预措施并没有引起囊肿大小发生实质性的变化。病人仍然每天都有头痛,并且已经将抗癫痫治疗药物写入处方中,以防止癫痫发作。

11. 胸壁浅表血栓性静脉炎 A.A. Vijayalakshmi     e47

麻省总医院病例报道

12. 一名对吞咽过程中呛噎产生急性恐惧的14岁男童

R.W. Carroll     2266-2275

一名14岁男童对吞咽过程中呛噎产生持续2日的恐惧,因此到急诊科就诊。该男童在检查过程中神志清楚且表现焦虑,而且有不自主的呃逆和流涎。医生对患者进行了诊断性检查。

述评

13. 临床试验数据共享声明——国际医学期刊编辑委员会提出的要求          D.B. Taichman     2277-2279

14. 黑色素瘤区域淋巴结的难解之谜

D. Coit     2280-2281

临床决策

15. 感染性休克的治疗R.E. Berger     2282-2285

    本期关于感染性休克管理的互动栏目提供了一份病例摘要,并且附上支持两种观点的短文,一种观点是遵循早期目标导向治疗方案,另外一种观点是对患者进行监测,并根据临床指征采取治疗。

特别报告

16. 小体积乳腺癌是因体积小使其良性程度高,还是良性程度高使其体积小    D.R. Lannin     2286-91

监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology, and End Results)登记系统的数据表明,体积较小的乳腺癌,如乳房X线照相术检测出的许多乳腺癌,在自然史方面具有生物学良好性质,与其数量不成比例。

基础研究的临床意义

17. 可否为治疗结核重新启用一种药物

E.J. Rubin     2292-2294

一种称为SMARt-420的化合物可使乙硫异烟胺耐药的结核分枝杆菌菌株完全敏感。该化合物可对乙硫异烟胺活化必需的一种分子的抑制物产生抑制作用,上述抑制物究竟是什么迄今未知。

医学与社会

18. 重大社会事件对健康产生的影响——近期总统选举带来的后果             D.R. Williams     2295-2299

与近期总统竞选和选举相关的事件给许多美国人带来了恐惧和焦虑。研究显示这些事件可对弱势群体的健康产生负面影响。而对医务人员将产生哪些影响呢?

通讯

19. SGLT2抑制剂治疗开始后糖尿病酮症酸中毒的发生风险

2300-2302

一项研究评估了SGLT2抑制剂治疗开始后糖尿病酮症酸中毒的发生风险,结果显示风险达到接受DPP4抑制剂治疗患者的近2倍。

20. 派姆单抗治疗晚期尿路上皮癌      2302-2304

21. 数据共享模式                    2305-2306

22. 危重患儿的严格血糖控制          e48

23. 博纳吐单抗治疗急性淋巴细胞白血病   e49

24. 急性下消化道出血      e50

 

编辑推荐:

本期NEJM刊载了一项队列研究,对从2000年至2010年期间入住医疗补助计划的1,325,563名怀孕妇女进行观察,对比妊娠早期使用过和未使用过锂盐类药物的婴儿心脏畸形风险情况。在二次分析中,还比较了婴儿使用另一种常用的情绪稳定剂拉莫三嗪的情况。风险比和95%的置信区间受控制精神病学和医学状况、药物和其他潜在的混杂因素所影响。

研究显示:663名接触锂的婴儿中有16人(2.41%)出现心脏畸形,而1,322,955名未接触锂的婴儿中有15,251例(1.15%),另外1945例暴露于拉莫三嗪的婴儿中有27例(1.39%)。与未接触的婴儿相比,暴露于锂的婴儿心脏畸形的调整风险比为1.65(95%CI,1.02-2.68)。日剂量为600mg或更少的,风险比为1.11(95%CI,0.46-2.64);601mg至900mg,风险比1.60(95%CI,0.67-3.80),超过900mg为3.22(95%CI,1.47-7.02 )。接触和未接触锂的婴儿出现右心室流出道梗阻缺陷患病率为0.60% vs 0.18%(调整风险比为2.66;95%CI,1.00-7.06)。使用拉莫三嗪的婴儿作为参照组时,结果相似。

研究表明:孕早期使用锂与心脏畸形的风险增加有关,包括Ebstein’s异常,不过这种效应比先前假定的要小。

(翻译:武海东)


『 发表评论 』
标 题:
用 户 名:
验 证 码:
留言内容: