NEJM导读(15 June, 2017 Vol. 376 No. 24)
发布人:wuph 发布时间:2017/7/17 16:00:23  浏览次数:7次
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New England Journal of Medicine

15 June, 2017  Vol. 376 No. 24

 

视点

1. 关于等候时间的博弈——为何医务人员可能不会缩短等候时间              J. Ryu     2309-2311

约诊后较长的等候时间所产生的经济后果可能有助于解释为何大部分医务人员在缩短等候时间方面拖拖拉拉。为缩短等候时间而重新设计医疗系统需要向该系统投资,可能减少收入并惹恼医师。

2. 州立脓毒症规定——医院质量监管的新时代

T.B. Hershey     2311-2313

规定遵照方案进行脓毒症治疗的纽约州条例可能产生了意外后果。在决定如何执行方案指导的治疗方面,医院应该拥有最大的灵活性,以便随着证据的改变恰当地做出应对。

3. 国境拆散家庭——对儿童健康和幸福产生的后果

M.J. MacKenzie     2314-2315

尽管美国国土安全部长约翰·凯利(John Kelly)不再宣称政策的目的是阻挡其他移民家庭,但他仍然保留在国境处将儿童与其父母拆散的可能性——这样做威胁儿童的成长、健康和幸福。

4. 医师成长:晨间报告  S. Singh     2316-2317

作为一名实习医生,你在黎明前就来到医院,快步走去交接班,规划一条在晨间报告之前将自己的患者看一遍的路径——每名患者只有不到10分钟时间,你要看看他们感觉如何,给他们做检查并且向护士询问情况。这些过程中,哪些是重要的时刻?

专著

5.  生物可吸收支架和金属支架用于常规PCI的比较研究

J.J. Wykrzykowska     2319-2328

摘要: 背景 在经皮冠状动脉介入(PCI)中,开发生物可吸收血管支架的目的是克服药物洗脱支架的缺点。我们进行了一项研究者发起的随机试验,目的是在常规临床实践背景下,比较依维莫司洗脱生物可吸收支架与依维莫司洗脱金属支架。方法 我们将1,845例接受PCI的患者随机分组接受生物可吸收血管支架(924例)或金属支架(921例)。主要终点是靶血管治疗失败(心脏性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血运重建构成的复合终点)。出于安全考虑,数据和安全监察委员会建议提前报告研究结果。本报告提供有关终点事件的描述性信息。结果 中位随访时间为707日。靶血管失败事件在可吸收支架组中有105例患者,金属支架组中有94例患者(2年累积事件发生率分别为11.7%和10.7%;风险比1.12;95%CI,0.85-1.48;P=0.43)。事件发生率基于到事件发生时间分析中的Kaplan-Meier估计得出。心脏性死亡事件在可吸收支架组中有18例,金属支架组中有23例(2年累积事件发生率分别为2.0%和2.7%),靶血管心肌梗死事件在可吸收支架组中有48例,金属支架组中有30例(2年累积事件发生率分别为5.5%和3.2%),靶血管血运重建在可吸收支架组中有76例,金属支架组中有65例(2年累积事件发生率分别为8.7%和7.5%)。在确定或疑似支架血栓形成方面,可吸收支架组中有31例,而常规药物洗脱支架组仅8例(2年累积事件发生率相比分别为3.5%和0.9%;风险比3.87;95%CI,1.78-8.42;P<0.001)。结论 这项在PCI患者中的研究初步显示,接受生物可吸收支架与金属支架的两组患者在靶血管失败率方面没有显著差异。在2年的随访中,可吸收支架发生支架血栓形成的比例比金属支架高。

6. HIV黄色霉菌感染治疗——两性霉素B vs伊曲康唑

T. Le     2329-2340

背景:黄色霉菌感染是南亚及东南亚HIV相关死亡的主要原因。相关的指南推荐使用两性霉素B脱氧胆酸进行初始治疗,但是这种药物有严重的副作用,价格昂贵且供应受限。伊曲康唑是口服的两性霉素替代药物且副作用较少。但对于HIV相关的黄色霉菌感染两种药物的比较尚缺乏临床试验依据。方法:在最新的研究中,研究人员招募了440名HIV黄色霉菌感染患者,随机每天静脉注射接受0.7-1.0mg/kg的两性霉素B脱氧胆酸钠(n=219)或口服伊曲康唑,600mg每天持续3天,400mg每天持续11天。所有的参与者均接受伊曲康唑维持治疗。主要终点是2周的全因死亡率,次要终点是24周的全因死亡率、黄色霉菌临床分析、早期抑菌活性、黄色霉菌复发、免疫重建炎症综合征(IRIS)以及副作用。结果:研究发现2周时两性霉素B和伊曲康唑的死亡率分别为6.5%和7.4% (绝对风险差异, 0.9%,95% CI,-3.9至5.6; P<0.001); 然而24周,两性霉素B和伊曲康唑的死亡率分别为11.3%和21.0%(绝对风险差异 9.7%;95% CI,2.8-16.6; P=0.006)。两性霉素B治疗临床分析和早期抑菌活性效果好,复发以及免疫重建炎症综合征率较低。两性霉素的主要不良事件为肾功能衰竭、低钾血症、低镁血症和贫血。结论:研究表明对于HIV黄色霉菌感染患者,两性霉素在6个月死亡率、临床应答和抗菌活性方面优于伊曲康唑。

7. 丁丙诺啡可用于治疗新生儿戒断综合征且效果优于吗啡

W.K. Kraft     2341-2348

背景:目前用吗啡治疗新生儿节戒断综合征,药物治疗持续时间较长且需住院治疗。对该适应症,丁丙诺啡可能比吗啡更有效。方法:采用单点、双盲、双模拟临床试验,我们随机分配了63名足月婴儿(妊娠≥37周),他们在出生之前接触了阿片类药物,并且有新生儿戒断综合症的症状。对他们进行舌下服用丁诺啡或口服吗啡治疗。在接触阿片类药物的情况下,没有使用最大剂量的阿片类药物的婴儿辅助苯巴比妥治疗。主要的观察终点是新生儿阿片类药物戒断症状的治疗持续时间。次要临床终点是住院时间的长短,需要辅助苯巴比妥治疗的婴儿的比例,以及安全性。结果:与吗啡相比,丁丙诺啡治疗新生儿戒断综合征的平均时间明显缩短(15天vs.28天),住院治疗的平均时间也缩短了(21天vs.33天)(P小于0.001)。在治疗过程中,服用丁丙诺啡的33名婴儿中有5名(15%)辅助服用了苯巴比妥而服用吗啡的30名婴儿中有7名(23%)辅助服用了苯巴比妥(P=0.36)。在这两组中,不良事件发生率相似。结论:在患有新生儿戒断综合征的婴儿中,与口服吗啡相比,使用舌下服用丁丙诺啡治疗的患者,治疗时间较短,住院时间也较短,而且这两种药物的不良反应类似。

8. 健康人群中单肾小球滤过率研究

 A. Denic     2349-2357

背景:肾小球滤过率(GFR)是肾功能评价的标准,单个肾单位肾小球滤过率是评估单个肾单位功能的标准。但单个肾单位GFR与人口学、临床特征以及肾脏活检结果的关系尚不清楚。方法:研究人员对1388个活体供肾者进行电脑断层扫描,使用造影剂和碘酞酸盐测量肾小球滤过率。平均单个肾单位肾小球滤过率通过肾小球滤过率除以肾单位数目得出(根据CT评估两肾的皮质体积,活检确定肾小球密度)并将人口学、临床特征及活检结果与单个肾单位肾小球滤过率相关。结果:研究中58%的供肾者为女性,平均年龄44±12岁。平均GFR为115±24 ml每分钟,肾单位数目平均为860000±370000每肾,平均的单肾GFR为80±40ml每分。研究发下单肾GFR随供体年龄、性别和身高(190cm以下)变化不显著。高单肾GFR与肾活检体积,肾小球硬化和动脉硬化无关。高单肾GFR与身高超过190cm以及家族末期肾脏疾病史相关。

结论:研究认为健康的肾供体,单肾肾小球滤过率与年龄、性别和身高不相关,高单肾肾小球滤过率是慢性肾脏疾病和某些肾活检风险结果的体现。

特别报道

9. 与以价值为基础的医院采购相关的医院质量的变化

A.M. Ryan     2358-2366

美国老年医疗保险(Medicare)以价值为基础的医院采购项目对于质量评定中绩效高的医院,为住院治疗支付的款项要高出1%~2%。对质量数据进行的此项分析提示,该项目在实施的前4年期间未伴有质量改善。

 

综述

10. 糖尿病足溃疡及其再发

D.G. Armstrong     2367-2375

足溃疡形成是糖尿病患者最常见的下肢并发症。本综述思考了糖尿病足溃疡的发病机制、治疗和管理,包括再发的预防。

临床影像

11. 粪类圆线虫重度感染    H.H. McDonald     2376

患者为一名47岁男性,曾经生活在老挝,服用强的松治疗皮肌炎,该患者有腹痛、黑便、发热、咯血4天以及出现皮疹2周。就诊前一个月,该患者入院并接受大剂量糖皮质激素治疗弥漫性肺泡出血。出血原因尚不明确,但采用糖皮质激素治疗患者病情得到改善。这次就诊时,患者出现低血压和心动过速;体检发现在腹部有网状紫癜性斑块,伴有较为灰暗的中心,延伸到侧面、腹股沟、阴茎、大腿。进展性呼吸窘迫,该患者接受气管插管。支气管镜检查显示弥漫性肺泡出血,发现粪类圆线虫的幼虫。皮疹活检发现丝状幼虫和寄生虫分布在真皮胶原纤维束之间。血培养得到粪肠球菌和肺炎克雷伯菌。

虽然肠道线虫S.线虫可以保持沉默,但免疫抑制可导致感染综合征,其特点是在蠕虫负担大幅增加,伴有器官浸润。侵入肠壁可促进细菌移位,对于那些来自或前往一个寄生虫流行的地方的个体,在免疫抑制治疗之前应考虑检测和经验治疗S.线虫,以减少感染综合征的风险。除了进行针对多种微生物引起的菌血症抗生素治疗外,该患者采用伊维菌素和阿苯达唑治疗,最后该患者完全康复。

12. 跷跷板眼球震颤   K.V.S. Hari Kumar     e51

患者为一名52岁男性,因头痛,视力减退,眼球运动异常而就诊于急诊。眼底检查显示视盘苍白。他的瞳孔反射均正常,但出现双眼视力下降(20/120)和双颞侧偏盲。眼部检查显示有节奏的扭转和垂直运动,当一只眼睛向下移动时,眼睛向内旋转,这一发现称为跷跷板眼球震颤。向下凝视时,运动幅度增大。大脑磁共振成像发现一个巨大垂体腺瘤其直径48毫米,鞍上扩展,压迫视交叉。

跷跷板眼球震颤是一种摆动性眼球震颤,被报道这类患者的巨鞍上病变挤压间脑区域。这种形式的眼球震颤已被归因于前庭眼反射的适应不良和眼反滚动反应失调所致。

该患者患有合并甲状腺功能减退、性腺功能减退症的无功能垂体大腺瘤。他接受了经蝶入路切除垂体,其眼球震颤完全消失。随访3个月,双眼视力提高到20/40。

麻省总医院病例报道

13. 一名呛噎事件后出现进食困难的11岁女童

J.J. Thomas     2377-2386

一名11岁女童14日前发生一次呛噎事件,之后出现进食困难和体重减轻,因而就诊。该女童一直是选择性进食,但害怕呛噎导致其只进食流食。

述评

14. 生物可吸收支架的器械血栓形成情况

D. Mukherjee     2388-2389

 

医学与社会

15. 来自两名医师的不同故事——结构性不平等和医学文化                 L. Aronson     2390-2393

作者先后到内科医师和骨科医师处就诊后发现了一些偏见,这些偏见是使美国医疗常常效率低下,价格高昂且有时非常荒谬的基础原因,而且这些偏见损害患者,破坏医学实现其主要使命的能力。

通讯

16. HCV感染的肾向未感染受者移植的试验  2394-2395

纳入10例患者的一项开放标签先导性试验表明,丙型肝炎基因型1病毒感染的肾向HCV阴性受者移植,然后采取直接作用的抗病毒治疗,可以产生极佳的同种异体肾功能,同时治愈HCV感染。

17. 普瑞巴林治疗急性和慢性坐骨神经痛的试验2396-2397

18. 苯二氮䓬类药物依赖的治疗2397-2400

19. 病例8-2017—一名患重度头痛的津巴布韦男性

2400-2401

20. 前列腺癌筛查                2401-2402

编辑推荐:

本期NEJM刊载了AIDA研究结果,自2013年8月至2015年11月,在荷兰的五家高手术量的荷兰心脏中心共入选了1,845名接受PCI治疗的患者,随机分为BVS组(n=927)和金属平台药物洗脱支架组(n=921)。在近两年的平均随访中,主要终点靶血管失败发生率在BVS组和DES组分别为11.7%和10.7%(P=0.43),而支架内血栓的发生率在BVS组则显著升高(3.5%对9%,P<0.001)。

(翻译:武海东)


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