读者来信-与“不同物理疗法对重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康复效果的影响”一文的商榷
发布人:eagle0620 发布时间:3/24/2020 2:53:53 PM  浏览次数:497次
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周瑞芳


江苏省泰州职业技术学院医学技术学院

有幸拜读《第三军医大学学报》2019年第18期刊登的“不同物理疗法对重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康复效果的影响[1]”一文(以下简称为“该文”),获益匪浅。“该文”收集的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者,均符合慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识 (2014年修订版)[2](以下简称为专家共识)制定的AECOPD 普通病房住院治疗指证;治疗方法中介绍:“入组患者均按照慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版) 进行常规治疗,包括静脉注射用盐酸氨溴索20mg/次,每天3次;静脉滴注氨茶碱0.25g,雾化吸入布地奈德1~2mg/次,每8小时1次;雾化吸入硫酸沙丁胺醇注射液5mg/次,每 8小时1次;顺尔宁10mg口服1次/晚,根据抗菌谱合理选择抗生素抗感染;以及营养支持和重症监护等”。以上详细介绍了普通病房AECOPD患者常规治疗的药物及其用法与用量,但未提及使用全身用糖皮质激素。对此,我们觉得有疑问,在此提出商榷。
关于AECOPD患者糖皮质激素的使用,专家共识的“AECOPD患者的治疗”中介绍:“AECOPD患者宜在应用支气管扩张剂得基础上,可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复,并改善肺功能(FEV1)和低氧血症,还可能减少早期复发,降低治疗失败率,缩短住院时间”;“临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗┄┄”。以上是专家共识中推荐AECOPD患者糖皮质激素使用总的原则,并不是所有患者都能“雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗”。目前提倡分级治疗,2004年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)推出的慢阻肺诊断和治疗标准时,将AECOPD的严重程度分为3级:Ⅰ级,门诊治疗;Ⅱ级,普通病房治疗;Ⅲ级,ICU治疗(急性呼吸衰竭)[2]。关于AECOPD患者普通病房住院后的治疗方案,专家共识的“表3普通病房AECOPD患者的处理”中推荐的是加用口服或静脉糖皮质激素,并未提及雾化吸入布地奈德混悬液。关于AECOPD的治疗,我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[3]中,分为院外治疗:症状较重及有频繁急性加重史的患者除使用支气管舒张剂外,还可考虑口服糖皮质激素,也可用激素联合SABA雾化吸入治疗;住院治疗:推荐口服或静脉滴注激素,也未提及布地奈德混悬液雾化吸入。不知“该文”中为何要选用布地奈德混悬液雾化吸入?
虽然体外试验表明布地奈德的局部抗炎作用比全身用糖皮质激素强,但没有充足的证据证实雾化吸入布地奈德混悬液等同于全身使用糖皮质激素,没有明确的证据表明单独用药时吸入激素优于全身用药[4]。虽然布地奈德混悬液的全身不良反应较少,但在许多情况下,布地奈德混悬液雾化吸入并不能完全取代全身用糖皮质激素治疗,特别是危重症患者。布地奈德混悬液是一种表面激素,雾化吸入后必需沉积到病变部位与气道黏膜上皮细胞的激素受体接触才能发挥局部抗炎作用。许多因素会影响雾化吸入药物沉积,如呼吸频率快且吸气容积小、吸气流量过快、气管黏膜的炎症、肿胀、痉挛,分泌物的潴留等均会影响药物的沉积,从而使临床疗效下降[5]。AECOPD最常见的原因是上呼吸道感染和气管-支气管感染,典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性[2]。雾化吸入虽然无需患者吸气配合,但慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积[5]。AECOPD患者呼吸困难,无法进行慢而深的呼吸;感染导致的气管黏膜炎症、肿胀、气道痉挛、痰量增多等,均会影响药物的沉积。气管内存在分泌物时,可形成气液相界面,当高速度气体通过时液体产生移动,增加与雾滴接触的机会,由于大量雾滴在分泌物表面沉积与气道壁相隔绝,雾化吸入的效果会明显降低[6]。对于气道内有过多黏液分泌物的病人,布地奈德混悬液说明书的临床管理中明确要求:“应在使用布地奈德的同时给予短期(约2周)口服皮质类固醇的治疗”。另外,布地奈德混悬液雾化吸入后,辅助排痰也有可能会使雾化吸入的药物随痰液排出体外。况且“该文”中雾化吸入布地奈德的剂量只有1~2mg/次,每8小时1次,而国内推荐的剂量为:布地奈德每次2mg,3~4次/d[7]。
因此,重度AECOPD患者,如果需要使用糖皮质激素时,只采用雾化吸入的途径给药似有不妥。
以上管窥之见,不当之处,敬请批评指正!
参考文献
[1]章陈晨,刘凌琳,宋双双,等.不同物理疗法对重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺康复效果的影响[J].第三军医大学学报,2019,41(18):1782-1788.
[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 诊治中国专家共识(2014年修订版)[J]国际呼吸杂志,2014,34(1):1-11.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版) [J]. 中华和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.
[4]林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈[M].北京:人民卫生出版社,2008:180-191.
[5]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.
[6]周小光,肖昕,农绍汉.新生儿机械通气治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2004:511-515.
[7]中华医学会 ,中华医学会杂志社 ,中华医学会全科医学分会 ,中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会, 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2018,17(11): 856-870.