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朱涛, 许祥, 黄海韵, 万陈, 刘锋, 蒋新凤, 王文婷, 李华康, 姚青, 郭燕丽, 宋治远. 40岁以上继发孔房间隔缺损患者介入封堵术前后心房颤动发生率与相关因素分析[J]. 陆军军医大学学报, 2022, 44(21): 2211-2216.   DOI: 10.16016/j.2097-0927.202206151  
ZHU Tao, XU Xiang, HUANG Haiyun, WAN Chen, LIU Feng, JIANG Xinfeng, WANG Wenting, LI Huakang, YAO Qing, GUO Yanli, SONG Zhiyuan. Incidence of atrial fibrillation and its related factors in patients over 40 years old with secondary atrial septal defect before and after interventional closure[J]. Journal of Army Medical University, 2022, 44(21): 2211-2216.   DOI: 10.16016/j.2097-0927.202206151  
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40岁以上继发孔房间隔缺损患者介入封堵术前后心房颤动发生率与相关因素分析
朱涛1, 许祥1, 黄海韵2, 万陈1, 刘锋1, 蒋新凤2, 王文婷2, 李华康1, 姚青1, 郭燕丽2, 宋治远1     
1. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院：心血管内科;
2. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院：超声科
收稿: 2022-06-23；修回: 2022-08-22
通信作者: 宋治远，E-mail: zysong2010@126.com
[摘要] 目的 探讨房间隔缺损(atrial septal defect, ASD)患者介入封堵术前后心房颤动(atrial fibrillation, AF)的发生率，并分析其相关危险因素。方法 选择2014年8月至2021年6月在本院住院并接受介入封堵术的40岁以上继发孔ASD患者为研究对象，通过医院病历资料库收集患者的相关资料，进行回顾性分析。根据介入封堵术前是否有AF分为ASD伴AF组和ASD窦性心律组；另根据术后随访期间有无新发AF分为新发AF组和窦性心律组。比较ASD伴AF组、ASD封堵术后新发AF组与对应窦性心律组间的相关资料。结果 共纳入40岁以上ASD患者280例，其中男性75例、女性205例，年龄40~83(54.51±10.02)岁。ASD介入封堵术前AF发生率为16.07%(45/280)，封堵术前呈窦性心律的235例；患者随访(42.40±23.98)个月，期间新发AF 15例(6.38%)。与ASD窦性心律组比较，ASD伴AF组患者年龄更大(P＜0.001)、NYHA心功能Ⅱ级以上比例更多(P=0.004)、左右心房内径明显增加(P＜0.001)，右心室压力明显增高(P＜0.001)；介入封堵术后新发AF组与窦性心律组比较，同样显示年龄(P＜0.001)、左心房内径(P=0.008)、右心房内径(P=0.003)及右心室内径(P=0.042)更大，左心室射血分数(LVEF)更低(P=0.004)。Logistic回归分析结果显示年龄、左心房内径增大、NYHA心功能分级≥Ⅱ级、右室压增高是ASD患者合并房颤危险因素，其中年龄是ASD患者介入封堵术后新发AF主要危险因素。结论 40岁以上继发孔ASD患者介入封堵术前后AF发生率均较高，年龄大、心房内径增大及NYHA心功能分级较高、RVP增高可能是导致AF发生的危险因素，其中年龄是ASD患者介入封堵术后新发AF的主要危险因素。
[关键词] 房间隔缺损    心房颤动    介入封堵术    
Incidence of atrial fibrillation and its related factors in patients over 40 years old with secondary atrial septal defect before and after interventional closure
ZHU Tao1, XU Xiang1, HUANG Haiyun2, WAN Chen1, LIU Feng1, JIANG Xinfeng2, WANG Wenting2, LI Huakang1, YAO Qing1, GUO Yanli2, SONG Zhiyuan1     
1. Department of Cardiology, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038, China;
2. Department of Ultrasonography, First Affiliated Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038, China
Corresponding author: SONG Zhiyuan, E-mail: zysong2010@126.com.
[Abstract] Objective To assess the incidence of atrial fibrillation (AF) in patients with atrial septal defect (ASD)before and after interventional closure, and analyze the related risk factors. Methods A retrospective study was carried out in the ASD patients over 40 years old undergoing interventional closure in our hospital from August 2014 to June 2021. According the presence of AF or not before interventional closure, they were divided into ASD plus AF group and ASD plus sinus rhythm group. Based on the occurrence of new-onset AF or not after interventional closure, they were also assigned into new-onset AF group and sinus rhythm group. The related factors were analyzed by comparing those in the ASD plus AF group, new-onset AF group and the sinus rhythm groups. Results A total of 280 patients were recruited in this study, including 75 males and 205 females, at a mean age of 40~83(54.51±10.02) years. The incidence of AF in ASD patients before interventional closure was 16.07% (45/280). Of the 235 patients who were in sinus rhythm before interventional closure, 15 (6.38%) patients developed new-onset AF during the follow-up of 42.40±23.98 months. In comparison to the patients who did not have AF, the patients who had AF before interventional closure were significantly older (P < 0.001), and with NYHA functional class Ⅱ or worse (P=0.004), dilated both left and right atriums (P < 0.001) and higher right ventricular pressure (P < 0.001). Compared to the patients with sinus rhythm after interventional closure, those with new-onset AF were older (P < 0.001), and with dilated left atrium (P=0.008), right atrium (P=0.003) and right ventricle (P=0.042), but a lower left ventricular ejection fraction (LVEF, P=0.004). Logistic regression analysis showed that older age, dilated left atriums, NYHA functional class ≥Ⅱ and elevated right ventricular pressure were risk factors of AF, and age was the main risk factors of new-onset AF in ASD patients after interventional closure. Conclusion The incidence of AF is quite high in ASD patients over 40 years old no matter before or after interventional occlusion. Older age, dilated atriums, worse NYHA functional class and higher right ventricular pressure may be the risk factors for the occurrence of AF, and among them, age is the main risk factor of new-onset AF.
[Key words] atrial septal defect    atrial fibrillation    interventional closure    

房间隔缺损(atrial septal defect，ASD)患者由于早期临床症状及体征均不明显，往往至成年后始被发现，是成人最常见的先天性心脏病(简称先心病)，占成人先心病的20%~30%。而成人ASD患者常并发多种类型心律失常，其中以心房颤动(atrial fibrillation，AF)最多见[1]。ASD患者一旦并发AF，将会导致患者心功能减退及血栓栓塞事件发生，严重危害患者健康，并使治疗更加复杂化。

近年来，随着先心病介入治疗器材的不断改进及介入治疗技术的提高，绝大多数继发孔ASD患者可通过介入封堵术获得治愈，即使是在年龄较大的患者中也被证实安全有效[2-3]。既往研究显示，未经证实的成人ASD患者AF发生率较高，且与年龄及ASD大小相关[4-5]。而ASD患者介入封堵术后AF的发生情况虽有报道[6]，但其确切发生率仍不十分清楚。为进一步探讨成人ASD患者AF发生率及相关影响因素，本研究对本院近年收治并接受介入封堵治疗的40岁以上继发孔ASD患者临床资料进行回顾性分析，以期为合并或不合并AF的成人ASD患者临床治疗决策提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2014年8月至2021年6月在本院住院并行介入封堵术治疗的40岁以上继发孔ASD患者为研究对象，患者入院前均行经胸超声心动图(transthoracic echocardiogram, TTE)检查确诊为继发孔ASD，并具有完整的心电图资料及经导管介入封堵术适应证[7]。纳入标准：①继发孔ASD；②年龄≥40岁；③已成功接受介入封堵术治疗者。排除标准：①同时合并其他先心病(如室间隔缺损、动脉导管未闭等)需要同期行介入封堵术治疗者；②临床资料不全者；③ASD介入封堵术后随访不足2个月或未按时来院随访复查者。本研究已通过本院医学伦理委员会批准(KY2021060)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

从医院病历资料库中收集患者的一般信息及相关检查资料，包括年龄、性别、入院时间、临床诊断及心功能分级(NYHA分级)、合并疾病(糖尿病、高血压病、冠心病等)、常规化验检查(血常规、血脂、血糖、肾功能等)、心电图及TTE资料，TTE检查结果包括ASD最大直径、右心房(RA)内径、左心房(LA)内径、右心室(RV)内径、左心室(LV)内径、左心室射血分数(LVEF)及估测肺动脉压(PAP)等。

1.2.2 ASD介入封堵术

按本课题组报道的技术操作方法进行ASD封堵术[8]，收集ASD介入封堵术相关资料：①ASD介入封堵术前右心导管检查资料，包括右房压(RAP)、右室压(RVP)及肺动脉收缩压(PASP)；②所用ASD封堵器的型号与大小。

1.2.3 分组 1.2.3.1 ASD介入封堵术前AF发生情况分析

按入院时心电图资料是否合并AF分为ASD伴AF组与ASD窦性心律组，比较两组患者一般临床资料、NYHA心功能分级、合并疾病(糖尿病、高血压病、冠心病)、ASD最大直径、各心腔大小、LVEF及介入封堵术前右心导管检测的RAP、RVP及PASP。

1.2.3.2 ASD介入封堵术后AF发生情况分析

按术后随访期间心电图或24 h动态心电图记录是否有AF发生分为术后新发AF组与窦性心律组，并对两组患者以下资料进行比较分析：①年龄、性别、心功能分级(NYHA分级)、合并疾病(糖尿病、高血压病、冠心病)；②术中测量的RAP、RVP及PASP；③ASD最大直径及植入ASD封堵器直径；④随访超声心动图情况，包括各心腔大小、LVEF等。

1.2.4 随访

ASD介入封堵术后3 d，1、3、6、12个月各随访1次，以后每年随访1次。患者均采用门诊随访，部分患者再次住院检查。随访时间计算：查阅住院及门诊病历记录，以ASD介入封堵术之日起至最后一次随访记录为止进行计算，截止随访时间为2021年6月30日。随访内容包括患者临床症状、NYHA心功能分级、心电图变化及TTE检测结果，TTE检测内容包括各心腔大小、LVEF、估测PASP变化及封堵器有无移位、有无残余分流等。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件包。计量资料以x±s表示，若符合正态分布，采用t检验；若不符合正态分布，采用非参数秩和检验。计数资料以例(%)表示，采用卡方检验。对纳入的各项指标先进行单因素分析，然后选择差异有统计学意义的因素进行回归分析，采用二元Logistic回归分析方法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 ASD介入封堵术前AF发生情况

共纳入继发孔ASD患者280例，其中男性75例(26.79%)、女性205例(73.21%)，年龄40~83(54.51±10.02)岁。280例ASD患者中，首次入院时心电图检查显示为AF者45例(ASD伴AF组)，占16.07%；另235例(83.93%) 心电图呈窦性心律(ASD窦性心律组)。

2.1.1 两组患者ASD介入封堵术前临床资料比较

两组患者介入封堵术前临床基础资料显示：与ASD窦性心律组比较，ASD伴AF组患者年龄更大(P＜0.001)，男性比例较大(P=0.004)，NYHA心功能Ⅱ级、Ⅲ级以上患者比例明显增高(P=0.004)，见表 1。

表 1 两组患者ASD介入封堵术前临床基础资料比较[x±s，例(%)]
临床资料 ASD伴AF组(n=45) ASD窦性心律组(n=235) P值
年龄/岁 65.09±8.96 52.40±8.83 ＜0.001
性别
  男 20(44.44) 55(23.40) 0.004
合并疾病
  高血压病 14(31.11) 49(20.85) 0.131
  冠心病 7(15.56) 27(11.49) 0.444
  糖尿病 3(6.67) 17(7.23) 1.000
NYHA心功能分级
  Ⅰ级 6(13.33) 131(55.75) ＜0.001
  Ⅱ级 22(48.89) 64(27.23) 0.004
  Ⅲ级 16(35.56) 40(17.02) 0.004
  Ⅳ级 1(2.22) 0(0.00)
表选项

2.1.2 两组患者ASD介入封堵术前TTE与右心导管检查资料比较

两组患者术前TTE与右心导管检查资料结果显示：与ASD窦性心律组比较，ASD伴AF组患者LA与RA内径明显增大(P＜0.001)、LVEF明显降低(P＜0.001)、RVP明显增高(P＜0.001)；TTE估测PASP及右心导管检测PASP虽较ASD窦性心律组患者有所增高，但差异无统计学意义，见表 2。

表 2 两组患者ASD介入封堵术前TTE及右心导管检查资料比较(x±s)
检测指标 ASD伴AF组(n=45) ASD窦性心律组(n=235) P值
TTE检测
  ASD直径/mm 18.94±8.30 17.42±5.96 0.881
  LA内径/mm 45.42±7.61 35.59±5.26 ＜0.001
  RA内径/mm 51.80±9.50 44.77±6.44 ＜0.001
  LV内径/mm 44.49±4.48 44.11±4.40 0.643
  RV内径/mm 28.13±5.93 26.79±5.15 0.175
  LVEF 0.58±0.07 0.62±0.07 ＜0.001
  估测PASP/mmHg 51.79±11.60 49.54±10.49 0.236
右心导管检查
  RAP/mmHg 15.71±5.55 14.35±4.96 0.105
  RVP/mmHg 42.08±12.78 36.24±9.99 ＜0.001
  PASP/mmHg 38.27±10.99 37.78±12.51 0.235
表选项

2.1.3 两组患者ASD介入封堵术前多因素分析

将两组患者术前单因素比较中具有统计学意义的变量进行筛选，最终将年龄、性别、NYHA心功能分级、LA内径、RA内径、LVEF、RVP与是否合并AF进行二元Logistic回归分析，结果提示年龄(OR=1.103，95%CI: 1.044~1.164，P＜0.001)、LA内径增大(OR=1.149，95%CI: 1.051~1.257，P＜0.002)、NYHA心功能分级≥Ⅱ级(OR=4.530，95%CI: 1.475~13.909，P＜0.008)、RVP增高(OR=1.092，95%CI: 1.035~1.149，P=0.001)是ASD患者合并房颤的危险因素，见表 3。

表 3 两组患者ASD介入封堵术前Logistic回归分析结果
项目 B SE Wald P值 OR值 95%CI
年龄 0.098 0.028 12.461 0.000 1.103 1.044~1.164
性别 -0.478 0.513 0.867 0.352 0.620 0.227~1.696
LA 0.139 0.046 9.271 0.002 1.149 1.051~1.257
LVEF -2.932 3.443 0.725 0.394 0.053 0.000~45.459
RVP 0.086 0.026 11.225 0.001 1.092 1.035~1.149
NYHA心功能 1.511 0.572 6.965 0.008 4.530 1.475~13.909
RA 0.066 0.039 2.925 0.087 1.068 0.990~1.152
常量 -11.446 3.306 11.988 0.001 0.000
表选项

2.2 ASD介入封堵术后疗效观察与随访

2.2.1 ASD介入封堵术及围术期管理

患者均使用国产ASD封堵器及输送装置(上海形状记忆公司)进行ASD介入封堵术。术中TTE测量ASD直径为(18.77±6.39)mm，按较TTE测得ASD直径大(8± 2)mm的原则选用封堵器，280例患者均获成功(成功率100%)。所用ASD封堵器直径为(28.24±6.24)mm。ASD伴窦性心律患者术后常规服用阿司匹林(100 mg/d)，ASD伴AF患者术后口服抗凝药或双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d)治疗。持续心电监护24 h，并于术后第3天复查TTE，未见封堵器移位，无围术期并发症发生。

2.2.2 随访

280例患者均完成2个月以上的随访，随访(42.40±23.98)个月。术后6个月ASD窦性心律组患者停用阿司匹林，ASD伴AF组患者改为单一抗血小板药物治疗(阿司匹林或氯吡格雷)。所有患者在随访期间行TTE检查未见封堵器移位或脱落，未发现器械相关血栓形成，无缺血性卒中、系统性动脉栓塞及TIA发生史。

ASD介入封堵术前无AF的235例患者，在随访期间有15例新发AF(新发AF组)，占6.38%。另220例仍为窦性心律(窦性心律组)。两组患者术前相关临床资料见表 4。

表 4 ASD封堵术后新发AF组与窦性心律组临床资料比较[x±s，例(%)]
临床资料 新发AF组(n=15) 窦性心律组(n=220) P值
年龄/岁 60.00±7.54 51.86±8.68 ＜0.001
性别
  男 6(40.00) 49(22.27) 0.218
合并疾病
  高血压病 5(33.33) 44(20.00) 0.456
  冠心病 2(13.33) 25(11.36) 0.821
  糖尿病 1(6.67) 16(7.27) 0.790
NYHA心功能分级
  Ⅰ级 5(33.33) 126(57.27) 0.071
  Ⅱ级 6(40.00) 58(26.36) 0.396
  Ⅲ级 4(26.67) 36(16.37) 0.501
ASD直径/mm 19.77±5.29 18.71±6.00 0.389
封堵器直径/mm 29.07±5.28 28.23±5.77 0.520
TTE检测
  LA内径/mm 39.93±5.23 35.49±4.66 0.008
  RA内径/mm 39.00±7.16 36.11±4.54 0.003
  LV内径/mm 47.07±4.04 50.00±3.72 0.319
  RV内径/mm 21.86±2.60 20.79±2.65 0.042
  LVEF 0.57±0.09 0.63±0.06 0.004
右心导管检查
  RAP/mmHg 16.60±10.85 14.19±4.26 0.836
  RVP/mmHg 43.53±10.77 41.98±12.93 0.478
  PASP/mmHg 38.93±10.37 38.22±11.06 0.506
表选项

表 4显示，与窦性心律组比较，ASD封堵术后新发AF组患者年龄(P＜0.001)、左心房内径(P=0.008)、右心房内径(P=0.003)及右心室内径(P=0.042)更大，LVEF更低(P=0.004)。而两组患者性别、合并疾病及RAP、RVP、PASP比较无显著差异。

将两组术后患者单因素比较中具有统计学意义的变量进行筛选，最终将年龄、LA内径、RA内径、RV内径、LVEF与是否合并AF进行二元Logistic回归分析，结果提示年龄(OR=1.109，95%CI: 1.037~1.186，P=0.003)是合并房颤主要危险因素，见表 5。

表 5 两组术后患者Logistic回归分析结果
项目 B SE Wald P值 OR值 95%CI
年龄 0.103 0.034 9.039 0.003 1.109 1.037~1.186
性别 -0.771 0.614 1.575 0.209 0.463 0.139~1.542
LA内径 0.030 0.058 0.279 0.598 1.031 0.921~1.154
RA内径 0.024 0.067 0.123 0.726 1.024 0.897~1.169
RV内径 0.073 0.080 0.839 0.360 1.076 0.920~1.259
LVEF 3.682 4.577 0.647 0.421 39.715 0.005~31.258
心功能 0.964 0.608 2.518 0.113 2.623 0.797~8.632
常量 -14.872 4.833 9.470 0.002 0.000
表选项

3 讨论

既往研究显示，ASD患者AF发生率可达13%~52%[9]。ASD患者一旦发生房颤，不仅可使患者心功能进一步降低，尚可导致左心房及左心耳血栓形成，成为心源性卒中发生的重要原因，严重影响患者健康及生活质量[10]。

近年来，ASD经导管介入封堵术因创伤小、并发症少、住院时间短等优点，已成为继发孔ASD患者的优先选择[11]。然而，ASD介入封堵术后是否仍有AF发生？其确切发生率及相关危险因素如何？尚不清楚。鉴于目前多数研究认为40岁后ASD患者合并AF率较高，但对40岁后行ASD封堵术对新发AF的影响尚待研究。故本研究针对40岁以上继发孔ASD患者介入封堵术前后AF的发生情况进行了回顾性分析，结果显示：本组280例40岁以上继发孔ASD患者中，介入封堵术前AF发生率为16.7%，稍低于文献[12-13]报道的结果。但在介入封堵术后平均42个月的随访期间，有6.38%的患者新发AF。相对于无ASD的普通人群来说，这一发生率仍然较高[14]。表明ASD患者即使经过介入封堵术治疗，仍有较高的AF发生率。

虽然目前AF发生的机制尚不十分明确，但有研究认为心房容积增大及不断增大的心房壁压力将会使心房扩大，从而导致电生理重塑和冲动传导紊乱及心房基质的改变，心房基质的改变是维持AF必不可少的因素[15]。ASD患者由于存在心房水平的左向右分流，使右心系统容量负荷增大，进而导致右心房、右心室扩大及肺动脉高压，最终也将导致左心房扩大，成为AF发生的病理基础。

本研究通过对ASD介入封堵术前窦性心律组与ASD伴AF组患者临床相关资料分析显示，ASD合并AF患者的年龄更大、左右心房内径明显增大、右心室压力明显增高，而心功能更差。表明随着年龄增加，因ASD血流动力学改变导致的心房结果及心功能的改变更加明显，成为促发AF的重要原因。

经导管介入封堵术可使ASD得以关闭，阻断心腔内异常血液分流，使心脏血流动力学恢复正常，理论上ASD封堵术后AF发生率应与无ASD的普通人群相似。但目前ASD封堵术能否有效预防AF的发生仍存争议。NYBOE等[16]研究结果显示，ASD患者封堵后并发AF的风险仍高于普通人群。本研究结果显示，ASD封堵术后AF发生率为6.38%，高于文献[7]报道的4.9%。本研究通过对ASD封堵术后新发AF与窦性心律组比较发现，年龄大、左右心房及右心室内径明显增加及LVEF较低可能是ASD封堵术后新发AF的危险因素。由此可见，随着ASD封堵术后随访时间的延长，特别是左右心房内径持续增大者，其新发AF率可能会更高。

综上所述，ASD封堵术前及封堵术后AF的发生率均较高，而年龄增大、左心房、右心室内径扩大及右心室压力增高是促发AF的主要危险因素，其中年龄是ASD患者介入封堵术后新发AF的主要危险因素。因此，对于ASD患者应尽早诊断、及时治疗，以免随着年龄增加，使患者左右心房及右心室发生不可逆性形态结构改变，进而促发AF并导致相关并发症发生，影响患者的身体健康及生活质量。

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经国家新闻出版署批准，《第三军医大学学报》于2022年第1期更名为《陆军军医大学学报》。国内统一刊号CN50-1223/R，ISSN 2097-0927。主管单位为陆军军医大学，主办单位为陆军军医大学教研保障中心。

文章信息

朱涛, 许祥, 黄海韵, 万陈, 刘锋, 蒋新凤, 王文婷, 李华康, 姚青, 郭燕丽, 宋治远
ZHU Tao, XU Xiang, HUANG Haiyun, WAN Chen, LIU Feng, JIANG Xinfeng, WANG Wenting, LI Huakang, YAO Qing, GUO Yanli, SONG Zhiyuan
40岁以上继发孔房间隔缺损患者介入封堵术前后心房颤动发生率与相关因素分析
Incidence of atrial fibrillation and its related factors in patients over 40 years old with secondary atrial septal defect before and after interventional closure
陆军军医大学学报, 2022, 44(21): 2211-2216
Journal of Army Medical University, 2022, 44(21): 2211-2216
http://dx.doi.org/10.16016/j.2097-0927.202206151

文章历史

收稿: 2022-06-23
修回: 2022-08-22

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