中国是全球30个结核病(tuberculosis，TB) 高负担国家之一^[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)提出结核病患者完成标准化的抗结核治疗是终止结核病战略的关键^[2]。然而，由于治疗周期长和多种药物副反应^[3]，治疗依从性成为结核病患者完成治疗的重大挑战。结核患者治疗依从性低会导致治疗失败，还会增加耐药以及二次传播的风险^[4-5]。因此，控制结核病的首要任务是确保患者的治疗依从性，而确定影响依从行为的影响因素是改善依从性的首要步骤。

本研究基于知信行模型，加入应对方式作为中介调节变量，旨在考察依从认知、依从信念、应对方式对依从行为的影响及作用路径，试图厘清自我管理认知、信念、行为三者之间的关系，并考察应对方式对该模型的调节作用，为有针对性地进行结核病自我管理干预提供理论依据。

1 对象与方法 1.1 研究框架

知信行模型(knowledge attitude practice model，KAP Model)作为具有影响力的行为改变理论之一，是行为改变最常用的模式。“知”代表知识和学习，“信”是正确的信念和积极的态度，“行”指行动^[6]。知识是基础，信念是动力，行为是目标。然而知识的获得与行为改变之间是一个非常复杂的过程，知-信-行之间未必会导致必然的行为反应，该模型缺少行为条件和场景的假设^[7]。应对方式是心理应激过程中一种重要的中介调节因素，个体的应对方式影响着应激反应的性质与强度并进而调节应激源与应激结果之间的关系^[8]。此外，应对方式作为对特殊应激情境的反应，并不是稳定不变的。

本研究使用知信行模型作为理论框架并引入应对方式这一中介调节变量，做出如下假设：①依从认知对于依从行为有直接预测作用；②依从信念对于依从行为有直接预测作用；③依从认知可通过依从信念间接预测依从行为；④面对对中介模型的各路径均有调节作用；⑤回避对中介模型的各路径均有调节作用；⑥屈服对中介模型的各路径均有调节作用(图 1)。

1.2 伦理审查

本研究得到陆军军医大学伦理委员会审查批准(2021第03-02)。根据《世界医学协会赫尔辛基宣言》进行研究。在调查对象招募阶段，研究人员口头告知调查对象本研究的目的、意义以及如何参与等相关信息；当调查对象同意参加调查后进入在线问卷调查时，问卷首页详细说明了知情同意，调查对象必须点击“是，我同意”选项才能正式进入答题页面。未满18岁的调查对象还需要获得其父母和/或法定监护人的知情同意后才能参与调查。

1.3 研究对象

2021年4月8日至6月9日，从重庆市公共卫生医疗中心结核病门诊招募肺结核患者作为调查对象。共发放248份问卷，其中231份为有效问卷，有效率为93.1%。结核病诊断依据参考中国卫生健康委员会WS 288-2017结核病诊断标准^[9]，X线和胸部CT显示典型结核病灶或痰涂片阳性者。纳入标准：①在结核防治机构确诊登记治疗的肺结核患者；②年龄≥15岁；③能够使用微信；④自愿参与调查。排除标准：①住院结核患者；②有合并其他疾病的结核患者或者肺外结核患者；③有智力或精神残障的患者。

1.4 样本量估算

根据横断面调查样本量计算公式Zα²p(1-p)/d²，设定检验的显著水平为双侧α=0.05，P值参考现有结核患者自我管理率的平均水平设定为59.5%^[10-11]，容许误差d设定为7%，计算得出最小样本量为189人。

1.5 实施程序

由统一培训的调查员在结核门诊招募结核患者，向符合调查标准的患者解释研究目的、意义并邀请其参加研究。通过问卷星平台[https://www.wjx.cn, 长沙冉星科技有限公司(中国上海)]设计创建问卷并生成链接。对于同意参与调查的患者，调查员会通过手机短信将问卷链接发送给参与者。参与者可以通过点击链接在手机或电脑上完成调查问卷。

1.6 调查工具

1.6.1 社会人口信息调查表

课题组自制一般情况调查表，包括性别、年龄、户口所在地、居住类型、婚姻状况以及文化程度。

1.6.2 结核患者治疗依从性知信行问卷

课题组基于前期开发的结核患者健康促进评价指标体系^[12]，将结核患者治疗依从行为划分为服药、支持治疗以及预防传播等3个维度共17个条目。针对每个行为都分别设置了依从认知、依从信念条目。所有问题为单选题，认知条目选择正确得1分，其余不计分。信念和行为条目均为1~5级评分，得分越高，信念水平和行为执行频率越高。认知、信念、行为等3个分量表以及总量表的Cronbach’s α值分别为0.859、0.767、0.905、0.946；验证性因子分析表明比较拟合指数、规范拟合指数、增值拟合指数、拟合优度指数均超过0.9，表明该问卷具有良好的信度和效度。

1.6.3 医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)^[13]

该问卷总共20个题目，分为面对、回避、屈服等3个分量表。所有题目为1~4级计分，其中有8个题目是反向评分。第1、2、5、10、12、15、16、19条目为“面对”量表；3、7、8、9、11、14、17条目为“回避”量表；4、6、13、18、20为“屈服”量表。分量表的得分对应受试者采取相应应对方式的频率。面对指主动对抗疾病；回避指试图不去考虑自己的疾病；屈服得分越高意味患者越容易体会到失败感，不认为自己可以战胜疾病^[14]。本研究中该问卷的Cronbach’s α系数为0.882。

1.7 质量控制

本研究使用的自制问卷通过多轮因子分析构建并验证；在正式调查之前，通过预调查再次对问卷进行了适当修改，使调查更加合理、可行和有效。调查人员接受统一培训，对调查的目的、意义和注意事项进行了统一的说明。

1.8 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件。采用Pearson相关检验分析依从认知、依从信念、依从行为以及面对、回避、屈服等6个变量间的相关关系，相关系数r表示两个变量之间线性关系的强度和方向；采用Hayes开发的SPSS宏程序PROCESS进行调节中介模型检验，每次检验时，将纳入变量的共同人口学影响因素作为控制变量，确保结果更加准确。回归系数用β表示，代表自变量每变化1个单位对因变量的作用大小。决定系数用R²表示，代表回归方程中自变量对因变量的解释百分比。运用偏差校正的非参数百分位Bootstrap法对应对方式的中介效应进行检验，调节效应值大小用ρ表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 参与调查的结核患者社会人口学特征

半数以上参与者为男性患者(57.6%，133人)，年龄40岁以下的比例超过2/3(84.8%，n=196人)；参与者中农村居民比例较高(63.6%，n=147)；大多数参与者为常住人口(91.3%，n=211)；半数以上的参与者未婚(58.4%，n=135)。58.9%的参与者为大专及以上学历(表 1)。

2.2 依从认知、依从信念、依从行为、应对方式之间的相关分析

Pearson相关系数检验(表 2)显示：依从认知、依从信念、依从行为间均呈显著正相关(P < 0.01)；面对、回避两种应对方式分别与依从认知、依从行为呈正相关(P < 0.01)；屈服与依从认知、依从行为呈显著负相关(P < 0.01)。

2.3 依从认知、依从信念、依从行为的知信行模型检验

采用PROCESS中的Model 4(Model 4为简单的中介模型)，验证依从认知、依从信念、依从行为的中介模型。结果显示(表 3)：依从认知水平越高，依从行为发生的可能性越大(β=3.014，P < 0.01)。加入依从信念后，依从认知对依从行为的正向预测作用依然成立(β=1.569，P < 0.05)。依从信念可正向预测依从行为(β=0.505，P < 0.01)，同时依从认知对依从信念也有正向预测效应(β=2.587，P < 0.01)。

2.4 不同应对方式对结核患者依从知信行模型的调节效应

采用PROCESS中的Model 59(Model 59为中介模型的所有路径受到调节，与本研究假设一致)，分别检验3种不同应对方式的调节作用。首先，在控制了居住类型和婚姻后，将回避放入模型，依从认知与回避的交互作用对于依从信念有显著负向预测作用(表 4第1步)，而依从认知、依从信念与回避的交互作用则对依从行为均无预测作用(P>0.05，表 4第2步)。进一步分析发现，回避在不同水平对依从认知、依从信念的调节作用均有意义，说明回避程度的高低不会影响依从认知对依从信念的预测效应(表 5)，回避没有调节作用。

接着将屈服放入模型，依从认知与屈服的交互作用对依从信念(表 4第3步)和依从行为(表 4第4步)均无预测作用(表 4第3步)；屈服与依从信念的交互作用对于依从行为有负向预测作用(表 4第4步)。进一步分析发现，屈服在较低水平(x-1s)和平均水平(x)时，依从信念对依从行为的预测作用有意义，而屈服达到较高水平(x-1s)时，依从信念对依从行为的预测作用无意义(表 5)，说明随着屈服程度提高，依从信念的提高更不容易促使依从行为发生，因此屈服的调节作用成立。

最后，将面对放入模型，依从认知与面对的交互作用对于依从信念有显著正向预测作用(表 4第5步)，而依从认知、依从信念与面对的交互作用则对依从行为均无预测作用(表 4第6步)。进一步分析发现，不同水平的面对，均可以促进依从认知对依从信念的预测作用(表 5)，说明面对在其中没有调节作用。

3 讨论

目前关于结核患者治疗依从性影响因素研究大多聚焦在患者人口学特征和诊疗特征^[15-16]，而这些因素往往是不可改变的，很难通过改变这些因素来改善依从性。众所周知，个人的认知因素对行为有很大的影响^[17-18]。然而，很少有研究关注个人认知因素对结核患者依从行为的影响。本研究基于知信行模型，探索认知、信念对依从行为的影响路径，并且考察了应对方式对该路径的调节作用。

3.1 依从信念在依从认知和依从行为之间的中介作用

本研究表明：依从认知可正向促进依从行为的发生。知识作为行为发生的内在基础，是驱使行为发生的原始动力^[6]。同时，依从认知还可通过依从信念的中介作用间接影响依从行为。信念体现了个体实施某行为达到预期结果的信心水平^[19]。它可直接通过影响患者的行为选择以及行为坚持性而调控行为^[20]。提示在结核病依从性干预中应注重对患者疾病认知的干预，增强依从信念，使患者产生依从意向，触发依从动机。

3.2 屈服在中介模型中的调节作用：屈服程度的降低有利于增强依从信念，促进依从行为

本研究发现：与屈服程度较高的患者相比，依从信念更容易对低屈服水平患者的依从行为产生影响。说明屈服程度越高，信念对依从行为的预测效应会降低。首先，屈服是消极情绪的诱发源^[21]。肺结核治疗周期长，药物副作用累及多器官脏器^[22]，加上结核患者的自我歧视以及公众歧视^[23]，多源压力会诱发消极情感^[24]。其次，消极应对方式常以情绪为中心^[25]。采取屈服应对的结核患者内在消极情绪的外化表现就是依从性降低，积极配合医生治疗的可能性也大大降低。最后，屈服会使应激效应增强。肺结核作为一种压力事件，常以消极应对介导，导致患者的病情严重程度与临床症状不一致^[26]。中介模型显示：依从信念可促使依从行为的发生。当个体的信念呈低水平时，受环境的影响，关注焦点会更倾向于负面结果^[27]。因此，低水平依从信念和屈服应对方式两种因素负面效应叠加会进一步阻碍依从行为的发生^[28]。提示对结核患者的应对方式和依从信念进行评估很重要，应针对性实施个体化干预方案，避免患者采取屈服应对以消除消极情绪，同时帮助患者建立正确的疾病认知，提升依从信念。

3.3 面对与依从认知的交互作用正向预测依从信念，回避与依从认知的交互作用负向预测依从信念

面对可以正向促进认知对信念的预测作用。结核病治疗时间长，药物副作用严重。患者采取积极的应对策略，坦然面对疾病，在正确认识肺结核的前提下，积极地控制疾病，可以缓解身体和精神不适^[29]，更有助于患者提高治疗依从性。本研究同时显示：采取回避的应对方式会减弱依从认知对信念的预测作用。回避是避免直接应对压力源的一种方式^[30]。一些研究认为回避虽然属于消极应对，但是它可以减轻沮丧和打击，帮助减轻精神压力^[31]。然而，回避是一种分散注意力、延缓冲突的手段，是主观忽视和轻视压力事件的严重程度，无法从根本上解决问题^[27]。肺结核患者需要早期、规律、联合、全程、适量治疗，完成6~8个月的基本治疗周期^[32]，如果采取回避应对，很有可能会造成治疗的延误，甚至发展为耐药性结核。提示医护人员在治疗患者躯体疾病的同时，应重视对结核患者应对策略的干预，鼓励患者勇敢面对疾病带来的应激反应，积极配合医生治疗。

本研究也存在一些不足：首先，本研究为横断面研究，研究结果无法证实变量之间的因果关系，后续需要进行队列研究来验证影响依从行为的原因变量；其次，本研究基于知信行模式并加入应对方式构建了依从行为的模型假设，但纳入的相关因素还不够全面，后续研究应构建更加全面，多层次的理论模型，进一步探索影响结核患者依从行为的因素，为依从性干预提供科学依据；最后，本研究纳入的样本量虽满足统计学的最小样本量要求，但后期可收集更多的样本量，使得研究结果更有说服力。