肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)所致肾积水是常见小儿外科疾病^[1]，而UPJO伴感染者较少，但对肾脏损伤常更为严重^[2-3]。虽然经典的离断式肾盂输尿管成形术效果良好，治疗UPJO已得到临床广泛共识^[4-5]，但UPJO伴感染者感染控制后手术时机选择尚存争议^[6-7]。早期手术是否会因为组织水肿而影响手术操作，加重手术损伤并影响手术效果？延迟手术是否会因为延长梗阻状态而加重肾积水并进一步损害肾皮质？目前尚不清楚，亟需对手术时机与近、远期术后并发症及临床效果进行分析，以提高该类患儿治疗效果。

本研究通过回顾性队列研究，收集重庆医科大学附属儿童医院近10年收治的46例UPJO伴感染病例，按照感染控制后手术时机分为早期手术组(≤1周) 和延迟手术组(≥2个月)，分析两组患儿的临床特征，比较两组的围手术期基本情况及并发症、手术效果等差异，为儿童UPJO伴感染的手术时机选择提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

收集2010年1月至2020年12月重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科住院治疗的UPJO伴感染，感染控制后1周内或2个月后行肾盂成形手术的患儿。患儿纳入标准：①多次彩超提示肾集合系统扩张，同时术前根据需要选用静脉尿路造影、逆行肾盂造影等检查明确为UPJO，达到《先天性肾盂输尿管交界处梗阻诊疗专家共识》的手术指征；②有发热、神萎、腰痛等上尿路感染症状，尿常规、尿病原菌涂片和培养等符合上尿路感染诊断标准^[8]。排除标准：①UPJ结石伴积水；②UPJO伴马蹄肾、重复肾、肾发育不良等其他泌尿系统畸形；③手术时机不符合感染控制后1周内或2个月后者。本研究经投稿后补充伦理审查，获得本院伦理会审核批准[(2022)年伦审(研)第(2)号]。

1.2 方法

1.2.1 诊疗流程

入院后完善检查明确为UPJO合并上尿路感染，应用敏感抗生素规范抗感染治疗，单用抗生素效果不佳者，行输尿管插管引流冲洗。根据临床表现及尿液复查确定感染控制后，行离断式肾盂输尿管成形术。

1.2.2 收集资料

通过电子病历系统收集患者临床资料，根据感染控制后距手术的时间，≤1周者为早期手术组，≥2个月者为延迟手术组，对两组患儿的临床转归进行评价。

1.2.3 评价指标

主要评价指标为术后6个月患侧肾盂前后径和肾皮质改变^[1]，次要评价指标为手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及再手术情况。其中，尿外渗定义为肾盂输尿管成形术后肾周引流＞20 mL/d。泌尿系彩超均由我院超声科检测。

1.3 统计学分析

1.3.1 样本量估算

应用PASS 15.0软件对样本量进行估算，选择完全随机设计两样本均数比较的样本量估计，最终得出：若以1 ∶4的样本含量作研究，最小样本含量应选择延迟手术组5人，早期手术组20人，共25人。

1.3.2 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；非正态分布的计量资料用M(P₂₅，P₇₅)表示；等级资料以频数(百分比)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 病例基本情况

本组患儿共46例，早期和延迟手术两组病例基本情况、感染时的病原菌分布见表 1。两组病例基线资料均衡可比，差异无统计学意义。

2.2 围手术期基本情况

两组病例均行离断式肾盂输尿管成形术，其中早期手术组中腹腔镜手术25例，开放手术5例，手术时间(108.2±41.7)min，术中出血量(5.8±2.9)mL；延迟手术组中腹腔镜手术15例，开放手术1例，手术时间(109.7±34.1)min，术中出血量(6.6±3.5)mL；两组术中均放置双J管，术后口服呋喃妥因1 mg/kg预防感染，术后1个月取双J管。两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义。早期手术组术后住院时间(7.5±1.8) d，延迟手术组(6.9±2.0) d，两组差异无统计学意义。

2.3 围手术期并发症

两组病例术后发热、腰痛、腹胀、血尿、高血压、尿外渗、尿路感染等并发症发生率差异均无统计学意义，见表 2。

2.4 手术效果

本组患儿术后分别于1、3、6、12个月门诊随访泌尿系B超。因术后1、3、12个月数据不同程度缺失，6个月左右均获得随访，故以术后6个月B超结果比较两组肾积水程度及肾皮质厚度恢复情况。

2.4.1 术后肾积水程度

两组患儿术前肾盂前后径差异无统计学意义，术后肾积水程度均较术前明显减轻(P < 0.05)。延迟手术组肾积水改善水平略好于早期手术组，但差异无统计学意义，见表 3。

2.4.2 术后肾皮质厚度变化比较

将术后6个月随访时经B超测定肾皮质厚度与术前肾皮质厚度比较，以肾皮质厚度增加定义为肾皮质改善，无改变或减少定义为未改善。按此标准，早期手术组中术后肾皮质改善28例(93.3%)，延迟手术组中10例(62.5%)，早期手术组明显优于延迟手术组(χ²=4.926，P=0.026)。

2.4.3 再手术比较

两组均无再手术病例。

3 讨论

UPJO可引起肾集合系统压力持续增高，导致肾脏纤维化改变，以致肾功能逐渐损害^[9]。泌尿道感染是本病并发症之一，在UPJO基础上伴发上尿路感染，常可使肾瘢痕的形成明显增加^[10-11]，从而显著加重肾功能损害。因此，对于UPJO伴感染应积极抗感染，并及时手术治疗，但感染控制后何时手术解除UPJO，目前仍存在争议：不主张早期手术者认为早期手术可因组织水肿粘连明显，手术面临裁剪缝合操作困难、组织损伤严重，进而影响吻合口通畅和手术效果；主张早期手术者则认为延迟手术虽可减少上述影响，但延长梗阻状态有可能加重肾功能损伤^[12-13]。在临床实际工作中，早期手术者在抗感染治疗的当次住院期间即行离断式肾盂输尿管成形术，时间间隔通常在1周内；延迟手术者在感染控制后出院随访，手术距抗感染间隔通常在2个月以上，极少数患儿在1周到2个月之间，故本研究以1周和2个月作为分组依据，不满足此条件者予以排除。本研究通过早期和延迟手术后的近远期并发症及疗效进行对比分析，希望有助于为手术时机选择提供决策参考。

不少人担忧早期手术可能增加手术操作难度，但本研究中可见早期手术组和延迟手术组的手术时间、术中出血量差异均无统计学意义；且在术后发热、腰痛、血尿等围手术期并发症，特别是术后尿外渗、尿路感染发生率及住院时间等方面，两组比较均未见明显差异，提示感染控制后早期手术未明显加重组织损伤和影响手术操作。特别是目前多采用腹腔镜下手术，似更不必担忧近期感染给手术带来的麻烦。

术后远期效果是手术时机选择中最担忧的问题。感染后早期手术是否会因炎症组织水肿消退未尽而影响吻合口通畅，进而影响手术最终效果呢？本研究中两组病例术前肾积水程度无明显差异，术后均较术前显著改善，两组均无再手术病例，提示早期或延迟手术均不影响吻合口通畅，达到了治疗目的。但本研究也发现：两组肾积水改善程度虽差异无统计学意义，但延迟手术稍优于早期手术，其原因有可能与延迟手术组中感染控制后更长恢复时间有助于减轻肾盂输尿管粘连水肿，方便充分裁剪缝合有关，似提示延迟手术有利于改善肾积水形态。然而，即使肾积水明显改善，受损害的肾皮质也难以恢复到正常水平^[14]。肾皮质恢复恰恰是肾功能恢复的基础，本研究也发现早期手术组肾皮质厚度改善确显著优于延迟手术组。究其原因，很可能是合并UPJO的上尿路感染相比下尿路感染其感染部位更深入，感染性质更复杂^[15]，尽管术前尿液病原学检查转阴，但病原菌毒素作用、局部免疫炎症反应在一定时间内可能仍对肾脏产生着不良影响，尤其是梗阻尚未解除的情况下。很可能是感染后残余炎症反应及梗阻对肾皮质的持续压迫，共同导致了肾实质萎缩和纤维化进展，提示早期手术对改善肾功能更为有利。

综上所述，本研究结果提示：儿童UPJO伴感染在感染控制后早期和延迟手术对手术操作、围手术期并发症、术后吻合口通畅无显著影响，延迟手术肾积水改善水平稍优于早期手术，而早期手术肾实质改善比例显著优于延迟手术，提示感染控制后早期手术解除梗阻有利于肾实质恢复、避免肾功能进一步持续损害。但是，本研究仍有一定局限性，如缺乏肾核素显像、功能MR尿路造影^[16-17]等精准反映肾功能的敏感性检查指标，研究样本量较小，检查指标较为单一，随访时间不足等，尚需进一步多中心、大样本、前瞻性研究验证。