情景记忆是指个人对事件的背景以及有关的时间、地点和人物关系等的记忆^[1]，情景记忆损害被认为是阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)最早期的临床核心症状^[2]，也常被作为认知功能下降和轻度认知障碍研究的重要观察指标。由于中年期是认知障碍早期干预的最佳时间窗口，而老年期是认知障碍的高发阶段，因此，了解未发生痴呆的中老年人群的情景记忆水平及影响因素将有助于制定针对性的社区认知健康管理干预策略。既往研究显示：导致认知功能障碍的风险因素十分复杂，包括年龄、性别、教育年限等不可调控的因素，以及高血压、糖尿病、生活方式等可调控因素^[3]，但这些因素是否也是情景记忆的影响因素则鲜有报道。故本研究拟以参加社区体检的中老年人群为研究对象，探索这些因素对该人群情景记忆的影响，为构建有针对性的社区干预方案提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

2021年3-10月选取重庆市沙坪坝区5个社区中参加社区卫生服务中心免费体检并建立健康管理档案的中老年人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥45岁；②自愿参加本研究且获取知情同意者；③沟通和理解能力正常，能够配合完成本研究。排除标准：①已明确诊断为各类型痴呆的患者；②患有严重的躯体疾病者；③视力、听力严重受损致使不能正常语言交流者。由于多因素分析中样本例数应是自变量数的5~10倍^[4]，本研究共包含自变量29个，并考虑到15%样本流失率，故样本量为167~334例可满足本研究需求。共发放问卷221份，有效回收202份，有效回收率为91.4%。本研究已通过陆军军医大学伦理委员会审核(2021第18-02)。

1.2 测量工具

一般情况调查表，由研究者通过回顾相关文献自行设计，包括一般人口学资料及认知障碍相关生理/疾病因素。一般人口学资料包括性别、年龄、受教育年限、婚姻状况、居住方式、个人月收入、痴呆家族史、痴呆接触史和接受过痴呆知识教育史。认知障碍相关生理/疾病因素包括罹患痴呆相关慢性病的种类(包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中、抑郁症、听力受损)、颅脑外伤史和痴呆风险相关的心血管因素(包括近期血压值、总胆固醇值、BMI值、空腹血糖值)。

降低痴呆风险的生活方式量表(Dementia Risk Reduction Lifestyle Scale，DRRLS)，用于测量社区中老年人的生活方式和行为习惯是否有利于降低痴呆风险。该量表由课题组以美国学者PENDER等提出的健康促进生活方式^[5]为指导设计编制，经过文献分析、专家函询、小样本预调查和大样本信效度检验后形成，量表的Cronbach’s α为0.862，奇偶折半信度为0.909，重测信度为0.864；平均内容效度指数为0.943；探索性因子分析提取8个公因子，累计方差贡献率为60.189%；验证性因子分析显示：渐进残差均方和平方根为0.051、拟合优度指数为0.852、调整拟合优度指数为0.819、非规准适配指数为0.858、增值适配指数为0.880、比较拟合指数为0.876，信效度较好。量表包含健康责任、健脑运动、健脑饮食、脑力活动、控烟行为、人际关系、压力管理和精神成长8个维度、共32个条目，采用4级评分方式：“从不、有时、经常、总是”，分别计1~4分，量表总分32~128分，得分越高，表示其生活方式越有助于降低痴呆风险。

听觉词语学习测验量表中文版(auditory verbal learning test, AVLT)^[6]，用于测量社区中老年人的情景记忆。AVLT的评价指标包括短时记忆、短延迟回忆、长延迟回忆、线索回忆和再认。由检查者读出量表中12个随机排列的词语，受试者听完后回忆，检查者记录每次回忆正确的词语个数。本研究分析指标包括AVLT长延迟记忆(第5次回忆正确数，满分12分)和AVLT总分(前5次回忆正确数之和，满分为60分)。以AVLT长延迟回忆小于年龄和教育匹配组“均数-1.0标准差”区分情景记忆是否受损^[6]。AVLT用于老年人群时一致性信度为0.99，间隔3个月重测信度为0.87~0.94^[7]。

1.3 资料收集方法

由经培训的课题组成员向受试者说明本次调查的目的和意义，征得知情同意后一对一发放问卷。除AVLT由课题组成员指导测量外，其余问卷由受试者自行填写，不能自行填写者由调查者逐字读出问卷条目及选项，再根据受试者选择的答案进行勾选。问卷填写完毕后即刻检查，如有漏填及时补全并当场收回。调查对象当日右上臂血压、总胆固醇、空腹血糖、BMI值通过社区体检中心系统采集。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计学软件。服从正态分布的计量资料采用x±s描述，组间差异分析采用独立样本t检验或单因素方差分析，相关性分析采用Pearson相关性检验；非正态分布计量资料使用M(P₂₅，P₇₅)表示，组间差异分析采用非参数Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验，相关性分析采用Spearman秩相关分析。多因素分析采用多元逐步线性回归分析。检验水准α设定为0.05。

2 结果 2.1 社区体检中老年人情景记忆状况

有效调查的202例社区体检中老年人中，男性70例(34.7%)，女性132例(65.3%)，年龄45~86(67.10±7.62)岁。AVLT总分为10~55(32.54±10.11)分，27人情景记忆受损，受损率为13.4%。

2.2 社区体检中老年人情景记忆得分的单因素分析

不同年龄、受教育年限及是否接受过痴呆知识教育、有无高血压史、脑卒中史、听力受损的社区中老年人，其AVLT总分差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 1。

2.3 社区体检中老年人降低痴呆风险的生活方式与情景记忆的相关性分析

AVLT总分与生活方式总分的Pearson相关分析结果显示：社区中老年人的情景记忆与生活方式总分呈线性正相关(r=0.223，P < 0.01)；AVLT总分与生活方式各维度的Spearman秩相关分析结果显示：社区中老年人的情景记忆与生活方式的健脑运动、脑力活动、健脑饮食和精神成长维度均呈等级正相关(r_s=0.196、0.326、0.164、0.147，P < 0.05)，见表 2。

2.4 社区体检中老年人情景记忆影响因素的多元线性分析

以AVLT总分为因变量，将单因素分析和相关性分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多元逐步线性回归分析，具体赋值情况见表 3。结果显示：年龄、受教育年限、接受痴呆知识教育史和脑力活动进入回归方程，见表 4。

3 讨论 3.1 社区体检中老年人情景记忆现状

由于AD一旦出现临床症状便不可逆转，因此AD防治的关键在于早期发现和干预^[8]。情景记忆衰退加速的个体患痴呆症的风险会显著升高^[9]，有研究显示：情景记忆受损的人患AD的可能性是其他认知领域受损的人的2倍以上^[10]。本研究结果显示：社区中老年人的AVLT总分为(32.54±10.11)分，尽管高于李世杰^[11]对伴有记忆抱怨主诉社区老年人的调查(26.47±8.53)，但仍有13.4%存在情景记忆受损，提示对这一人群认知功能衰退的防控不容忽视。调查结果显示：无论是普通民众^[12]还是社区医护人员^[13]，均容易将中老年人的记忆问题视为正常老化的表现，尤其是当其情景记忆受损但远期记忆尚好时，更容易忽略其记忆问题。因此，在社区健康管理中，一方面需加强对基层医护人员情景记忆相关知识和测评技术的继续教育培训，另一方面可支持社区建立记忆门诊，加强对居民的认知健康管理，促使在基层卫生服务中早期识别情景记忆受损个体及其可改变危险因素，并制定早期干预措施，实现AD一级预防。

3.2 社区体检中老年人情景记忆的影响因素分析

本研究结果表明：年龄和教育分别是社区中老年人情景记忆的危险因素和保护因素，与既往报道一致^[14-15]。情景记忆具有年龄敏感性，是在正常和病理性衰老中均最先出现衰退的记忆系统^[16]，教育可通过认知储备的机制影响认知功能^[17]，早年受教育程度越高者其认知储备水平也越高，其大脑应对或补偿神经病理或损伤的能力越强，因此在出现认知障碍临床症状的临界阈值之前，更能承受大脑损伤^[18]。虽然年龄和早期受教育程度是中老年人不可改变的风险因素，但可为AD风险人群的识别提供依据。由于情景记忆具有年龄敏感性，因此，在社区健康管理中，对中老年人进行情景记忆评估，能在更早期筛查出轻度认知功能损害患者^[19]，进而在其AD病理生理进展早期进行干预以逆转或延缓认知衰退进程。此外，由于低教育程度是情景记忆的危险因素，因此在AD风险人群中更应关注早年受教育程度较低的人，通过继续教育提高其认知储备^[20]，以弥补早年低教育造成的认知储备不足，以期延缓认知功能下降速度。

本研究发现接受过痴呆知识教育的社区中老年人其情景记忆力更好。是否接受过痴呆知识教育反映了人们对痴呆预防知识的获取能力，这可能与社区中老年人的痴呆健康素养有关。健康素养是指人们获取、理解、评估和应用健康信息的知识、动机和能力，以便在日常生活中做出有关医疗保健、疾病预防和健康促进的判断和决定^[21]。有研究表明在低健康素养和高痴呆风险之间有显著纵向联系，这可能是由于健康素养水平高的人倾向于拥有更健康的生活方式，从而有助于大脑处于最佳健康状况^[22]。此外，针对可调控风险因素的健康教育，有助于扭转痴呆不可改变的宿命论，鼓励相关健康行为，从而降低其发病率^[23]。这一结果提示：在社区通过普及宣讲结合家庭个别指导的方式开展痴呆相关健康知识和可用服务资源的教育指导，提高人们对痴呆防控知识的知晓率和对卫生服务资源的利用率，改变人们对痴呆不可防控的信念，进而促进人们建立有益于降低痴呆风险的生活方式，提高人们的记忆筛查率和就医率，通过早期防控延缓认知功能衰退进程。

既往研究表明：积极参与脑力活动能降低痴呆风险，脑力活动是独立于其他健康行为的影响因素^[24]。本研究结果同样显示：脑力活动是情景记忆的保护因素。其机制可能是认知活动加强了神经回路的功能和可塑性，从而增加认知储备^[25]，因而对认知衰退有缓冲作用。认知储备是可变的，研究显示：尽管早年低教育水平会导致认知储备减少^[3]，但中晚年生活中的认知活动仍可以增加认知储备^[26]，减缓认知功能的下降。本研究结果提示：在社区健康宣教、管理和相关政策制定时，要以促进积极老龄化为目标，鼓励中老年人群参与一些较复杂的认知及脑力休闲活动，如书法、绘画、演奏乐器等^[27]，尤其鼓励中老年人学习新技能(如计算机使用)、参加引起强烈认知刺激并包含沟通元素的活动(如棋盘游戏)^[28]以提高认知储备。

已有大量研究发现：坚持体力活动和健康饮食对认知功能有保护作用，而高血压、脑血管疾病、抑郁症状则是认知功能下降的可调控风险因素^[29]。本研究单因素分析结果发现：是否有高血压史、脑卒中史和听力受损的社区中老年人的情景记忆评分比较差异有统计学意义(P < 0.05)，相关性分析也发现健脑运动、健脑饮食和精神成长与情景记忆呈正相关。然而，在进一步回归分析时，这些因素对情景记忆的影响未达到显著性差异，可能是由于这些影响因素之间有相互作用，即各因素间协同而非独立影响情景记忆，同时也可能受样本大小的限制。值得注意的是，本研究中降低痴呆风险的生活方式与情景记忆的相关性分析显示：8个维度仅脑力活动与情景记忆的相关性相对较高且最终进入回归模型，其他维度与情景记忆的相关性较低甚至无显著相关，可能与情景记忆主要受年龄和遗传的影响^[16]有关，但并不能说明这些生活方式因素对情景记忆的影响不值得关注。

综上所述，中老年人的情景记忆表现作为认知功能下降的早期常见症状和敏感指标，在社区健康管理中应当受到重视。本研究结果显示：该人群的情景记忆主要受年龄、教育程度、接受痴呆知识教育史和脑力活动的影响，提示在社区进行中老年人认知健康管理时，不可忽视年龄增加导致的情景记忆受损和认知障碍风险增加，同时也需关注低教育程度者，而加强痴呆健康教育和脑力活动干预有可能是改善这一人群情景记忆的关键措施。本研究选取重庆市沙坪坝区童家桥社区卫生服务中心参加体检的中老年人作为研究对象，该中心下属社区服务站7个，管辖5个社区，辖区总面积2.9 km²且人口密度高，服务达56 000人口，虽有一定代表性但来源仍较单一，且采用方便抽样方法使得样本具有一定的偏倚。此外，由于仅为横断面研究且样本量偏少，可能导致研究的解释度偏低。下一步需采用随机抽样方法，扩大调查范围和样本量并展开追踪调查，以期提高样本的代表性和回归模型的解释度。