慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)是一种“无声的流行病”，它被认为是主要的公共卫生负担之一，影响到10%~15%的人口，并且其流行率不断上升。终末期肾脏病(end stage renal disease, ESRD)是CKD进展最末阶段，研究表明动脉粥样硬化性疾病在ESRD患者中比在普通人群中更为普遍，是引起ESRD患者死亡最常见的原因[1]。动脉粥样硬化(atherosclerosis, AS)是缺血性心脏病和中风最常见的潜在原因[2]，其主要病变发生在大、中动脉，颈动脉是AS最容易累及的血管之一，且位置较为表浅容易检测，因此测定颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis, CAS)的程度和性质可以反映AS病变的严重程度。由于ESRD患者伴CAS起病隐匿并且目前临床上也缺乏敏感的检测方法，大多数患者通常出现症状加剧或者发生心血管事件时才被诊断。因此，在ESRD患者中寻找能有效评估CAS进展并预测未来心血管事件的标志物迫在眉睫，对于CAS早期诊治、改善预后、提高生存率有着重要意义。
AS是一种慢性炎症性疾病，越来越多的研究表明，炎症在AS的发生和发展中起着重要作用[3]。除外已知的常规炎症指标，如超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原、血沉、白细胞介素(IL-6)等和肿瘤坏死因子-α，新近研究表明，即使在正常白细胞计数范围内，较高的中性粒细胞/淋巴细胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio, NLR)也与动脉粥样硬化事件相关，并提示NLR是心脏不良事件的生物标志物[4]。近年来研究表明[5]，中性粒细胞与高密度脂蛋白比值(neutrophil to high-density lipoprotein cholesterol ratio, NHR)作为一种新型炎症指标，与心血管疾病的发生和预后相关。关于NLR、NHR的研究主要集中在心血管疾病发生及预后等相关研究，而有关NLR、NHR与ESRD患者CAS的研究甚少。故本研究以ESRD患者为研究对象，探讨外周血NLR、NHR两种新型炎性指标物在预测ESRD患者CAS的临床价值。
1 资料与方法 1.1 研究对象选取2017年1月至2021年1月在川北医学院附属医院肾内科住院治疗的220例ESRD患者[GFR＜15 mL/(min·1.73 m2)]作为研究对象。其中男性112例，女性108例，年龄18~85岁，平均53岁。原发病：慢性肾小球肾炎123例，糖尿病肾病42例，高血压肾病26例，其他29例(如梗阻性肾病、多囊肾等)。纳入标准：①年龄＞18岁；②依据国际诊断标准终末期肾脏病诊断明确。排除标准：①患者实验室资料不全者；②近期出现感染、急性冠脉综合征、急慢性肝脏疾病等；③明确诊断有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病、内分泌代谢相关疾病等。本研究通过川北医学院附属医院伦理委员会批准[伦理审查编号：2020ER(A)034]，严格按照伦理委员会要求执行，获得患者知情同意。
1.2 分组依据入选条件共纳入220例研究对象，根据颈部彩色多普勒超声结果，将220例ESRD患者分为颈动脉粥样硬化组(CAS组，80例)和非颈动脉粥样硬化组(非CAS组，140例)。
1.3 研究方法收集患者的一般资料以及肾脏病原发病等相关资料，透析组患者均在透析前采集空腹静脉血。非透析组和对照组于晨起空腹采集外周静脉血。样本的采集与检测按照《全国临床检验操作规范》第3版进行，所有实验室指标均采用自动化标准方法，血常规、血肌酐、白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白、甲状旁腺激素、hs-CRP等指标分别应用川北医学院附属医院检验科日本希森美康公司XN9000血球分析仪、贝克曼AU5800自动生化仪检测。颈动脉超声检查采用美国惠普SONOS 500彩色多普勒超声仪，探头中心频率7.0~11.0 MHz，根据文献[6]报道：颈动脉内-中膜厚度(CIMT)＜1.0 mm为正常，≥1.0 mm为内膜增厚，局限性内-中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块。
1.4 统计学处理应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，采用Shapiro-Wilk法检验连续性变量是否符合正态分布，符合正态分布的连续性变量用x±s表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的连续性变量采用P50中值(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验。分类变量以例(%)表示，组间比较采用Pearson χ2或Fisher精确概率法。将单因素分析中P＜0.05的因素纳入多因素Logistics回归模型分析ESRD患者发生CAS的危险因素。使用受试者工作特征(ROC)评估NLR、NHR对ESRD患者发生CAS的预测价值。所有检验均以双侧P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 ESRD+CAS组与单纯ESRD组各项指标比较与非CAS组比较，CAS组患者的年龄较高，NLR、NHR、PLR、MHR升高，HGB、白蛋白、HDL降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，两组之间原发病组成、RDW、PDW、血肌酐、TCHO、PTH、hs-CRP差异无统计学意义(表 1)。
| 组别 | n | 年龄/岁 | 性别(男/女) | WBC(109/L) | PLT(1012/L) | HGB/g·L-1 | RDW(%) | PDW(%) | ||||
| 非CAS组 | 140 | 51.00(42.25, 63.00) | 73/67 | 5.72(5.17, 6.86) | 139.50(98.50, 169.00) | 99.47±17.17 | 14.30(13.60, 15.30) | 16.20(15.80, 16.58) | ||||
| CAS组 | 80 | 64.00(46.00, 74.00) | 39/41 | 5.93(5.17, 6.85) | 139.50(100.50, 174.75) | 84.39±20.64 | 14.90(13.50, 16.08) | 16.20(15.70, 16.60) | ||||
| 统计量 | -4.604 | 0.234 | -1.572 | -0.410 | 5.534 | -1.955 | -0.190 | |||||
| P | ＜0.001 | 0.628 | 0.116 | 0.682 | ＜0.001 | 0.051 | 0.850 | |||||
| 组别 | NLR | NHR | PLR | MHR | 白蛋白 | 血肌酐/μmol·L-1 | ||||||
| 非CAS组 | 3.60(2.55, 5.09) | 3.10(2.32, 4.22) | 133.33(100.57, 170.14) | 0.29(0.22, 0.38) | 39.30(36.90, 41.90) | 826.6(753.70, 994.00) | ||||||
| CAS组 | 5.45(4.15, 7.29) | 4.62(3.44-6.48) | 152.27(132.74, 237.35) | 0.32(0.24, 0.47) | 36.80(32.90, 39.68) | 862.00(726.30, 1010.98) | ||||||
| 统计量 | -6.389 | -6.297 | -3.577 | -2.597 | -4.012 | -0.244 | ||||||
| P | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 | 0.009 | ＜0.001 | 0.807 | ||||||
| 组别 | TCHO/mmol·L-1 | HDL/mmol·L-1 | PTH/pg·mL-1 | Hs-CRP | 原发病 | |||||||
| 慢性肾小球肾炎 | 糖尿病肾病 | 高血压肾病 | 其他 | |||||||||
| 非CAS组 | 4.00(3.59, 4.73) | 1.12(0.92, 1.45) | 262.65(92.55, 414.35) | 5.14(3.97, 8.91) | 65 | 19 | 12 | 15 | ||||
| CAS组 | 4.08(3.34, 4.60) | 0.94(0.79, 1.28) | 278.05(121.70, 423.45) | 6.06(4.33, 10.43) | 58 | 23 | 14 | 14 | ||||
| 统计量 | -0.602 | -3.504 | -1.142 | -1.778 | 0.950 | |||||||
| P | 0.547 | ＜0.001 | 0.254 | 0.075 | 0.813 | |||||||
| WBC；白细胞计数；PLT：血小板计数；HGB：血红蛋白；RDW：红细胞分布宽度；PDW：血小板分布宽度；TCHO：总胆固醇；HDL：高密度脂蛋白；PTH：甲状旁腺激素 | ||||||||||||
2.2 Logistic回归模型分析ESRD患者发生CAS的危险因素
为探究ESRD患者发生CAS的危险因素及保护因素，以是否合并CAS为因变量，以两组差异性分析中P＜0.05的年龄、白蛋白、血红蛋白、NLR、NHR、PLR、MHR、HDL等因素为自变量。采用向前逐步回归方法，拟合多因素Logistic回归模型，结果显示高龄(OR=1.067，95%CI: 1.035~1.099，P＜0.001)，NLR升高(OR=1.295，95%CI: 1.066~1.574，P=0.009)，NHR升高(OR=2.143，95%CI: 1.620~ 2.834，P＜0.001)是ESRD患者发生CAS的危险因素, 血红蛋白升高(OR=0.945，95%CI: 0.923~0.967，P＜0.001)是ESRD患者发生CAS的保护因素(表 2)。
| 变量 | B | SE | Wals | OR | 95%CI | P |
| 年龄 | 0.064 | 0.015 | 18.195 | 1.067 | 1.035~1.099 | ＜0.001 |
| HGB | -0.057 | 0.012 | 22.688 | 0.945 | 0.923~0.967 | ＜0.001 |
| NLR | 0.259 | 0.100 | 6.746 | 1.295 | 1.066~1.574 | 0.009 |
| NHR | 0.762 | 0.143 | 28.518 | 2.143 | 1.620~2.834 | ＜0.001 |
| HGB：血红蛋白；NLR：中性粒细胞/淋巴细胞比率；NHR：中性粒细胞/高密度脂蛋白 | ||||||
2.3 ROC曲线分析结果
ROC曲线分析结果显示，NLR(AUC: 0.759，95%CI: 0.696~0.822，P＜0.000 1)、NHR(AUC: 0.755，95%CI: 0.691~0.820，P＜0.000 1)对ESRD患者发生CAS有一定的预测价值。当NLR+NHR两者联合后AUC提高到0.793(95%CI: 0.733~0.853，P＜0.000 1)。NLR、NHR截断值为4.106、3.606。NLR、NHR、NLR+NHR的灵敏度和特异度分别为78.75%和63.57%、73.75%和65.71%、77.50%和70.00%(图 1)。
|
| 图 1 NLR、NHR及两者联合预测ESRD患者发生CAS的ROC曲线 |
3 讨论
ESRD为CKD进展最末阶段，炎症是导致和促进CKD进展的主要原因，尽管肾脏替代治疗技术不断发展，但ESRD患者的预后仍不理想，其预期寿命仍然比正常人减少20~25年。AS是ESRD患者死亡的重要原因之一，与炎症密相关，炎症贯穿于AS发生、发展及AS相关性心血管事件的全过程[7]。与一般人群相比，CKD患者因AS引起的心血管死亡风险增高10~20倍。研究发现CKD患者的每个阶段都存在心血管疾病，其原因与人口老龄化，以及CKD人群中糖尿病、血脂异常和高血压的发病率较高有关[8]。另有研究表明，与ESRD透析(血液透析和腹膜透析)患者相比，Ⅰ~Ⅳ期CKD患者的心血管受累程度相对较低，尽管如此，当eGFR降至60 mL/(min·1.73 m2)以下时，心血管病变程度亦更加明显[9]。这给患者和社会带来了沉重的经济负担，严重影响ESRD患者生活质量和生存周期。
AS是一种发生在动脉血管壁内的慢性炎症性疾病，主要是由于氧化型低密度脂蛋白等刺激机体发生先天性和适应性免疫反应引起的[10]。研究表明，在急性冠脉综合征的发展过程中，炎症和脂质代谢异常在斑块形成和AS中起着关键作用。中性粒细胞是参与冠状动脉粥样硬化免疫炎性反应不可缺少的部分，其数量增多与不良心血管事件密切相关[11]。ROTZIUS等[12]在动物小鼠实验模型证实，在冠状动脉发生病变部位中性粒细胞明显增加，另有研究表明中性粒细胞髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)水平升高与冠状动脉粥样硬化发生有关，MPO可能在AS发生、发展中起重要作用[13]。众所周知，HDL具有抗AS和保护血管内皮功能的作用，HDL水平降低是心血管疾病的重要危险因素。PARK等[14]报道，HDL-C水平较低的患者发生心血管死亡的风险较高。YUNOKI等[15]指出，血浆MPO水平与HDL-C浓度和抗AS因子血清对氧磷酶(paraoxonase-1，PON-1)活性呈负相关，推测MPO与循环中HDL-C的相互作用可能降低血清PON-1水平，而导致AS的风险升高。NHR作为一种新近发现的炎症标志物，研究表明在急性心肌梗死患者中，NHR升高可能与炎症活动和脂质代谢异常有关，调整混杂因素后，发现NHR可能是急性心肌梗死老年患者长期临床预后的预测指标，且优于MHR和LDL-C/HDL-C[5]。在本研究中，我们发现CAS组相较于非CAS组，NHR明显升高，Logistic回归分析提示NHR是ESRD患者CAS发生的危险因素。刘著等[16]发现NHR对颅内外动脉粥样硬化狭窄有较强的预测价值，与本研究结果一致。
NLR在心血管疾病中显著增加，并可用于评估预后[17]。GHAFFARI等[18]的研究也发现，NLR是评估心肌梗死患者预后和发生主要不良事件的重要危险因素之一。对恶性肿瘤和心血管疾病患者进行随访，发现NLR与患者寿命相关[19]。ADAMSTEIN等[20]对5项同时期临床随机试验进行分析，发现NLR是一种临床上容易获得的炎症生物标志物，可独立预测心血管事件风险和全因死亡率，并且NLR水平在canakinumab阻断白介素-1抗体抑制炎症后明显下降。另有研究表明，动脉斑块破裂可能由于中性粒细胞浸润和中性粒细胞-血小板粘附增加所导致。此外，中性粒细胞可通过释放蛋白水解酶、花生四烯酸衍生物和超氧自由基，使斑块更易受损[4]。在本研究中，ESRD患者CAS组相较于非CAS组，NLR明显升高，Logistic回归分析提示NLR是ESRD患者CAS发生的危险因素，故考虑NLR升高与ESRD患者CAS发生有关。
此外，本研究发现，年龄和HGB是ESRD患者发生CAS的独立影响因素。CAS组年龄明显高于非CAS组，差异具有统计学意义，提示ESRD患者年龄越大，并发CAS的风险越高。研究报道，血红蛋白可以作为心血管疾病(如急性心力衰竭、冠状动脉疾病)和心脏手术患者的一种预后标志物[21]。在一项有关社区动脉粥样硬化风险的多中心研究[22]，作者总共纳入5 801例患者，并随访15年，关注结局是心力衰竭、冠心病和卒中，结果提示贫血是发生AS的危险因素。在本研究中，CAS组HGB较非CAS组低，Logistic多因素分析显示HGB是CAS的保护因素，可能与HGB过低水平会导致心脏供氧受限和心脏负荷增加，从而导致心血管疾病发生有关。
综上，本研究以ESRD为研究对象，探讨ESRD患者NLR、NHR对CAS的预测价值。研究结果显示，年龄、NLR、NHR是CAS的独立危险因素，HGB是CAS的保护因素，通过ROC曲线分析NLR、NHR评估ESRD患者发生CAS风险，发现NLR、NHR作为综合型炎性标记物，两者联合预测ESRD患者CAS风险性效能较单一指标更优。提示我们在临床工作中，通过血细胞计数计算LNR、NHR，为临床医师及早发现ESRD患者CAS风险提供一定临床依据，对ESRD患者AS早期防治具有重要的指导意义。本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，样本量偏少，且本研究中NLR、NHR仅为单次测量的血液样本指标计算所得，因此，需后期扩大样本量及动态监测NLR、NHR变化，深入分析和探讨NLR、NHR对ESRD患者CAS的病情进展及预后的影响。
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