Rathke囊肿(rathke cleft cyst, RCC)是鞍区最常见的良性囊性病变，多局限于鞍内(鞍内型)，部分可伴有鞍上区域的扩展(鞍内-鞍上型)，少部分RCC则直接源于鞍上区域(鞍上型)。有研究将后两种类型合称为鞍上生长RCC(RCC with suprasellar component)，且发现相比于鞍内型，鞍上生长RCC具有更复杂的临床表现和更困难的治疗^[1]，但目前对于这两种鞍上生长RCC的对比研究仍然较少。随着内镜技术发展，内镜下经鼻蝶-鞍结节(扩大经蝶)入路也逐渐用于鞍上型RCC的治疗^[2]。本研究通过对比分析近年来我院神经内镜治疗的鞍内-鞍上型和鞍上型RCC病例，以探讨鞍上生长RCC临床特点及神经内镜治疗效果。

1 资料与方法 1.1 临床资料

回顾分析2013年1月至2018年8月于我院经神经内镜治疗的鞍上生长RCC患者76例。手术指征包括：①患者存在明显的RCC压迫周围结构产生的症状，如头痛、视力视野受损等；②患者存在因RCC导致的垂体前叶功能下降或尿量增加。纳入标准：①经病检确诊为RCC；②以鞍结节与鞍背上缘连线作为鞍内与鞍上分界，术前影像学资料显示囊肿为鞍上型(图 1A、B)或鞍内-鞍上型(鞍上体积≥鞍内体积)(图 1F~I)^[3]；③患者有明确的囊肿压迫周围结构产生的症状和体征。复发病例局部解剖结构紊乱可能影响颅底重建遂排除。纳入病例包括鞍内-鞍上型61例，鞍上型15例。所有手术由同一团队完成。以术前磁共振(MRI)最大径线表示囊肿大小。本研究通过本院伦理委员会批准(2021-37)。

1.2 手术方法

1.2.1 鞍内-鞍上型

本组病例均采用内镜下标准经蝶入路。对于鞍上延伸较多的囊肿，可磨除部分鞍结节骨质但不切开其下方硬膜以增加至鞍上的角度，充分引流囊肿内容物(图 2A、B)，若有可见囊壁则部分切除，囊腔内用稀释双氧水浸泡1~2 min削弱其上皮分泌能力^[4]。若术中出现脑脊液漏，取自体脂肪和阔筋膜进行鞍底重建^[5]。术中脑脊液漏的分级采用既往报道中提出的分级标准^[6]。

1.2.2 鞍上型

鞍上型RCC采用内镜下扩大经蝶入路。磨除鞍底、鞍结节及蝶骨平台后部的骨质，硬膜切口向鞍结节方向延长。充分引流囊肿内容物后，在保护周围结构尤其是垂体柄的前提下最大安全切除囊壁并电凝残余囊壁，确保原囊肿腔向鞍上池充分敞开(图 2E)。颅底重建遵循多层重建原则^[7]：鞍内行脂肪填塞，软性可吸收人工脑膜(天义福，北京)置于硬膜切口下，自体阔筋膜覆盖硬膜缺损，硬膜外骨窗镶嵌鼻中隔游离骨片，最后以带蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖，鼻腔内填塞碘仿纱条支撑固定(术后7~10 d拔除)。

1.3 随访

患者分别于术后3、6个月，1年及2年于门诊随访垂体MRI、激素水平和视力情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，计数资料用百分比表示。用Kolmogorov-Smirnov及Shapiro-Wilk检验验证连续性变量正态分布，连续性变量满足正态分布采用独立样本t检验，不满足正态分布则采用Mann-Whitney U检验；对分类变量采用卡方检验或Fisher精确概率法。P < 0.05表示有统计学差异。

2 结果 2.1 术前表现

两组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。术前视力下降、视野缺损、高泌乳素血症在鞍上型中的比例显著高于鞍内-鞍上型(60% vs 27.9%, 66.7% vs 37.7%，46.7% vs 19.7%)，鞍上型RCC直径明显小于鞍内-鞍上型[(13.1±2.0)vs (17.5±4.2)mm, P < 0.001]，见表 1。

2.2 手术效果

鞍上型RCC手术时长显著高于鞍内-鞍上型[(136±21)vs (106±33) min, P=0.001]。鞍上型RCC术中均为3级脑脊液漏；鞍内-鞍上型分别为：3级0例2级2例1级9例0级50例。所有病例完全引流囊内容物；鞍上型RCC全切5例，次全切除或大部切除10例；鞍内-鞍上型释放囊液后35例无可见囊壁(图 2A、B)，26例部分切除少量鞍底区域囊壁。术后症状恢复两组比较差异均无统计学意义(P>0.05，表 2)。鞍上型组术后住院时长显著高于鞍内-鞍上型组[(11.7±2.7) vs (5.8±3.1) d，P < 0.001)]。

术后并发症：两组术后均无血管神经损伤、血肿及非计划二次手术病例，无新发永久性垂体前叶功能低下和尿崩。术后一过性垂体前叶功能低下及尿崩各10例，均于半年内恢复。2例顽固脑脊液漏(两组各1例)行腰池引流后治愈，4例患者经脑脊液检查证实为颅内感染(鞍上型3例，鞍内-鞍上型1例)，经抗生素治疗和腰池引流后治愈。低钠血症16例(鞍上型7例，鞍内-鞍上型9例)，经限水或补钠后恢复。鞍上型RCC术后一过性尿崩、颅内感染、低钠血症发生率均显著高于鞍内-鞍上型(33.3% vs 8.2%, 20.0% vs 1.6%, 46.7% vs 14.8%, P均＜0.05)。其中鞍上型严重低钠血症(血钠值＜125 mmol/L)的发生率也明显高于鞍内-鞍上型(26.7% vs 4.9%，P < 0.05)，见表 2。

2.3 复发情况

术后患者随访时间均大于2年，平均(50.4±19.8)个月。复发病例包括鞍内-鞍上型4例(6.6%)，鞍上型4例(26.7%)(图 1C~E)。鞍上型RCC复发率明显高于鞍内-鞍上型(P=0.044)，见表 2。复发患者中，1例鞍内-鞍上型患者于术后20个月再次行内镜下经蝶手术，1例鞍上型患者有轻度视力下降，拒绝再次手术仍在随访中。其余复发患者暂无明显症状。

3 讨论

我们研究结果提示，在两组出现症状至就诊时间无显著差异的情况下，鞍上型RCC术前视力下降及视野缺损发生率显著高于鞍内-鞍上型，并且，鞍上型RCC直径明显较小，这可能是由于位置关系，鞍上型RCC体积尚小时即可压迫视神经，导致视力症状而促使患者就医。同样可能由于鞍上型RCC可早期压迫垂体柄，使术前高泌乳素血症在鞍上型中更常见。

针对鞍内型和鞍内-鞍上型RCC的手术方式相对公认^[8-9]，而对于鞍上型的治疗，目前主要存在扩大经蝶和经颅入路^{[8, 10]}。本团队认为，相较于经颅入路，内镜下扩大经蝶入路对治疗鞍上囊肿有独特的优势。首先，鼻腔和蝶窦腔作为天然的通道，提供了足够的操作空间，有效避免脑组织牵拉引起的相关损伤风险；其次，经鼻入路相对经济，对容貌影响小，使患者对手术的接受度更高；最后，内镜的独特视角、多角度视野和良好照明有利于消除盲区，分辨周围结构关系，兼顾囊肿切除和鞍上结构保护。扩大经蝶入路也存在弊端：鞍底较大硬膜缺损，使鼻腔有菌环境与鞍上池相通，增加颅内感染和脑脊液漏的风险。本研究中，鞍上型RCC术后颅内感染发生率明显高于鞍内-鞍上型。术中脑脊液漏在鞍内-鞍上型组中以0级为主，而鞍上型组均为3级，即使进行了严密的多层重建，有效控制了术后顽固性脑脊液漏(两组间数据无差异)，但术中脑脊液漏发生率和漏口级别的差异巨大，且手术时间相对更长，细菌污染可能在术中3级漏口形成时即已发生，故较高的感染率难以避免。且鞍上型术后需增加患者卧床时间和鼻腔填塞，导致术后住院时间延长和患者主观体验下降。所以，应综合分析鞍上病变的性质和患者的一般情况，不应盲目地把扩大经蝶入路作为鞍上型RCC的首选治疗方式；同时应总结神经内镜扩大经蝶经验，完善内镜学习曲线。

本研究中纳入的患者术后症状均得到有效缓解，肯定了内镜下经蝶入路对于鞍上生长RCC的治疗效果。但鞍上型RCC术后并发症发生率更高，这可能是鞍上型中囊壁切除更充分，鞍上操作骚扰相对更多导致。鞍上型RCC起源多位于垂体柄，术中切除囊壁时不可避免对垂体柄牵扯使术后尿崩发生率更高。鞍上型RCC中，3例存在囊肿壁与垂体柄融合甚至垂体柄本身已成为囊壁(图 2D、E)，2例存在囊壁与垂体柄或周围结构严重粘连，6例囊壁上分布有来自垂体柄的血管纹(图 2C)，故我们不主张在囊壁与垂体柄关系密切时激进地切除囊壁，因而术后无永久性尿崩和新发垂体功能低下发生。此外，本研究还发现术后低钠血症发生率在鞍上型RCC中更高，进一步分析发现，鞍上型RCC术后严重低钠血症(血钠值＜125 mmol/L)发生率更高。这可能因为鞍上型RCC在囊壁切除时难免影响垂体柄；以及囊肿减压后慢性变形的垂体柄得到恢复，均会导致抗利尿激素急性释放^[11]，引起抗利尿激素分泌异常综合征。虽然鞍区手术后低钠血症短期可恢复，但会延长患者住院时长，严重时也可危及生命^[12-13]，所以，术中应力求减少垂体柄骚扰，并加强术后电解质的监测。

影响RCC复发的因素包括：囊壁鳞状上皮化生、鞍上位置、囊壁切除程度等^[14-16]，且其复发时间差异较大，短期随访很难判断实际复发情况。本研究随访时间均超过2年，即使对鞍上型囊壁切除更加充分，而鞍内-鞍上型中仅26例行少量囊壁切除，但鞍上型复发率仍显著高于鞍内-鞍上型；其复发时间也略短，提示鞍上起源确为较关键复发因素。有研究认为，RCC和颅咽管瘤属于同一疾病谱^{[14, 17]}，鞍上型RCC与颅咽管瘤起源部位相似，可能在组织学和病理学上有更多联系。目前对于鞍上型RCC切除程度也存在分歧，HAYASHI等^[14]认为应力求全切鞍上型RCC以减少复发；CABUK等^[8]则认为在不损害神经结构和功能的情况下，才能对鞍上型RCC行完全切除。我们认为，RCC作为预后良好的良性病变，应优先考虑垂体柄、下丘脑的保护和患者术后的生活质量，最大安全切除囊壁不仅能有效缓解术前症状，也能降低术后永久性尿崩等并发症的发生率。且存在以下情况时，过度切除囊壁可能增加术后尿崩和垂体功能低下发生风险：①囊肿壁与垂体柄融合无界限；②囊壁与周围结构严重粘连；③囊壁有较多血管纹。此类情况下囊壁切除程度难以提高，手术重点是将囊腔向鞍上池充分敞开。我们虽未强行全切鞍上型RCC囊壁，但复发率并不显著高于既往报道^[18]，且多数复发病例无需手术干预，故我们认为对于鞍上型RCC，最大安全次全切囊壁也能取得满意的远期效果。

由于鞍上型RCC发病率较低，目前对其临床特点及内镜治疗报道相对较少，对其囊壁切除程度的探讨也相对有限。本研究通过对比鞍上生长的两组RCC，发现起源部位的差异是鞍上型RCC作为RCC中“特殊”种类的根本原因。并提出，相对于囊壁切除，下丘脑-垂体柄保护是治疗鞍上型RCC时的首要考虑因素，这可作为未来对于鞍上型RCC囊壁切除程度的建议。但本研究也存在局限性，即尚未分析囊壁病理结果与复发之间的联系；本研究为单中心回顾性研究，样本量和随访时间仍需要进一步扩大延长，未来仍需要多中心大样本研究来对鞍上型RCC进一步探索。

综上所述，由于鞍上型RCC更靠近视交叉、垂体柄等鞍上结构，相较于鞍内-鞍上型RCC，术前症状、手术治疗、术后并发症均更为复杂。内镜下扩大经蝶入路可使鞍上型RCC症状得到有效缓解，但也应注意术中对鞍上结构的保护。