中华护理学会妇科专业委员会发表了加速康复妇科围手术期护理中国专家共识，为国内加速康复妇科围手术期护理提供了可靠的依据[1]。术后早期下床活动是加速康复理念的核心措施[2]。有研究表明：术后24 h内患者能下床活动效果更佳，48、72 h分别次之，若5 d以上，则容易出现并发症[3-4]。张蕾等[5]调查发现，仅4.17%的患者于术后48 h内独立活动，导致患者延迟下床活动的原因与术后疼痛、常规去枕平卧4~6 h有一定的关系。随着快速康复理念的推进，更多的循证证据证实，术后早期采取舒适体位，抬高床头30°~45°的低半卧位更有利于患者术后康复，也能让患者更早的从平卧向站立过度。国外有学者也提出超早期(0~6 h)活动的理念[6-7]，重视宫颈癌微创根治术患者术后超早期(0~6 h)活动，让患者能更早离床活动，促进康复，减少术后并发症的发生。本研究对宫颈癌微创根治术患者超早期(0~6 h)活动进行临床研究，观察患者术后康复指标，为宫颈癌微创根治术患者超早期(0~6 h)活动的安全性提供依据。现报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 研究设计与病例来源本研究采用非随机同期对照研究设计方案。选取2019年6-12月陆军军医大学第一附属医院妇科患者，根据手术前责任护士健康宣教及征求患者意愿，将患者分为两组：超早期(0~6 h)活动组58例和常规活动组60例。本研究经患者本人知情同意，通过了我院伦理委员会审批(批件号201332)和中国临床试验注册中心注册(注册号ChiCTR1800017090)。
1.1.2 纳入排除标准纳入标准：①宫颈癌ⅠA1~ⅡA2期，病理报告提示宫颈鳞癌或腺癌的患者，手术方式为腹腔镜辅助下改良经阴道根治性子宫切除术加盆腔淋巴结切除术。②年龄35~65岁，体质指数(BMI)＜38 kg/m2。③美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级。④术前生活自理能力(Barthel)评估＞75分。⑤术后1 h清醒并能合作。排除标准：①合并严重基础疾病，如：重度贫血、肝、肾功能异常、心脑血管并发症等。②手术时间＞4 h，术中失血＞1 000 mL。③出现术中泌尿道损伤或肠道损伤等并发症。④术后6 h内病情变化需要紧急抢救或再次手术者。
1.2 干预方法两组患者均采用妇科快速康复围手术期方案进行术前宣教、饮食指导、肠道准备、目标导向液体管理、预防性多模式镇痛、预防深静脉血栓、术后早期进食等快速康复理念进行管理。
1.2.1 常规活动组术后去枕平卧位6 h，期间每2 h翻身活动1次，由责任护士进行间断指导，尽早下床活动，责任护士与患者比例为1 ∶8。
1.2.2 超早期(0~6 h)活动组术后6 h内按超早期活动方案进行。术后即刻：抬高床头30°~45°，取舒适体位[8]。术后2 h练习第1套康复操：①缩唇呼吸：缩唇-吸气-呼气。②肩颈活动：耸肩活动带动上臂活动；颈部左右摆动及过伸活动，5~10个/次。③踝泵活动，患者平卧足背背曲活动-过伸活动，5~10个/次。④手腕活动，如手部有输液通道：由未输液的手分别握住另一只手的指头进行伸屈活动，适当带动腕部活动；如手部没有输液通道：双手交叉旋转腕关节20~30次。⑤协助患者翻身活动，3~5次/h。术后4 h行自主翻身活动，4~6次/h；桥式活动3~5 s，3~5个/次/h。术后6 h：抬高床头45°~60°或取高半卧位体位，逐步过渡到下床活动。所有活动均由健康教育护士一对一进行指导及协助并评估完成情况。若患者出现自觉体力不支、心慌、头晕、面色苍白或出冷汗；血氧饱和度＜94%；心率达到Karvonen法的活动靶心率。活动靶心率=[(220-年龄)-安静心率]×(70%~80%)中等强度+安静心率，若患者出现其中一项时，则立即停止该活动方案。
1.3 健康教育护士资质由工作1~3年的妇科护士完成，通过本科室快速康复理念下妇科手术患者围手术期健康教育内容培训，科内考核合格后上岗。
1.4 观察指标 1.4.1 术后一般情况观察记录两组患者首次下床活动的时间、活动前后血氧饱和度(SpO2)、脉搏、疼痛评分、术后首次排气时间、首次进食时间、术后住院天数等。
1.4.2 两组患者术后首次下床活动量的评分采用陈冬梅等[9]床边活动步数为基准的12分制的活动水平评定方法。0分：床上休息；2分：床边原地踏步5步/1次；4分：床边原地踏步5步/ 2次或10步及以上/ 1次；6分：床边原地踏步20步/1次(全辅助)8分：床边原地踏步20步或以上/2次(全辅助)或床边原地踏步20步/1次(部分或全部独立)；10分: 床边原地踏步20步＞2次及室外活动1次(部分辅助)；12分：床边原地踏步20步＞2次或室外活动1次(独立完成)。
1.4.3 两组患者住院期间术后3 d的平均活动水平采用Brown下床活动等级评分[10]，患者住院期间的平均活动水平(即统计周期内的每日活动水平总分/统计周期内的总住院天数)将患者术后早期下床活动水平(术后3 d每日活动水平的总和/3)划分为3个标准：低水平活动为平均活动等级评分＜4分；中水平活动为平均活动等级评分4~8分；高水平活动为平均活动等级评分＞8分。
1.4.4 术后并发症按Clavien-Dindo分级系统[11]统计Ⅱ级以上并发症的发生情况，如：肺部感染、深静脉血栓、术后出血、伤口裂开等。
1.5 统计学分析 1.5.1 样本量计算方法样本量计算方法取检验水准α=0.05，检验效能β=0.8，拟定超早期(0~6 h)活动组95%患者第1天可独立下床活动，按照计算公式：
计算, 两组均值的优效性检验，最低样本量应为58例。
1.5.2 数据处理采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，进行t检验；等级资料组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 纳入患者基线资料本研究纳入门诊入院行宫颈癌微创根治性手术患者126例，按照排除标准排除8例，无失访病例。研究最终纳入患者118例。临床资料中超早期(0~6 h)活动组和常规活动组患者术前的年龄、体质指数(BMI)、SpO2、脉搏、生活自理能力(Barthel)评分、学历等基本一致，均衡性检验无显著性差异，具有可比性，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。
| 项目 | 超早期活动组 (n=58) |
常规活动组 (n=60) |
P |
| 年龄/岁 | 43.98±7.06 | 44.86±7.11 | 0.754 |
| 体质指数/kg·m－2 | 23.54±3.54 | 24.12±3.31 | 0.854 |
| SpO2(%) | 97.21±1.32 | 98.03±1.13 | 0.831 |
| 脉搏/次·min－1 | 85.45±5.31 | 84.32±4.56 | 0.765 |
| 生活自理能力评分 | |||
| 无需依赖 | 44(75.9) | 46(76.7) | 0.768 |
| 轻度依赖 | 14(24.1) | 14(23.3) | 0.644 |
| 学历 | |||
| 初中及以下 | 18(31.0) | 17(28.3) | 0.265 |
| 中专或高中 | 25(43.1) | 28(46.7) | 0.254 |
| 大学及以上 | 15(25.9) | 15(25.0) | 0.358 |
2.2 两组患者早期下床活动时的指标比较
超早期(0~6 h)活动组术后首次下床活动的时间比常规活动组提前，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组患者在活动前后SpO2、脉搏和疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05，表 2)。
| 项目 | 超早期活动组 (n=58) |
常规活动组 (n=60) |
P |
| 首次下床活动时间/h | 6.51±1.63 | 12.63±4.33 | 0.011 |
| 活动前SpO2(%) | 97.21±0.79 | 96.23±0.56 | 0.240 |
| 活动后SpO2(%) | 97.32±2.68 | 98.56±1.37 | 0.233 |
| 活动前脉搏/次·min－1 | 95.12±6.79 | 94.34±7.67 | 0.265 |
| 活动后脉搏/次·min－1 | 89.12±7.34 | 90.23±9.22 | 0.268 |
| 活动前疼痛评分/分 | 4.01±1.12 | 4.12±0.98 | 0.344 |
| 活动后疼痛评分/分 | 4.21±1.46 | 4.54±1.53 | 0.351 |
2.3 两组患者首次下床活动量评分比较
两组患者术后首次下床活动量的评分采用Mann-whitney U检验，统计量Z=-3.668, P=0.000。术后超早期(0~6 h)活动组术后第1次下床的活动量显著高于术后常规活动组，差异有统计学意义(P=0.000，表 3)。
| 首次下床活动量的评分 | 超早期活动组(n=58) | 常规活动组(n=60) |
| 2分 | 0 | 0 |
| 4分 | 11 | 31 |
| 6分 | 18 | 14 |
| 8分 | 10 | 8 |
| 10分 | 12 | 6 |
| 12分 | 7 | 1 |
| 平均秩 | 70.59 | 48.03 |
| Z | -3.668 | |
| P | 0.000 |
2.4 两组患者术后3 d的平均活动水平比较
超早期(0~6 h)活动组中无低水平活动患者，中水平活动患者为32例，高水平活动患者为26例；常规活动组中低水平活动患者为19例，中水平活动患者为32例，高水平活动患者为9例，使用Mann-whitney U检验，统计量Z=-4.516, P=0.000。术后超早期(0~6 h)活动组患者术后3 d的平均活动水平显著高于术后常规活动组，差异有统计学意义(P=0.000)。
2.5 术后情况术后首次排气时间、最早进食时间、术后住院天数，差异有统计学意义(P=0.020、P=0.010、P=0.010, 表 4)。
| 指标 | 超早期活动组 (n=58) |
常规活动组 (n=60) |
P |
| 术后首次排气时间/h | 14.20 ±12.11 | 31.30 ±11.70 | 0.020 |
| 最早进食时间/h | 6.00±2.10 | 18.5±7.30 | 0.010 |
| 术后住院天数/d | 5.23±1.53 | 8.53±1.76 | 0.010 |
2.6 并发症发生情况
常规活动组术后发生1例阴道残端伤口愈合不全，通过观察治疗，患者在术后1个月完全恢复。超早期(0~6 h)活动组术后发生1例肺部感染，通过术后常规抗感染治疗，术后7 d X线片显示未见异常。深静脉血栓、术后出血、伤口裂开等术后并发症均无发生，两组患者差异无统计学意义。
3 讨论 3.1 超早期(0~6 h)活动方案在临床应用中的安全性及可行性外科手术患者术后并发症的统计结果显示，术后10.0%~40.0%患者发生深静脉血栓[12]、8.16%~27.14%发生肺部感染[13]，13.2%~14.6%出现消化道症状[14]，为了避免这些严重并发症的发生，术后早期下床活动(24 h)已经得到国内外研究者公认，也是快速康复理念重要环节之一。但是有临床研究结果显示：快速康复术后患者早期活动的依从性低，50%的患者术后第2天才第1次下床活动[15]，这可能和我们传统的术后护理常规有一定的关系，传统护理教育中术后患者需要去枕平卧6 h，6 h以后患者才能睡枕头，才能慢慢活动，期间为了预防压疮采用1次/2 h翻身活动。这个观点在医护人员和患者的意识里已根深蒂固，现在还有单位在严格执行，这一传统的观点将限制患者术后超早期(0~6 h)活动的量，延迟患者术后早期下床活动的时间。护士应该充分评估患者，保障患者安全的前提下，尽早让患者及家属参与到术后活动中，让患者尽早下床活动。本研究在患者术后回病房后由专职护士一对一的指导活动，并制定术后即刻、2、4、6 h的活动方案，让患者在术后超早期接受适合这段时间的活动，循序渐进让患者心理及身体上慢慢恢复，后期患者在运动上也更有信心。从表 2中显示，超早期(0~6 h)活动组术后首次下床活动的时间比常规活动组提前，而下床前后SpO2、脉搏、疼痛评分差异无统计学意义，在我们选择的宫颈癌微创根治术患者中，超早期(0~6 h)活动方案没有增加患者不适，在临床应用中患者的安全性及可行性较好。
3.2 专职健康教育护士指导患者术后超早期(0~6 h)活动 3.2.1 专职健康教育护士一对一指导患者超早期(0~6 h)活动健康教育护士由工作1~3年的妇科护士承担，因早期下床活动期间，患者需要评估的内容相对固定，低年资护士通过本科室快速康复理念下妇科手术患者围手术期健康教育内容培训，科内考核合格后就能很好地保障患者安全，同时也能更好地锻炼护士病情评估及护患沟通的能力，也为护士的成长打下基础。由健康教育护士一对一指导患者进行超早期(0~6 h)床上活动，能有效缓解家属和患者因知识不足带来的紧张和不安。超早期(0~6 h)活动组术后即刻，2、4、6 h专职健康教育护士一对一指导，并及时评估患者生命体征，疼痛评分和肌力。疼痛评分＜4分，肌力≥4级以上，患者无不适症状，护士可协助患者下床做行走前的步态锻炼，直到患者独立行走，这样能有效减少直立后不适的发生。如果患者出现头晕、恶心、乏力、出汗、视力模糊或血压下降10~20 mmHg等情况能及时给予护理及宣教，避免患者或者家属害怕，出现惊慌。本研究结果显示，超早期活动组有7例(12.1%)能独立完成下床活动，有51例(87.9%)部分辅助下能下床活动。两组患者术后3 d平均活动水平术后超早期(0~6 h)活动组中高活动水平(100%)，术后常规活动组中高活动水平(70.6%)，无直立不耐受的发生。有研究表明50%的患者术后6 h因直立不耐受阻碍了患者早期下床活动[16]，专职健康教育护士一对一指导患者超早期(0~6 h)活动，让患者能有效减少直立后不适的发生，也能在短时间内恢复患者体力。
3.2.2 术后超早期(0~6 h)下床活动中合理评估各种管道并选择合适的监护设备专职护士在指导患者活动时，要充分评估制约患者活动的管道及监护设备。患者意识清醒、生命体征稳定是早期下床活动的基本保障。全身麻醉下宫颈癌微创根治术手术患者术后常规进行心电监护、吸氧、静脉输液、留置腹腔引流管、尿管等措施，导致患者不方便下床活动。快速康复理念措施中推荐：减少不必要的管道留置，术后及早拔除不必要的管道，尽早经口进食，有利于患者更快康复。术后患者生命体征平稳，血氧饱合度＞94%，且术后无麻醉不适可协助患者下床活动，术后6 h即可停止吸氧[17]。有研究表明：术后持续心电监护2 h即可[18]。2 h后可改用间断生命体征监测或者选择无线移动监护设备，静脉输液等管道可以选择移动输液工具帮助患者，这样能有效保障患者安全，也有利于患者尽早下床活动。
3.2.3 术后超早期(0~6 h)活动能有效提高患者术后恢复质量虽然循证证据已经证实，全身麻醉术后清醒患者不用去枕平卧位，推荐选择舒适体位，2 h后即可进行早期活动[19]，但是担心早期活动发生意外的患者高达78.43%，其担心的意外依次为伤口裂开(73.75%)、摔倒(63.75%)、输液外渗(25%)、引流管脱出(16.25%)[20]。本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，从表 4可看出，术后超早期(0~6 h)活动组术后开始进食的时间明显早于术后常规活动组，患者术后首次肛门排气时间也有提前，同时还能缩短术后住院天数。多项研究[21-24]结果也显示：术后早期下床活动有利于促进患者早期排气，早期进食，不增加术后并发症的发生，不会延长住院时间，反而有助于患者提前出院。
综上所述，术后专职健康教育护士一对一指导患者进行超早期(0~6 h)活动，在宫颈癌微创根治术手术患者中是安全可行的，能有效提高患者术后早期下床活动的时间及住院期间术后3 d平均活动水平，具有临床应用价值。本研究为非随机同期对照研究，需要更大样本量的RCT来证实研究结果。另外，此研究仅对妇科恶性肿瘤患者发病率最高的宫颈癌微创根治术患者进行了观察，未涵盖其他妇科肿瘤。下一步应对其他妇科恶性肿瘤及术式的患者进行临床研究，进一步探讨患者早下床的推荐活动量和活动时间。
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