控制性超促排卵是体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)治疗的重要环节，随着试管婴儿技术的不断发展，安全舒适、经济高效已成为临床促排卵方案选择的新理念。近年来，拮抗剂方案在国内临床使用不断增多，较长方案而言，其治疗周期短、外源性促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量少以及卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的发生降低目前已达成共识，现多推荐用于多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)及卵巢低反应患者[1]。然而，正常反应人群作为体外授精(in vitro fertilization-Embryo transfer, IVF)治疗的主体，拮抗剂方案能否成为其主导方案，目前尚存争议，主要原因在于拮抗剂方案新鲜周期移植后临床结局报道不一。虽然有Meta分析显示卵巢储备正常人群使用拮抗剂方案，在有效降低OHSS发生率的同时，可获得与激动剂长方案相似的临床妊娠率与活产率[2-4]。但同时仍有为数不少的研究及系统评价表明新鲜周期拮抗剂方案的胚胎着床率及临床妊娠率均较激动剂长方案低[1, 5-6]，其原因均认为与拮抗剂方案子宫内膜容受性降低有关[7-8]。在临床工作中，我们时常困惑于拮抗剂方案是否能够更多的用于卵巢正常反应人群，其新鲜周期是否推荐胚胎移植，而获得与长方案相似的临床结局？为此，本研究回顾性分析我中心接受拮抗剂方案或激动剂长方案的正常反应人群IVF周期的临床特点及结局，以期为正常反应人群方案选择及新鲜周期移植策略提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究回顾性收集2017年1月至2019年3月在陆军军医大学第一附属医院生殖医学中心接受体外授精(in vitro fertilization，IVF)/卵胞浆内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)助孕的986个治疗周期。患者年龄22~39(30.8±3.9)岁，不孕原因有输卵管性不孕504例，双方因素182例，女方多因素98例，排卵障碍46例，不明原因45例，男方因素111例。纳入标准：①年龄≤39岁；②基础卵泡刺激素(basal follicle-stimulating hormone, bFSH)≤12 U/L；③5 < 获卵数≤15。排除标准：①子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者；②存在子宫畸形，宫腔粘连等宫腔异常患者；③夫、妻染色体异常患者。根据新鲜周期是否移植分为3组，A组：拮抗剂未移植组(128例)，B组：拮抗剂移植组(138例)，C：激动剂长方案移植组(720例)，回顾性分析3组组研究对象的一般资料及临床结局；在此基础上，进一步统计拮抗剂未移植组患者第1次冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)的内膜情况及临床结局，作为D组。所有研究对象已签署相关知情同意书，该研究已经通过陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准(KY2021072)。
1.2 超促排卵方案 1.2.1 拮抗剂方案月经第2~3天开始使用促性腺激素(gonadotropin, Gn)(起始剂量150~225 U)，根据卵泡发育情况适时调节Gn用量及添加拮抗剂(思则凯，瑞士默克)0.25 mg，皮下注射，直至HCG日。当至少2个卵泡直径达18 mm或3个卵泡直径达17 mm时，给予注射用绒促性素(chorionic gonadotrophin，HCG)6 000~10 000 U肌肉注射，36~38h后行取卵术，进行IVF/ICSI授精。
1.2.2 激动剂长方案(简称长方案)于黄体中期开始促性腺激素释放激素激动剂(gonadotrophin releasing hormone agonist, GnRH-a)(达菲林，法国益普生)0.1 mg皮下注射，共14~16 d，降调节达标后，即FSH < 5 mU/mL、LH < 5 mU/L、E2 < 50 pg/mL、双侧卵泡直径 < 5 mm，内膜厚度 < 5 mm时，开始使用Gn，Gn起始剂量150~225 U，根据卵泡生长情况适时调整Gn剂量，当至少2个卵泡直径达18 mm或3个卵泡直径达17 mm时，给予注射用绒促性素(chorionic gonadotrophin，HCG)6 000~10 000 U肌肉注射，36~38 h后行取卵术，进行IVF/ICSI授精。所有患者均常规观察受精及胚胎发育情况，对于取卵术后无明显不适，无中重度OHSS发生风险，HCG日内膜厚度>8 mm，血清孕酮(progesterone, P) < 2.0 ng/mL的患者移植第3天胚胎1~2枚。未能行新鲜周期移植的患者，给予全胚冷冻，择期行FET术。移植后10 d抽血查HCG，5周后超声检查见孕囊者确诊为临床妊娠。
1.2.3 观察指标比较A、B、C 3组患者的一般资料，统计3组患者Gn天数、Gn总量、HCG日血清E2、HCG日子宫内膜厚度、获卵数、MII卵率、正常受精率、可移植胚胎数、优质胚胎率、生化妊娠率、着床率、临床妊娠率及流产率。此外，同时统计D组患者转化日子宫内膜的厚度、生化妊娠率、着床率、临床妊娠率及流产率。
1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件对结果进行分析，正态分布的计量资料以x±s，统计学方法采用单因素方差分析或配对样本t检验，计数资料以率(%)表示，根据样本量采用χ2或Fisher’s Exact检验，检验水准α=0.05。
2 结果本研究共纳入新鲜周期986个，其中拮抗剂未移植组128个周期(A组)，拮抗剂移植组138个周期(B组)，长方案移植组720个周期(C组)。拮抗剂未移植患者FET周期128个(D组)。
2.1 3组研究对象一般资料比较A、B、C各组研究对象男女双方的平均年龄、不孕年限、体质指数(body mass index, BMI)及bFSH水平组间差异均无统计学意义(P>0.05，表 1)。
| 指标 | A组(n=128) | B组(n=138) | C组(n=720) | P值 |
| 女方年龄/岁 | 31.1±3.9 | 30.8±3.9 | 30.6±3.9 | 0.351 |
| 男方年龄/岁 | 33.4±4.9 | 32.8±4.3 | 32.6±5.1 | 0.278 |
| 不孕年限/年 | 4.5±2.7 | 4.5±2.8 | 4.3±3.3 | 0.685 |
| BMI/kg·m-2 | 22.2±3.1 | 22.5 ±2.6 | 22.0±3.7 | 0.322 |
| bFSH/mU·mL-1 | 8.5±3.9 | 8.3±2.6 | 8.1±2.0 | 0.195 |
2.2 3组研究对象临床指标比较
在一般资料差异无统计学意义的前提下，进一步分析3组研究对象的临床资料(表 2)。A、B组研究对象的Gn天数均短于C组，差异均具有统计学意义(P < 0.05)，A组患者的Gn总量少于B组及C组，B组患者的Gn总量少于C组，其中A组与C组间的差异有统计学意义(P < 0.05)。B组HCG日血清E2低于A组及C组，3组间的差异均具有统计学意义(P < 0.05)，3组研究对象间MII卵率、正常受精率、差异无统计学意义。B组患者可移植胚胎数少于A组与C组，差异具有统计学意义(P < 0.05)，3组研究对象移植胚胎数差异无统计学意义。
| 指标 | A组 | B组 | C组 |
| Gn /d | 10.9±2.1 | 10.8±1.9 | 11.3±1.7 ab |
| Gn总量/U | 2 142.9±726.2 | 2 220.7±633.8 | 2 269.0±581.2a |
| HCG日E2/pg·mL-1 | 3 474.7±2 067.1c | 2 746.5±2 231.6 | 4 027.2±1 935.6ab |
| HCG日内膜厚度/mm | 10.3±2.9 | 11.6±2.9 | 11.8±2.3a |
| 获卵数/个 | 9.0±3.2 | 8.8±3.1 | 10.0±2.9ab |
| MII卵率/% | 89.8(1 037/1 155) | 88.8(1 076/1 212) | 90.2(6 523/7 232) |
| 正常受精率/% | 63.8(737/1 155) | 59.7(724/1 212) | 63.1(4 562/7 232) |
| 可移植胚胎数/个 | 4.6±2.2c | 3.8±2.3 | 4.8±2.3b |
| 移植胚胎数/个 | 1.8±0.4 | 1.9±0.3 | 1.9±0.3 |
| a：P < 0.05，与A组比较；b：P < 0.05，与B组比较；c：P < 0.05，与B组比较 | |||
2.3 3组研究对象临床结局比较
D组患者FET周期黄体转化日内膜厚度为(9.7±1.6)mm，该厚度较其在新鲜周期HCG日内膜厚度(即A组)薄，采用配对t检验，差异具有统计学意义(P < 0.05)。
比较B、C组及D组患者的临床结局(表 3)。C组患者的着床率、临床妊娠在3组间最高，流产率最低，其中B组与C组间的差异有统计学意义(P < 0.05)。
| 指标 | B组 | C组 | D组 |
| 生化妊娠率 | 55.1%(76/138) | 56.3%(406/720) | 53.9%(69/128) |
| 着床率 | 27.7%(70/253) | 35.5%(488/1374)a | 34.0%(82/241) |
| 临床妊娠率 | 45.7%(63/138) | 51.4%(370/720)a | 48.4%(62/128) |
| 流产率 | 15.9%(10/63) | 5.7%(21/370)a | 8.1%(5/62) |
| a：P < 0.05，与B组比较 | |||
3 讨论
拮抗剂方案在国内应用至今已有10余年，其促排卵周期短、Gn用量少、温和友好等优点已逐渐凸显，成为卵巢高反应及低反应患者的推荐方案之一。然而对于卵巢反应正常的研究对象，拮抗剂方案能否达到与长方案相似的临床结局，现有研究结论不一，拮抗剂方案是否应该推荐新鲜胚胎移植也是临床医生较为关注的热点。
大量研究表明，不同卵巢反应人群使用拮抗剂方案，其Gn天数及用量均较长方案减少，OHSS发生率降低，同时所获胚胎质量无差异[9-12]。在本研究中，拮抗剂组(A、B组)与长方案组(C组)的一般资料具备可比性，A、B组患者的Gn时间、Gn总量均＜C组，A、B组患者HCG日血清E2、获卵数均低于C组。此外，A、B、C 3组研究对象MII卵率、正常受精率及优质胚胎率差异均无统计学意义，与上述研究所得结论一致。
目前关于拮抗剂方案在卵巢正常反应人群中应用的最大争议在于其新鲜周期能否获得与长方案相似的临床结局。本研究发现，B、C、D组的生化妊娠率差异无统计学意义，着床率B组明显低于C组与D组，B、C、D组患者胚胎整体情况差异无统计学意义，移植胚胎数B组略少于C组，但同时，B组的临床妊娠率均低于C、D组，而流产率却高于C、D组，并均与C组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。在内膜厚度方面，我们的数据显示无论何种方案，新鲜周期HCG日内膜厚度均高于FET周期黄体转化日，这可能与血清E2水平的差异性有关。4组间内膜厚度虽存在差异，但均高于9 mm以上。有研究表明，内膜厚度在8~14 mm之间时，临床妊娠率与着床率无显著差异[13], 故在本研究中，内膜厚度的差异可能不是造成B组着床率、临床妊娠率低，流产率高的主要原因。既往均有研究表明卵巢正常反应人群应用拮抗剂方案临床妊娠率低于长方案，其原因主要在于拮抗剂对子宫内膜容受性直接或间接的负面影响，导致子宫内膜发育提前[14]。动物实验结果显示拮抗剂影响Hoxa 10基因的甲基化，进而导致子宫内膜整合素-β3的表达下调，胞饮突发育受抑，子宫内膜容受性下降[15]。最近有学者进一步研究了拮抗剂方案治疗后子宫内膜容受性改变的分子机制，发现拮抗剂不仅可使子宫内膜组织提前进入分泌中期、子宫内膜容受性标志物(LIF/HOX10/S100P)表达下降，同时抑制子宫内膜上皮细胞ATP能量生成，并干扰其细胞骨架F-actin的聚合，从而不利于子宫内膜容受态的建立[16]。最新研究表明拮抗剂对子宫内膜局部免疫反应及重要蛋白的表达有负面影响，可干扰胚胎着床及后期胎盘的发育[8]。
本研究发现在卵巢正常反应人群，拮抗剂方案可在缩短Gn时间，减少Gn用量的同时，获得与长方案相似的卵母细胞及胚胎质量，但在新鲜周期移植后，其临床妊娠率低，流产率高，考虑主要与拮抗剂对子宫内膜容受性的负面影响相关。但本研究为回顾性研究且患者样本量较少，在人群选择上可能存在一定的偏倚，仍需要多中心、随机对照研究进一步验证。
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