2. 730050 兰州，甘肃省肿瘤医院麻醉科;
3. 730030 兰州，兰州大学第二医院：耳鼻喉科
2. Department of Anesthesiology, Gansu Tumor Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730050, China;
3. Department of Otolaryngology, Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou, Gansu Province, 730030
甲状腺激素对听力的发育至关重要[1-2]，听力损失通常与甲状腺激素异常有关。弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症(Graves病)作为常见的甲状腺疾病，以循环中高浓度甲状腺激素引起全身多系统损害为特点，由于患者在听觉方面的关注程度相对较低，临床上对Graves病与听力损失关系的研究比较少。本课题组收集2019年9月至2021年3月门诊和住院部初诊的甲状腺功能异常患者的临床和听力学资料，以期探索Graves病患者听力损失表现形式、甲状腺激素与听力损害之间的关系及其可能的发病机制。
1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 纳入标准选取2019年9月至2021年3月在兰州大学第二医院接受治疗的资料完整、签署知情同意书的新诊断Graves病患者为研究对象。研究通过兰州大学第二医院医学伦理委员会审核批准(审批号：2020A-039)。患者纳入诊断标准均符合中华医学会内分泌学分会制定的“甲状腺机能亢进症临床诊断标准”、“Graves病的诊断标准”和“Graves眼病诊断标准”[3-4]。Graves病诊断标准：①高代谢症状和体征；②血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低；③甲状腺弥漫性肿大(触诊和超声检查证实)；④眼球突出和其他浸润性眼征；⑤胫前黏液性水肿；⑥TRAb、TPOAb阳性。在以上标准中①-③项为诊断必备条件，④-⑥项为诊断辅助条件。Graves眼病诊断标准：(1)如有眼睑退缩，合并下列客观检查证据之一即可确诊：①甲状腺功能异常或调节异常；②眼球突出；③视神经功能障碍；④CT检查眼外肌受累。(2)如无眼睑退缩，必须有甲状腺异常或调节异常合并以下临床特征中一项：①眼球突出；②视神经功能障碍；③CT检查眼外肌受累。所有入组的Graves病患者依据Graves眼病诊断标准分为Graves眼病组和Graves非眼病组。
1.1.2 排除标准① 既往有甲状腺疾病史患者，如Graves病、桥本甲状腺炎等；②严重的肝肾、心脏及其他全身疾病、肿瘤等；③有明确导致内耳损伤的病因，如感染、噪声、遗传性耳聋家族史、药物等因素；④耳内镜检查显示鼓膜穿孔或其他鼓膜完整的中耳病变；⑤颞骨、听神经或脑部占位性病变；⑥耳部外伤、手术及脊柱四肢等骨、关节外伤手术史；⑦声导抗显示为C型或B型鼓室曲线，纯音测听结果显示气骨导差大于5 dBHL；⑧其他原因引起类似的眼部体征。
1.2 研究方法 1.2.1 一般资料问卷调查受试者基本信息，记录患者性别、年龄、病程、有无主观耳科症状。
1.2.2 内分泌及相关检查所有研究对象禁食12 h，次日空腹采集静脉血2~6 mL，采用日立7600型全自动生化分析仪测定生化指标，采用放射免疫法测定促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、血清总甲状腺素(TT4)、血清总三碘甲状原氨酸(TT3)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺球蛋白抗体(ATG)和促甲状腺受体抗体(TRAB)。
1.2.3 HHIE-S量表评判是否有听力损失所有Graves病患者在纯音听阈测试前由固定听力技师行HHIE-S量表评分。HHIE-S量表共10项内容，包括情绪和情景问题，各20分，回答“不”为0分，“有时候”为2分，“是”为4分；根据美国言语听力协会(American Speech Language Hearing Association，ASHA)听力筛查指南，得分＞8分为存在听力障碍。
1.2.4 听力学检查纯音测听：采用Conera型纯音听力计(丹麦Madsen公司)在隔音室测试双耳纯音听阈。测试方法采用降10升5法。测试双耳气导(125~8 000 Hz)和骨导(250~4 000 Hz)阈值。所有患者均在标准隔声室内完成，环境噪音≤30 dB(A)，听力计已校准。听力损失诊断标准：①任一频率听力阈值>25 dB HL则认为存在听力损失；②患者任意一耳在125、250平均听阈高于25 dB HL定义为低频听力损失(PTA1)；任意一耳在500、1 000、2 000平均听阈高于25 dB HL定义为中频听力损失(PTA2)；任意一耳在4 000、8 000 Hz平均听阈高于25 dB HL定义为高频听力损失(PTA3)；③平均听力损失评价参照世界卫生组织1997年标准[5]。
1.2.5 声导抗测听测试采用美国GSI公司Tymp-Star综合中耳分析仪测定。声导抗测听测试音为226 Hz探测音，分别测试患者的鼓室导抗图，镫骨肌声反射，所有受试者为A型图。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布用中位数(四分位数间距)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal Walls H检验。计数资料用n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。Graves病患者纯音测听阈值与甲状腺激素及TRAB的相关性采用Pearson相关性分析。检验水准α＝0.05。
2 结果 2.1 患者一般资料共纳入符合标准的新诊断Graves病患者39例，年龄(41.51±14.14)岁，病程(1.38±2.34)年，合并突眼19例(48.7%)，HHIE-S量表听力损失17例(43.6%)，纯音测听听力损失例23例(59.0%)；其中男性14例，HHIE-S量表听力损失7例(50.0%)，纯音测听听力损失12例(85.7%)，女性例25例，HHIE-S量表听力损失的10例(40.0%)，纯音测听听力损失11例(44.0%)；Graves眼病19例，HHIE-S量表听力损失12例(63.2%)，纯音测听听力损失14例(73.7%)，Graves非眼病20例，HHIE-S量表听力损失5例(25.0%)，纯音测听听力损失9例(45.0%)。健康对照组22例，男性13例，女性9例，年龄(40.05±13.90)岁，HHIE-S量表无听力损失。
2.2 健康对照组和Graves病组年龄、性别构成比和甲状腺激素及TRAB水平比较Graves病组和健康对照组在年龄及性别构成上无统计学差异，Graves病组甲状腺激素及TRAB水平明显高于健康对照组(P < 0.01)，见表 1。
| 指标 | Graves病(n=39) | 对照组(n=22) | P值 |
| 年龄 | 41.51±14.14 | 40.05±13.90 | 0.697 |
| 男/女 | 14/25 | 13/9 | 0.080 |
| FT3/pmol·L-1 | 21.80±9.61 | 4.04±1.11 | < 0.001 |
| FT4/pmol·L-1 | 71.76±52.39 | 15.24±3.25 | < 0.001 |
| TT3/nmol·L-1 | 7.56±3.93 | 2.03±0.48 | < 0.001 |
| TT4/nmol·L-1 | 281.50±99.37 | 94.81±24.16 | < 0.001 |
| TSH/μU·mL-1 | 0.01±0.05 | 1.85±0.89 | < 0.001 |
| TPO/U·mL-1 | 936.38±506.27 | 33.45±11.61 | < 0.001 |
| TG/ng·mL-1 | 72.65±107.20 | 28.50±14.81 | 0.015 |
| ATG/U·mL-1 | 194.53±205.56 | 26.05±11.71 | < 0.001 |
| TRAB/U·L-1 | 14.38±7.74 | 0.91±0.26 | < 0.001 |
2.3 Graves眼病和Graves非眼病组临床资料、甲状腺激素及TRAB检测结果比较
Graves眼病和Graves非眼病组在年龄、性别构成、病程、甲状腺激素及TRAB水平方面无统计学差异，但Graves眼病组无论是在自觉听力损失还是纯音测听听力损失均显著高于Graves非眼病组(P < 0.05)。见表 2。
| 指标 | Graves眼病(n=19) | Graves非眼病(n=20) | P值 |
| 男/女(例) | 6/13 | 8/12 | 0.584 |
| 年龄a/岁 | 38.10±16.22 | 45.11±10.86 | 0.121 |
| 病程a/年 | 1.18±2.20 | 1.59±2.53 | 0.593 |
| 自觉听力损失[例(%)] | 12(63.2) | 5(25.0) | 0.016 |
| 听力损失[例(%)] | 14(73.7) | 9(45.0) | 0.049 |
| FT3a/pmol·L-1 | 20.28±10.52 | 23.40±8.53 | 0.315 |
| FT4a/pmol·L-1 | 70.93±60.36 | 72.62±44.13 | 0.921 |
| TT3a/nmol·L-1 | 6.89±4.12 | 8.26±3.70 | 0.283 |
| TT4a/nmol·L-1 | 254.47±109.69 | 309.95±80.50 | 0.079 |
| TSHa/uU·mL-1 | 0.01±0.01 | 0.02±0.07 | 0.382 |
| TPOa/U·mL-1 | 898.91±534.32 | 975.82±486.34 | 0.642 |
| TGa/ng·mL-1 | 37.34±50.40 | 109.81±136.89 | 0.041 |
| ATGa/U·mL-1 | 161.06±186.27 | 229.76±223.67 | 0.303 |
| TRABa/U·L-1 | 13.38±8.02 | 15.43±7.50 | 0.416 |
| a: 数据以x±s表示 | |||
2.4 Graves眼病组与Graves非眼病组患者左右耳纯音听阈结果比较
Graves眼病组与Graves非眼病组左右耳听阈在各频率都无统计学差异，听力损失患者均为双侧对称性感音神经性听力下降。见表 3。
| 频率/Hz | Graves眼病(n=19) | Graves非眼病(n=20) | |||||
| 左耳 | 右耳 | P值 | 左耳 | 右耳 | P值 | ||
| 125 | 20.0(15.0~30.0) | 25.0(15.0~30.0) | 0.882 | 22.5(15.0~30.0) | 20.0(15.0~30.0) | 0.661 | |
| 250 | 20.0(15.0~30.0) | 20.0(10.0~30.0) | 0.756 | 20.0(15.0~25.0) | 17.5(15.0~25.0) | 0.320 | |
| 500 | 15.0(15.0~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 0.869 | 15.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 0.761 | |
| 1 000 | 15.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 0.581 | 15.0(10.0~20.0) | 12.5(10.0~20.0) | 0.945 | |
| 2 000 | 20.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~20.0) | 0.279 | 15.0(10.0~20.0) | 15.0(10.0~20.0) | 0.945 | |
| 4 000 | 20.0(15.0~35.0) | 20.0(15.0~25.0) | 0.376 | 15.0(10.0~25.0) | 12.5(10.0~25.0) | 0.869 | |
| 8 000 | 30.0(20.0~50.0) | 40.0(20.0~55.0) | 0.860 | 20.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 0.721 | |
| PTA1 | 20.0(12.5~30.0) | 22.5(12.5~30.0) | 0.977 | 20.0(15.0~30.0) | 17.5(15.0~30.0) | 0.421 | |
| PTA2 | 16.7(13.3~26.7) | 16.7(13.3~23.3) | 0.780 | 15.0(10.0~19.6) | 15.0(10.0~22.9) | 0.946 | |
| PTA3 | 25.0(20.0~45.0) | 25.0(15.0~40.0) | 0.520 | 15.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~27.5) | 0.693 | |
2.5 Graves眼病、非眼病组和健康对照组纯音听阈比较
Graves病组在1 000 Hz纯音听阈与对照组无统计学差异，在125、250、500、2 000、4 000、8 000 Hz频率下显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，在4 000和8 000 Hz频段Graves眼病组听力损害高于Graves非眼病组(P < 0.01)。见表 4。
| 频率/Hz | 健康对照组 | Graves眼病 | Graves非眼病 | P值 | |||||||||||
| 最小值 | 最大值 | 平均值 | 标准差 | 最小值 | 最大值 | 平均值 | 标准差 | 最小值 | 最大值 | 平均值 | 标准差 | ||||
| 125 | 10.0 | 25.0 | 15.6 | 4.6 | 10.0 | 50.0 | 23.0a | 10.2 | 5.0 | 40.0 | 22.4a | 9.1 | < 0.001 | ||
| 250 | 5.0 | 25.0 | 13.4 | 5.5 | 5.0 | 40.0 | 21.3a | 9.3 | 5.0 | 40.0 | 19.8a | 7.8 | < 0.001 | ||
| 500 | 5.0 | 25.0 | 12.4 | 5.5 | 10.0 | 35.0 | 18.6a | 7.9 | 5.0 | 35.0 | 16.9a | 7.8 | 0.001 | ||
| 1 000 | 1.0 | 25.0 | 13.3 | 5.1 | 5.0 | 45.0 | 18.7 | 10.1 | 0.0 | 35.0 | 15.0 | 8.2 | 0.067 | ||
| 2 000 | 5.0 | 25.0 | 13.2 | 5.6 | 5.0 | 60.0 | 19.1a | 10.9 | 0.0 | 50.0 | 16.1a | 11.4 | 0.033 | ||
| 4 000 | 0.0 | 20.0 | 12.4 | 5.4 | 0.0 | 65.0 | 22.6a | 13.1 | 0.0 | 70.0 | 19.8b | 18.4 | 0.001 | ||
| 8 000 | 0.0 | 20.0 | 11.4 | 4.4 | 10.0 | 70.0 | 35.4a | 18.7 | 5.0 | 75.0 | 23.5ab | 19.8 | < 0.001 | ||
| PTA1 | 7.5 | 25.0 | 14.5 | 4.9 | 7.5 | 45.0 | 22.3a | 9.6 | 5.0 | 35.0 | 21.1a | 8.2 | < 0.001 | ||
| PTA2 | 5.0 | 23.3 | 13.0 | 4.6 | 8.3 | 41.7 | 19.1a | 9.1 | 1.7 | 38.3 | 16.0 | 8.3 | 0.006 | ||
| PTA3 | 0.0 | 20.0 | 11.9 | 4.5 | 5.0 | 65.0 | 29.3a | 14.9 | 5.0 | 67.5 | 21.6ab | 18.5 | < 0.001 | ||
| a: P < 0.05，与健康对照组比较；b: P < 0.05，与Graves眼病比较 | |||||||||||||||
2.6 Graves病患者纯音测听阈值与甲状腺激素及TRAB相关性比较
左右耳纯音测听结果与FT3、FT4、TT3、TT4、TRAB之间无显著相关性，见表 5。
| 频率/Hz | FT3 | FT4 | T3 | T4 | TSH | TRAB | |||||||||||
| r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | r值 | P值 | ||||||
| 125 | -0.039 | 0.736 | 0.020 | 0.863 | 0.029 | 0.804 | 0.033 | 0.773 | 0.409 | < 0.001 | 0.044 | 0.702 | |||||
| 250 | -0.008 | 0.942 | -0.010 | 0.930 | 0.050 | 0.665 | 0.074 | 0.519 | 0.313 | 0.005 | 0.007 | 0.954 | |||||
| 500 | -0.107 | 0.353 | -0.189 | 0.097 | -0.133 | 0.246 | -0.033 | 0.774 | 0.338 | 0.003 | 0.029 | 0.799 | |||||
| 1 000 | 0.014 | 0.902 | -0.096 | 0.402 | -0.039 | 0.732 | 0.096 | 0.402 | 0.111 | 0.335 | 0.044 | 0.700 | |||||
| 2 000 | -0.141 | 0.220 | -0.153 | 0.181 | -0.229 | 0.044 | -0.093 | 0.417 | 0.117 | 0.307 | -0.041 | 0.718 | |||||
| 4 000 | -0.179 | 0.116 | -0.237 | 0.037 | -0.192 | 0.092 | 0.003 | 0.179 | -0.022 | 0.848 | 0.026 | 0.818 | |||||
| 8 000 | 0.061 | -0.595 | 0.038 | 0.739 | 0.017 | 0.882 | 0.179 | 0.117 | -0.062 | 0.588 | 0.215 | 0.058 | |||||
| PTA1 | -0.050 | 0.661 | -0.022 | 0.852 | 0.006 | 0.958 | 0.016 | 0.887 | 0.380 | 0.001 | 0.044 | 0.700 | |||||
| PTA2 | -0.098 | 0.394 | -0.169 | 0.140 | -0.167 | 0.143 | -0.034 | 0.770 | 0.187 | 0.101 | 0.013 | 0.908 | |||||
| PTA3 | -0.052 | 0.650 | -0.093 | 0.419 | -0.086 | 0.456 | 0.099 | 0.388 | -0.048 | 0.678 | 0.141 | 0.219 | |||||
2.7 Graves病患者病程对不同频率听阈听力的影响
不同频率纯音听阈在病程＜1年和≥1年的Graves病中无统计学差异，见表 6。
| 病程 | 125 Hz | 250 Hz | 500 Hz | 1 000 Hz | 2 000 Hz |
| ＞1年 | 25.0(15.0~30.0) | 20.0(15.0~30.0) | 17.5(15.0~25.0) | 15.0(10.0~23.8) | 17.5(10.0~25.0) |
| ＜1年 | 20.0(15.0~30.0) | 20.0(15.0~25.0) | 15.0(10.0~20.0) | 15.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~20.0) |
| P值 | 0.306 | 0.199 | 0.066 | 0.464 | 0.364 |
| 病程 | 4 000 Hz | 8 000 Hz | PTA1 | PTA2 | PTA3 |
| ＞1年 | 20.0(10.0~28.8) | 20.0(11.3~37.5) | 22.5(15.0~30.0) | 17.5(11.7~25.9) | 20.0(11.3~37.5) |
| ＜1年 | 15.0(10.0~26.3) | 25.0(10.0~50.0) | 18.8(12.5~27.5) | 15.0(10.0~23.3) | 20.0(10.0~42.5) |
| P值 | 0.427 | 0.424 | 0.217 | 0.223 | 0.907 |
2.8 Graves眼病和Graves非眼病组纯音听阈测试结果比较
Graves眼病和Graves非眼病组在125和250 Hz的低频，500、1 000及2 000 Hz的中频听力损失方面无统计学差异，但在4 000及8 000 Hz的高频方面存在统计学差异(P < 0.05)，Graves眼病组在高频的听力损失显著高于Graves非眼病组，见表 7。
| 组别 | 125 Hz | 250 Hz | 500 Hz | 1 000 Hz | 2 000 Hz |
| Graves眼病 | 22.5(15.0~30.0) | 20.0(15.0~30.0) | 15.0(12.5~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 17.5(10.0~25.0) |
| Graves非眼病 | 20.0(15.0~30.0) | 20.0(15.0~25.0) | 15.0(10.0~25.0) | 15.0(10.0~20.0) | 15.0(10.0~20.0) |
| P值 | 0.976 | 0.487 | 0.431 | 0.122 | 0.129 |
| 组别 | 4 000 Hz | 8 000 Hz | PTA1 | PTA2 | PTA3 |
| Graves眼病 | 20.0(17.5~25.0) | 32.5(20.0~50.0) | 21.3(12.5~30.0) | 16.7(13.3~23.3) | 25.0(17.5~42.5) |
| Graves非眼病 | 12.5(10.0~25.0) | 17.5(10.0~25.0) | 20.0(15.0~29.4) | 15.0(10.0~21.7) | 15.0(10.0~24.4) |
| P值 | 0.040 | 0.002 | 0.771 | 0.154 | 0.005 |
3 讨论
KAHALY等[6]发现Teprotumumab单抗治疗成人甲状腺眼病时出现听力损失；丁利等[7]报道了1例Graves病患者丙硫氧嘧啶治疗过程中导致突发性听力障碍的病例；BERKER等[8]纳入了22名Graves病患者和22名健康对照组，发现Graves病组的听力阈值在所有频率下均显著高于健康对照组，且以高频听力损失为主。本研究发现，与健康对照组相比，Graves病听力损失患者的左右耳平均听阈没有统计学差异，呈对称性感音神经性听力损失，听力损失主要集中在125、250、500、2 000、4 000、8 000 Hz。HHIE-S量表问卷调查的结果也显示Graves病患者自觉听力损失发生率明显高于健康对照人群。
Graves病患者出现听力损失的原因，主要可能与以下几个方面有关。首先，感音神经性听力损伤与免疫介导损伤相关[9]，体液免疫对内耳抗原的异常清除、细胞免疫介导的细胞毒性产物对耳蜗前庭毛细胞的破坏以及免疫复合物沉积于内耳微血管，造成微血栓形成影响血供。其次，与神经血管因素相关，Graves病患者交感神经兴奋性增加，内耳有丰富的交感神经分布，刺激颈交感神经节可引起同侧耳蜗血流下降。同时，对螺旋蜗轴动脉平滑肌细胞进行单细胞记录，发现刺激神经诱发的兴奋性电位受β肾上腺素能受体调节，甲状腺激素通过β肾上腺素能受体调节增加螺旋动脉β肾上腺素能受体密度或受体后修饰引起螺旋动脉收缩，进而影响耳蜗血供[10]；再次，与电解质紊乱相关，甲状腺功能亢进症患者的电解质紊乱影响内淋巴和外淋巴的电解质组成，进而影响内耳毛细胞的生存环境[11]。
BERKER等[8]的研究发现TRAb阳性患者与健康对照组相比，感音神经性耳聋的发生率与TRAb相关，本研究结果也发现TRAb阳性患者与健康对照组相比，感音神经性耳聋的发生率明显升高，但没有发现听力损失与TRAB之间有明显的相关性。出现这种结果考虑研究者没有对TRAb阳性和TRAb阴性患者进行听阈的比较，故不能明确神经性耳聋是由自身免疫异常还是高TRAB导致，但TRAB阳性是Graves病的重要发病机制。本研究中所有入组的Graves患者均为TRAb阳性，而对照组中抗体阴性，我们怀疑TRAb阳性可能在Graves病听力损伤中扮演了重要的角色，这将需要进一步的研究。
同样，BERKER的研究发现甲状腺毒症在250、500、1 000和2 000 Hz下对听力损失无显著影响，但4 000和8 000 Hz下检测到对听力有显著影响，与对照组相比，Graves病患者左右耳纯音测听结果与FT3、FT4呈正相关，8 000 Hz下与TSH呈负相关。本研究也发现与对照组相比，Graves病组存在广泛的听力损失，高频听力损失为主，尤其是合并Graves眼病组，高频听力损失更加显著，这与BERKER的研究结果是一致的，但是本研究没有发现听力损失与甲状腺激素水平直接相关。ARDUC等[12]对30名新诊断的甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎患者和30名年龄和性别匹配的健康对照组行听力筛查，发现甲功正常的桥本甲状腺炎患者低频和高频听力都受损，推测成人桥本甲状腺炎患者听力损失与甲状腺激素相关性不大，这与本研究是一致的。其原因考虑，高甲状腺激素和甲状腺毒症使组织中肾上腺素能受体上调，导致交感神经过度活动，内耳有丰富的交感神经，过度活动的交感神经使内耳血运障碍引起听力损失。这种作用是高甲状腺激素通过兴奋交感神经完成，因此出现听力损失与甲状腺激素水平无相关性。
同时本研究发现，依据病程是否大于等于1年及Graves病患者是否合并眼病进行分组发现，听力损失与病程关系不大，造成这种结果可能与我们收集的患者相关。为排除抗甲状腺药物对听力的影响，本研究收集的患者均为初发患者，病程比较短；Graves非眼病与Graves眼病患者听力损失程度分析发现，后者听力损失尤为突出，在4 000和8 000 Hz频率时Graves眼病组阈值明显高于Graves非眼病组，HHIE-S量表问卷调查的结果也显示Graves眼病组听力损失发生率明显高于Graves非眼病组。Graves眼病具体发病机制不清楚，但TRAB通过直接作用于眼球后组织细胞膜上的TSH受体参与眼病的发生是明确的[13]，Graves眼病组更显著的高频听力损失推测可能存在TRAB参与的免疫反应引起内外毛细胞损害程度不一致。
本研究具有一定的局限性：①本研究为横断面研究，Graves病患者达到正常甲状腺状态后，重复听力测试可能有助于更好地理解甲状腺激素对听力的影响。②病例对照研究应根据病例对照研究样本量计算公式计算，但Graves病与听力损失罕见报道，无法确定暴露率，故以研究周期内实际入组病例数为样本量。③纳入的Graves病患者均为初发患者，病程短，其结果不能代表所有Graves病患者的听力状况，尤其是反复复发或者难治性病例。
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