2. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)陆军卫勤训练基地军事医学地理学教研室;
3. 400038 重庆，陆军军医大学(第三军医大学)军事预防医学系军队流行病学教研室;
4. 850007 拉萨，西藏军区总医院信息科;
5. 850007 拉萨，西藏军区总医院卫勤部
2. Department of Military Medical Geography, Army Medical Service Training Base, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038;
3. Department of Military Epidemiology, Faculty of Military Preventive Medicine, Army Medical University (Third Military Medical University), Chongqing, 400038;
4. Information Section, General Hospital of Tibet Military Region, Lhasa, Tibet Autonomous Region, 850007, China;
5. Department of Health Service, General Hospital of Tibet Military Region, Lhasa, Tibet Autonomous Region, 850007, China
结核病是由结核分歧杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，其中以肺部感染最为常见，是我国重点控制的传染病之一[1]。2019年WHO全球结核病报告显示，2018年全球大约有1 000万人新患结核病，成为全球十大死因之一[2]。西藏自治区位于青藏高原西南部，是我国西南边陲的重要门户，生态环境脆弱，基础设施较差，医疗资源较为欠缺[3]。2014年西藏自治区第3次结核病流行病学调查结果显示，活动性肺结核患病率为758/10万，远高于全国(459/10万)[4-6]。
在国家疾病预防控制局发布的《关于进一步加强结核病防治工作的通知》中，强调各级政府以及各个医疗机构在肺结核防治工作中应承担的责任和义务[7]。将结核病防治工作纳入对口支援省(市)援藏援疆“十三五”规划，加大对结核病防治工作的投入[8-9]。西藏自治区疾病防控中心结合自治区防治工作现状，制定了《西藏自治区结核病综合防治工作方案》。在此背景下，本研究基于拉萨某医院2008-2020年肺结核病例数据，分析在“十三五”规划前后(以2016年为界)该院肺结核病例的流行病学特征，为该地区肺结核防治工作提供数据支持。
1 资料与方法 1.1 一般资料2008-2020年肺结核病例数据来源于拉萨某医院病历管理系统，该数据包含个人基本信息(性别、年龄、民族、现住址)，共有肺结核病例7 523例，年龄(46.58±20.53)岁。纳入标准：①均为初次诊断；②该医院所有诊断为肺结核的患者[包括仅培阳、未痰检、涂(+)和菌(-)4种类型]；③参考国际疾病分类第10次修订版(ICD-10)和对应的中文诊断，疾病诊断为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、陈旧性肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、粟粒型肺结核的患者。排除标准：复诊患者、个人信息缺失及疾病诊断不明确的患者。本研究经陆军军医大学医学伦理委员会批准(2020第011-02号)。
1.2 研究指标以2016年为时间节点，分析拉萨某医院2008-2020年肺结核病例流行病学特征。主要研究指标包括：肺结核病例数、城市和农村地区分布、性别和民族分布、年龄分布、病例诊断类型(原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、陈旧性肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、粟粒型肺结核的患者)及其性别分布，以及病例来源分布。
1.3 统计学分析应用SPSS 25进行统计学分析，对前后13年各变量进行对比分析，计数资料采用Mann-Whitney U检验，检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 拉萨某医院肺结核病例年份和居住地分布在2008-2020年，7 523肺结核病例呈现出先增加再减少的趋势，在2016年达到最高(857例)；2016-2020年病例数逐渐减少(图 1)。在病例现居住地分布中，城市和农村病例数都在2016年达到最高(城市451例、农村406例)，城市病例数(64.72%，4 869/7 523)多于农村(35.28%，2 654/7 523)，见图 2。
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| 图 1 2008-2020年拉萨某医院肺结核病例时间序列 |
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| A：2008-2015年；B：2016-2020年 图 2 2008-2020年拉萨某医院肺结核病例农村和城市地区分布 |
2.2 拉萨某医院肺结核病例性别和民族分布
7 523例肺结核病例中，男性多于女性[4 421例(58.77%)vs 3 102例(41.23%)，P < 0.01]；藏族多于汉族[6 997例(93.01%)vs 526例(6.99%)，P < 0.01]，2008-2015年，男、女性及藏、汉族病例数都呈现出逐年上升的趋势，2016-2020年，肺结核病例数逐年下降，但是男性、藏族病例数多于女性、汉族病例数(表 1)。
| 年份 | 男性 | 女性 | 藏族 | 汉族 |
| 2008 | 89(62.24) | 54(37.76) | 116(81.12) | 27(18.88) |
| 2009 | 130(65.00) | 70(35.00) | 177(88.50) | 23(11.50) |
| 2010 | 175(63.87) | 99(36.13) | 251(91.61) | 23(8.39) |
| 2011 | 262(57.46) | 194(42.54) | 431(94.52) | 25(5.48) |
| 2012 | 377(57.56) | 278(42.44) | 620(94.66) | 35(5.34) |
| 2013 | 419(59.43) | 286(40.57) | 655(92.91) | 50(7.09) |
| 2014 | 403(55.89) | 318(44.11) | 670(92.93) | 51(7.07) |
| 2015 | 466(61.15) | 296(38.85) | 704(92.39) | 58(7.61) |
| 2016 | 513(59.86) | 344(40.14) | 791(92.30) | 66(7.70) |
| 2017 | 490(57.51) | 362(42.49) | 818(96.01) | 34(3.99) |
| 2018 | 427(58.02) | 309(41.98) | 671(91.17) | 65(8.83) |
| 2019 | 367(59.00) | 255(41.00) | 590(94.86) | 32(5.14) |
| 2020 | 303(56.11) | 237(43.89) | 503(93.15) | 37(6.85) |
| 合计 | 4 421(58.77) | 3 102(41.23) | 6 997(93.00) | 526(7.00) |
2.3 拉萨某医院肺结核病例年龄分布
该院肺结核病例在各个年龄阶段均有分布，以中青年为主，20~50岁患者占62%(4 715/7 523)，小于10岁(149/7 523)和大于80岁(345/7 523)患者较少；其中10~20岁病例数不断增加，2016-2017年增加最快，在此之后增速逐渐放缓，其他年龄段病例数都呈现出先增加再减少的趋势，在2016年达到最大值(图 3)。
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| 图 3 2008-2020年拉萨某医院肺结核病例年龄分布 |
2.4 拉萨某医院肺结核病例诊断类型的性别分布
所有肺结核患者诊断类型中，确诊为原发型肺结核居首位，占78.75%(5 924/7 523)，其次是血行播散性肺结核(慢性、急性、亚急性)441例，占5.86%，浸润型肺结核419例，占5.57%，继发性肺结核376例，占5%，慢性纤维空洞型肺结核、陈旧性肺结核、粟粒型肺结核各有177例、143例、23例，其他类型病例20例。
在2008-2015年的3 911例病例中，男性病例数多于女性[2 315例(59.19%) vs 1 596例(40.81%)，P < 0.01]。在2016-2020年的3 612例病例中，男性病例数仍多于女性[2 106例(58.31%) vs 1 506例(41.69%)，P < 0.01)]。
143例陈旧性肺结核确诊病例和419例浸润型肺结核患者中，男性病例数始终多于女性；441例血行播散性肺结核病确诊病例中，女性病例数(226例)多于男性(215例)；慢性纤维空洞型肺结核、继发性肺结核、粟粒型肺结核在2016年以前男性病例数多于女性，之后6年女性病例数多于男性(表 2)。
| 诊断类型 | 2008-2015年 | 2016-2020年 | |||
| 男性 | 女性 | 男性 | 女性 | ||
| 原发型肺结核 | 1 636(59.21) | 1 127(40.79) | 1 875(59.32) | 1 286(40.68) | |
| 陈旧性肺结核 | 41(56.94) | 31(43.06) | 43(60.56) | 28(39.44) | |
| 血行播散性肺结核 | 104(49.76) | 105(50.24) | 111(47.84) | 121(52.16) | |
| 浸润型肺结核 | 245(60.49) | 160(39.51) | 8(57.14) | 6(42.86) | |
| 慢性纤维空洞型肺结核 | 43(56.58) | 33(43.42) | 51(50.50) | 50(49.50) | |
| 继发性肺结核 | 234(63.41) | 135(36.59) | 1(14.29) | 6(85.71) | |
| 粟粒型肺结核 | 9(64.29) | 5(35.71) | 3(33.33) | 6(66.67) | |
| 其他类型 | 3(100) | 0(0) | 14(82.35) | 3(17.65) | |
| 合计 | 2 315(59.19) | 1 596(40.81) | 2 106(58.31) | 1 506(41.69) | |
| 肺结核诊断类型来源于病历统计数据库 | |||||
2.5 拉萨某医院肺结核病例来源分布
从肺结核病例来源分布来看，患者集中在那曲市和拉萨市。那曲市患者最多，共有2 414例，占32.09%，主要集中在色尼区(583例，24.15%)、比如县(443例，18.35%)、索县(376例，15.58%)和聂荣县(234例，9.69%)；其次是拉萨市，共有患者2 138例，占28.42%，主要集中在拉萨市的城关区(685例，32.04%)，以及在林周县(197例，9.21%)和墨竹工卡县(194例，9.07%)。其余患者主要分布在所在区的政府驻地或发展相对较好的城市：山南市贡嘎县(204例，30%)，日喀则市桑珠孜区(132例，18.75%)，阿里地区噶尔县(54例，23.90%)等地区，其中还有345例来自青海、四川等地。2016年以后，来自各个区域的病例数在逐年减少(表 3)。
| 地区 | 2008年 | 2009年 | 2010年 | 2011年 | 2012年 | 2013年 | 2014年 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 | 合计 |
| 拉萨 | 71 | 91 | 107 | 173 | 202 | 245 | 227 | 231 | 202 | 182 | 113 | 118 | 176 | 2 138 |
| 日喀则 | 9 | 16 | 23 | 36 | 71 | 64 | 77 | 67 | 81 | 80 | 79 | 52 | 49 | 704 |
| 昌都 | 7 | 12 | 21 | 40 | 63 | 37 | 79 | 85 | 101 | 109 | 73 | 83 | 69 | 779 |
| 林芝 | 6 | 7 | 16 | 13 | 26 | 28 | 20 | 29 | 29 | 28 | 14 | 9 | 11 | 236 |
| 山南 | 12 | 16 | 24 | 45 | 68 | 56 | 81 | 104 | 82 | 60 | 50 | 50 | 33 | 681 |
| 那曲 | 27 | 41 | 69 | 124 | 195 | 240 | 202 | 189 | 265 | 339 | 302 | 258 | 163 | 2 414 |
| 阿里 | 3 | 6 | 6 | 7 | 9 | 23 | 27 | 23 | 26 | 23 | 40 | 20 | 13 | 226 |
3 讨论
我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，特别是近年来结核病防治工作仍存在诸多薄弱环节，如防治工作中预防和治疗不衔接，患者发现、诊疗、管理不到位，耐多药肺结核防治薄弱，学校等重点场所聚集性疫情时有发生。“十三五”规划中提出要强化结核病患者发现，进一步规范治疗和全程管理，加强重点人群和重点地区防控工作，强化防治机构职责和任务，完善服务体系等，这一系列措施对我国肺结核防治工作起到了重要作用[10]。而西藏自治区响应国家策略，提出了《西藏自治区结核病综合防治工作方案》、卫健委印发了《西藏自治区遏制结核病行动计划》，为进一步做好全区结核病防治工作、遏制结核病的流行奠定了基础。因此，本研究以拉萨某医院肺结核病例为研究对象，以小见大，进行相关分析和讨论，为该地区肺结核防治工作提供一定的帮助。
本研究结果显示：2008-2015年，拉萨某医院肺结核病例数呈现出逐渐上升的趋势，在2016-2017年肺结核病例数达到最高，然后开始下降。其原因可能是在国家“十三五”规划提出之后，各地区定点医疗机构数量增加，政府、媒体宣传肺结核健康教育，医院在提高诊断效率的同时，不断提高治疗技术，与相关部门进行合作排查，导致肺结核病例数的增加[11]。城市病例数在整体上一直高于农村病例，与前人研究一致[12]。其原因可能是西藏自治区地广人稀，农村居民中包含一部分牧民，居住大多较为分散，而城市居民较多，人群相对聚集，有利于肺结核疫情的传播。从2008-2020年肺结核病例的农村和城市地区分布来看，农村和城市间病例数的差距在不断缩小。其原因一方面是农村定点医疗设施增加，农村居民就医得到了保障，同时肺结核排查力度加大，导致肺结核病例数不断增加；另一方面是随着医疗技术的进步以及城市基础设施、卫生事业管理的逐渐完善，使得城市肺结核病例在逐渐减少[13]。该院男性病例数略多于女性，与马希鹏等[14]、MARÇÔA等[15]研究一致，其原因可能是男性务工工作环境差、时间长、劳动强度大及酗酒、熬夜等生活习惯，导致感染结核菌机会增多、发病风险增加。藏族病例数远远高于汉族，其原因是由于当地居民以藏族为主。年龄分布研究结果显示：该医院肺结核患者年龄段主要在15~70岁，并且学生(15~25岁)有发病数逐年增加的趋势，这一研究与王前等[16]研究一致，主要原因是自2018年7月开始，学校肺结核单病例预警工作被纳入《国家传染病自动预警系统》，国家及地方对学校结核病防控工作越来越重视，各地纷纷加强了入学体检和对学校结核病聚集性疫情的处置，各级疾控机构加强了对学龄期患者的信息核实，提高了学生患者的监测敏感度[17-18]。
对肺结核病例诊断类型分布进行分析，结果显示：2008-2020年，诊断为原发型肺结核的患者占78.75%(5 924/7 523)，其次是血行播散性肺结核(慢性、急性、亚急性)441例，占5.86%，浸润型肺结核419例，占5.57%，继发性肺结核376例，占5%，其他肺结核类型患者较少。在肺结核诊断类型性别分布中，男性病例数始终多于女性，并且随着时间的推移，男性与女性病例数间的差距越来越大，这一结果与王健等[19]研究一致。
病例分布分析结果显示：2008年以来，那曲市安多县、巴青县、边坝县、比如县、丁青县、嘉黎县、那曲县、聂荣县、索县、班戈县，拉萨市当雄区、城关区、林周县及阿里地区的噶尔县等一直是肺结核发病的重灾区，并且城市核心区存在肺结核高发的现象，导致这一现象可能有以下方面原因：①该院位于拉萨市，就诊距离是导致病例多分布于拉萨和那曲地区以及拉萨周边重要城市的主要原因。在“十三五”规划提出以后，由于基础设施的不断完善，交通逐渐便利，外地到该院就诊的人数逐渐增加，导致2016-2017年就诊人数的增加，2018年以后，在医院和相关部门的共同努力下，肺结核防治措施起到了一定的作用，肺结核病例数开始下降[20]。②西藏自治区位于我国西部，经济和教育发展相对不平衡，医疗水平较低，肺结核安全知识宣传在一定程度上受到限制。③那曲地区属于牧区，地域面积广阔，人口分散，大多居住在帐篷，内部空气不流通，导致肺结核以家庭为单位快速传播。④拉萨市和噶尔县是当地行政区域中心，经济发展水平相对较好，人口大多聚集于此，人群大量的聚集带来感染风险的增加，导致肺结核得以快速传播[21-22]。对于林芝、阿里的部分地区，肺结核患病人数也较多，不容忽视，需要重点关注。
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