卒中是影响人类健康的重大疾病，相关调查显示我国卒中的发病率逐年上升，其中40~74岁居民首次卒中年龄标化发病率以平均每年增长8.3%的速度上升[1]。急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%[2]。大面积脑梗死(large hemispheric infarction, LHI)后因闭塞的血管不能及时获得再通，且缺乏良好的侧支代偿，会快速形成大的核心梗死区，在发病早期即出现神经功能快速恶化，这类患者病死率高达60.9%[3]，是AIS患者中护理难度较大的一类。虽然目前多项指南[4-5]推荐血管内治疗(endovascular treatment，EVT)是前循环大血管闭塞急性缺血性卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO)的首选治疗策略，DAWN和EFUSE提出前循环AIS-LVO患者EVT的时间窗可扩展为24 h后[6-7]；但是对于大核心梗死体积的AIS-LVO患者行EVT能否获益，目前仍存在一定的争议。本研究通过回顾性分析2020年1-11月入住我科的31例患者EVT术后疗效及预后的影响因素，以期为临床决策提供参考。
1 资料与方法 1.1 研究对象连续纳入2020年1-11月在本院就诊的伴有大核心梗死的AIS-LVO行EVT患者，患者纳入标准：①诊断为累及颈内动脉(internalcarotidartery，ICA)、大脑中动脉(middlecerebralartery，MCA)M1、M2的急性缺血性卒中；②入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke Scale，NIHSS) 评分≥2分；③本次发病前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)为0~1分；④入院后接受多模CT评估；⑤Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPRCTS)≤5分；⑥起病到股动脉穿刺时间≤24 h。排除标准：①已出现大脑中线移位或脑疝，脑室占位；②既往颅内出血、蛛网膜下腔出血。本研究方案获得本院伦理会审核批准(医研伦审2019第01-01)。
1.2 病例资料 1.2.1 病例基本情况共纳入符合研究条件的病例31例，根据其预后情况分为预后良好组10例和预后不良组21例(死亡4例)。其中男性22例，女性9例，年龄23~79岁，术前NIHSS评分为16(13，21)分，术前NCCT-ASPECTS评分为5(4，5)分。责任血管：ICA 10例、MCA M1近端14例、MCA M1远端5例、MCA M2段2例。合并基础疾病房颤8例(25.8%)、风湿性心瓣膜病5例(16.1%)、高血压病12例(38.7%)、糖尿病11例(35.4%)、TOAST分型心源性16例(51.6%)、大动脉粥样硬化型13例(41.9%)、不明原因型2例(6.4%)。其中2例合并心脏疾病患者年龄较轻，分别为23、24岁。发病到再通时间为122(77，628)min，术后血管再通情况，按照改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)分级进行评价，mTICI分级达到2b~3级视为血管成功开通，见表 1。
| 项目 | 预后良好组(n=10) | 预后不良组(n=21) | 统计值 | P |
| 年龄/岁 | 48.8±15.2 | 66.6±7.8 | t=-3.507 | 0.005 |
| 男性/例 | 8 | 14 | χ2=0.445 | 0.445 |
| 既往史 | ||||
| 房颤 | 1(10.0) | 7(33.3) | χ2 =1.336 | 0.248 |
| 冠心病 | 1(10.0) | 3(14.2) | χ2=0.410 | 0.522 |
| 风湿性心瓣膜病 | 2(20.0) | 3(14.2) | χ2 =1.582 | 0.209 |
| 高血压病 | 3(30.0) | 9(42.9) | χ2 =1.015 | 0.314 |
| 糖尿病 | 3(30.0) | 8(38.1) | χ2=0.034 | 0.853 |
| 责任血管 | ||||
| ICA | 1(10.0) | 9(42.9) | χ2 =3.347 | 0.067 |
| MCA M1 | 8(80.0) | 11(52.4) | χ2 =0.056 | 0.813 |
| MCA M2 | 1(10.0) | 1(4.7) | χ2 =0.164 | 0.686 |
| NIHSSS术前/分 | 12(9，15) | 21(15, 22) | Z=-3.378 | 0.001 |
| NCCT-ASPECTS/分 | 5(3, 5) | 5(4, 5) | Z=-0.164 | 0.884 |
| CBV-ASPECTS/分 | 5(4, 5) | 5(4, 5) | Z=-0.222 | 0.825 |
| 改良TAN评分≥2分者 | 7(70.0) | 11(52.3) | χ2=5.354 | 0.148 |
1.2.2 影像获取和分析
应用平扫CT(noncontrast computed tomographic, NCCT)低密度和灌注影像中脑血容量(cerebral blood volume, CBV)图像下降区域ASPECTS评分均可以反映核心梗死情况[8]。所有影像图像均在256排多层极速CT扫描仪上获取，扫描顺序为NCCT、CTP、CTA。扫描完成后使用飞利浦EBW(Extended Brilliance Workspace)图像后处理工作站灌注软件以及用高级血管分析软件(advanced vesselanalysis, AVA)进行CTP和头颈部CTA重建，由2名有经验的神经病学医师分别从阅片系统中调取患者入院NCCT、CTA、CTP，独立记录NCCT-ASPECTS和CBV-ASPECTS值[8]。同时记录入院CTA图像侧支循环评分，采用改良Tan评分标准[9]：0分，无侧支循环；1分，软脑膜侧枝动脉填充≤50%；2分，侧支填充>50%~ < 100%；3分，侧枝填充达100%。若出现记录者评分不一致时，需重新对图像进行分析，最终达成一致。
1.3 治疗方式发病4.5 h内急性缺血性卒中患者使用阿替普酶静脉溶栓[10]4例，溶栓后即刻桥接EVT；直接取栓[11]27例，并依据多模影像指导，个性化选择适合的EVT方式。术后抗血小板治疗15例，其中预后良好组4例，预后不良组11例。
1.4 评价指标主要有效性评价指标为出院90 d随访mRS，以mRS≤2分视为预后良好、mRS>2分为预后不良。次要有效性评价指标为术后24 h NIHSS评分，出院NHISS评分，安全性指标为按照海德堡分型判定的颅内出血(intracranial hemorrhage，ICH)和症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)的发生率和病死率。
1.5 统计学方法 1.5.1 样本量估算应用PASS软件对样本量进行估算，选择完全随机设计两样本均数比较的样本量估计，最终得出：若以1 ∶4的样本含量作研究，最小样本含量应选择预后不良组5人，预后良好组20人，共25人。
1.5.2 统计学分析采用SPSS 2.0软件，计量资料符合正态分布，以x±s表示，采用t检验；若不满足正态分布或方差不齐，以M(P25, P75)表示，采用Mann-Whitney U检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验。预后因素采用Logistic回归进行分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 预后情况术后血管再通25例(再通率80.6%)；术后24 h NIHSS评分15(12，20)分；术后7 d NHISS评分[12(10，17)分]与术前NIHSS评分相比明显下降，且差异具有统计学意义(P < 0.05)；ICH发生13例(41.9%)，其中sICH 4例(12.9%)。90 d mRS随访中，预后良好共有10例(32.2%)，预后不良共21例(67.7%)，其中死亡4例(12.9%)。见表 2。
| 项目 | 预后良好组(n=10) | 预后不良组(n=21) | 统计值 | P |
| NIHSS/分 | ||||
| 术前 | 12(9，15) | 21(15，22) | Z=-3.378 | 0.001 |
| 术后24 h | 10(2，12) | 20(15，21) | Z=-3.832 | 0.000 |
| 术后7 d | 10(2，12) | 16(11，20) | Z=-3.120 | 0.002 |
| 发病至再通时间 | 117(102，180) | 137(94，153) | Z=-0.063 | 0.950 |
| 桥接治疗 | 2(20.0) | 2(9.5) | χ2=0.879 | 0.348 |
| 术后mTICI分级 | χ2=3.543 | 0.060 | ||
| 0~2a | 0 | 6(28.5) | ||
| 2b~3 | 10(60) | 15(71.5) | ||
| 术后抗血小板治疗 | 4(40.0) | 11(52.4) | χ2=0.416 | 0.704 |
| ICH发生率 | 4(40.0) | 9(42.8) | χ2=0.880 | 0.597 |
| sICH发生率 | 1(10.0) | 3(14.2) | χ2=0.739 | 0.613 |
| 病死率 | 0 | 4(19.0) | χ2=2.187 | 0.139 |
2.2 预后的单因素和多因素分析
单因素分析显示，年龄和NIHSS评分与良好预后相关(P < 0.05)。将单因素分析筛选出与良好预后发生密切相关的因素行多因素Logistic回归分析，结果发现保留在回归方程中的变量仅有年龄，且年龄与良好预后呈负向影响关系，见表 3。
| 项目 | 回归系数 | 标准误 | Z | Wald χ2 | P | OR | 95%CI |
| 年龄 | -0.219 | 0.103 | -2.126 | 4.519 | 0.034 | 0.804 | 0.657~0.983 |
| 入院NIHSS | -0.553 | 0.333 | -1.658 | 2.748 | 0.097 | 0.575 | 0.299~1.106 |
3 讨论
研究证实，EVT可明显改善LVO患者的临床预后[12-16]。但EVT的病死率却未见明显降低，一些患者介入治疗后病情反而加重，高再通率并未转化为高质量临床结局。特别是大核心梗死的患者，因可挽救组织小、血脑屏障破坏大、缺血再灌注风险高[17]，故被临床医师认为无法从EVT中获益或再通后增加出血转化风险而成为有害再通，因此放弃手术治疗。有相当一部分侧支循环差的患者，在AIS-LVO早期即可见CT平扫大面积低密度区域(ASPECTS为0~5分)，提示出现大核心梗死。此部分患者即使通过再通治疗可以挽救尚存的部分半暗带组织，但由于再灌注损伤的出现可加重脑水肿，使水肿的高峰时间前移，从而抵消了血管再通的有利作用[18]。目前的指南中，对于ASPECTS≥6分的患者给予最高级的取栓推荐，而ASPECTS为0~5分的AIS-LVO患者，获益尚不明确。指南仅指出在发病6 h内进行(股动脉穿刺)支架取栓可能是合理的，但需要进一步数据证实[1, 19]。然而，也有研究表示低ASPECTS评分患者血管成功开通后，依然能获得良好预后，且90 d内病死率降低29.8%~41.0%[20-21]。本研究中，患者术后血管再通25例(再通率80.6%)；术后24 h NIHSS评分15(12, 20)分；术后7 d NHISS评分[12(10, 17)分]与术前NIHSS评分相比均明显下降，且差异具有统计学意义(P < 0.05)，术后卒中症状有所缓解。从术后90 d mRS随访来看，良好预后率达32.2%，病死率为12.9%，与上述研究结果近似，都在术后获得良好预后，且未发现梗死面积与预后的明确相关性(P=0.884)。
研究也发现，EVT术后颅内出血是常见并发症，通常发生率高达46%[22]，与本研究(41.9%)近似。AIS-LVO患者sICH的风险会随着核心梗死面积的增大而增加，血管再通并不增加大核心梗死患者的sICH发生率[23]。本研究中血管再通与大核心梗死患者EVT术后sICH发生率并无直接关系(P=0.613)，术后sICH发生率(12.9%)与其他研究(10.64%)[21]结果基本一致。有研究认为抗血小板药物是急性前循环大血管闭塞性脑卒中EVT后症状性出血的危险因素[24]，但本研究中未发现有相关性(P=0.704)，有待进一步扩大样本量进行研究。
既往研究表明：患者入院NIHSS与EVT预后密切相关，高NIHSS评分是预后不良的危险因素[25]。本研究中纳入的均为大核心梗死患者，多因素回归分析结果显示：回归系数值为-0.553，P=0.097，未能得出NIHSS与良好预后产生的影响关系，但两组患者术前，术后24 h、7 d NIHSS差异有统计学意义(P < 0.05)。既往研究也显示：EVT能明显改善高龄患者预后，随着患者年龄增加，其良好预后呈现负相关[25]。本研究结果也证实：年龄是影响患者预后的重要因素，研究中年轻的患者预后相对较好(OR=0.804，95%CI=0.657~0.983，P=0.034)。
本研究也存在一定的不足。首先，本研究为回顾性研究，纳入的样本量相对较少，尚需大样本进行验证。其次，ASPECTS评分为视觉评分，没有获取量化阈值，准确性有待验证，且受评分者经验影响，一致性存在一定差异[26]。总之，对于大核心梗死的AIS-LVO患者行EVT治疗，也能获得较高的血管再通率，患者能总体获益，且未增加明显风险，不应该将此类患者完全排除。重要的是，EVT前应该完善多模影像评估，明确脑组织学信息；EVT后，最好在独立的神经重症监护单元进行集束化管理。
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