根治性膀胱切除术(radical cystectomy, RC)+尿流改道术(urinary diversion，UD)是治疗肌层浸润性膀胱癌(T2-T4a，N0-X，M0)的金标准。随着手术机器人时代的来临，MENON等^[1]首次报道了机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy，RARC)。目前我国机器人辅助腹腔镜技术应用越来越广泛，对于RARC已有相应的规范^[2]。RARC远期肿瘤效果与开放或腹腔镜手术相当^[3], 且RARC在围手术期并发症发生率和术后住院时间等方面优于开放手术^[4]。根治性膀胱切除术后需行尿流改道术解决患者术后排尿问题，原位回肠新膀胱和回肠膀胱术(Bricker术式)是目前应用最为广泛的两种尿流改道方式。相比于体外尿流改道术(extracorporeal urinary diversion，ECUD)，体内尿流改道术(intracorporeal urinary diversion，ICUD)更能体现微创特点，且能充分利用手术机器人高倍视野、操作灵活等优势，在国内外许多医学中心已将ICUD作为RARC后尿流改道的主要手术方式^[5]。2019年1月至2020年6月本院54例膀胱癌患者采用RARC，均为男性，其中行ICUD 18例，ECUD 36例，本研究对比分析两种尿流改道方式的手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后拔除血浆引流管时间、术后并发症发生情况、术后尿控率，以期为临床提供参考。

1 资料与方法 1.1 一般资料

回顾性分析本院2019年1月至2020年6月诊断为膀胱癌并接受RARC患者的资料，共54例，由同一主刀医师实施手术，其中肌层浸润性膀胱癌52例，膀胱小细胞癌2例，术前均行尿道膀胱镜检查无尿道及膀胱颈浸润。患者术前均完善胸腹部增强CT排除远处转移，完善相关辅助检查排除手术禁忌，经麻醉医生评估可实施全麻。依据术中尿流改道方式不同将患者分为两组，A组：完全体内尿流改道，B组：体外尿流改道。对患者一般资料进行统计学分析，A、B组平均年龄分别为67(63~72.5)岁和63(59.5~69)岁，差异无统计学意义(P>0.05)；体质量指数＜25 kg/m²所占比例分别为55%、47.2%，＞25 kg/m²分别为45%、52.8%，差异无统计学意义(P>0.05)。收集术后3、6、12个月患者门诊随访资料，包括一般实验室检验、泌尿系超声、尿道膀胱造影、尿控情况等。本研究经本院医学伦理委员会审批通过[伦审(研)2020年第100号]。

1.2 手术方法

机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫术：麻醉成功后，患者取截石位，头低脚高位，达芬奇手术机器人机械臂置于患者两腿之间，在脐上缘处置入12 mm套管，置入腹腔镜，直视下于两侧腹直肌旁脐水平下方1 cm距离镜头孔8~10 cm处分别置入8 mm套管并连接1、2号机械臂，2号机械臂上方1 cm距离2号臂8~10 cm左侧腋前线处置入8 mm套管装入3号机械臂，脐平面镜头孔右侧4 cm处、右侧机械臂外侧4 cm分别留置12 mm套管作为助手孔，经腹腔入路进行操作。先行标准盆腔淋巴结清扫，后切除膀胱、前列腺及精囊腺。

体外重建原位回肠新膀胱(体外尿流改道)：取下腹正中长约5 cm切口，取出标本，牵出输尿管并拉出回肠，距离回盲部15 cm处截取50 cm血供丰富回肠袢，恢复肠道连续性，关闭肠系膜裂孔并还纳入腹腔。反复冲洗游离肠段肠内容物，游离肠段远端40 cm沿其肠系膜对侧缘剖开，近端10 cm作为顺向蠕动输入袢，按照Studer术式^[6]缝合成带输入端的球形新膀胱，游离双侧输尿管并置于同侧腹膜后，在游离回肠袢近端的对系膜缘距近端开口约2 cm处做2个小切口，分别将左右输尿管拖入游离新膀胱内，缝合使其固定于回肠袢上，安装输尿管支架并接无菌尿袋；在回肠新膀胱的底部选平坦处与后尿道缝合，留置导尿并接无菌尿袋。

完全体内重建原位回肠新膀胱(完全体内尿流改道)：首先确定回盲部位置，距离回盲部40 cm处剪开1 cm开口作为新膀胱与尿道吻合点(图 1A)。插入F20三腔导尿管，在导尿管的引导下用4-0可吸收缝线吻合新膀胱颈口与尿道(图 1B)。用切割闭合器截取重建新膀胱所需肠段约50 cm(图 1C)，随后用侧侧吻合法恢复肠道连续性(图 1D)。将游离肠管沿对系膜缘去管化(图 1E)，将肠片排列成U形，用4-0可吸收缝线缝合新膀胱后壁与前壁(图 1F)。修剪输尿管断端，合并输尿管并纵行剖开1.5 cm，Wallace法吻合输尿管(图 1G)，分别置入单J管，将输尿管与新膀胱进行吻合，单J管由新膀胱前壁引出(图 1H)，再将单J管自下腹部套管位置引出体外以备引流。

1.3 观察指标

记录两种手术方式的手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后拔除血浆引流管时间、术后并发症发生率(短期并发症≤30 d)、术后尿控率(术后半年尿控率，24 h使用尿垫≤1块为尿控满意)。

1.4 统计学分析

应用SPSS 21.0软件处理数据。计量资料采用中位数及四分位间距[M(P₂₅~P₇₅)]表示，计数资料采用例数及百分率表示。两组间比较采用成组t检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

54例患者手术均顺利完成，无中转开放病例。两组手术时间、出血量、淋巴结清扫数量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后拔除血浆引流管时间、术后并发症发生率、术后尿控率对比见表 1。

术后对患者进行影像学随访，两组患者术后尿道膀胱造影结果相似。术后3个月行尿道膀胱造影提示新膀胱在盆腔位置正常，形态类圆形，输尿管未见明显反流，但膀胱容量偏小(图 2)，术后12个月再次行尿道膀胱造影提示膀胱容量接近正常膀胱容量(图 3)，提示术后新膀胱的功能随着时间的推移不断完善。

术后并发症：B组中有2例术后出现急性肠梗阻并发肠道缺血坏死，给予剖腹探查+肠道坏死段切除再吻合后治愈，1例出现不全性肠梗阻给予保守治疗后治愈，1例出现肺部感染给予抗感染等治疗后治愈；A组中1例出现不全性肠梗阻给予保守治疗后治愈，2例出现泌尿系感染给予抗感染等治疗后治愈。

3 讨论

前期我们积累了大量的机器人辅助腹腔镜手术经验，为了充分发挥机器人手术系统高倍视野、术野暴露清楚、创伤小及操作灵活等优势，从2019年1月开始对符合行根治性膀胱切除术患者术前进行充分评估，征求患者意愿，截至2020年6月，对18例患者实施了机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治性切除术(RARC)+体内尿流改道术(ICUD)，同期也实施RARC+体外尿流改道术(ECUD)共36例，并对两种不同手术方式的临床疗效进行对比分析。

开放性膀胱根治性切除术(open radical cystectomy, ORC)曾是治疗肌层浸润膀胱癌、腔内化疗无效的高级别浅表性膀胱癌及膀胱非尿路上皮癌的金标准，但术后并发症相对较多^[7]。随着微创技术及手术机器人技术的不断发展，腹腔镜根治性膀胱切除术(laparoscopic radical cystectomy，LRC)及RARC在许多医学中心已是常规开展术式。且研究报道，完全腹腔镜下根治性膀胱切除术及体内原位新膀胱重建术后近远期并发症较少，术后恢复较快，远期肿瘤控制效果好^[8]。目前尿流改道方式尚无统一标准，主要有以下3种：一是经腹部皮肤造口的尿流改道术，二是经尿道的尿流改道术，三是经肛门的尿流改道术^[9]。由于原位新膀胱术后患者能模拟正常人排尿过程，社会行为不受影响，自我接受度较高，术后生活质量较高，所以受到越来越多患者的青睐。

围手术期指标：在本研究中，无论是术中出血量还是淋巴结清扫数量在两组中均无明显差异，而KATAYAMA等^[10]研究显示ICUD的术中出血量、输血率均少于ECUD，且ICUD的淋巴结清扫数量也要多于ECUD。分析其原因可能与本研究样本量较少有关，后续会进一步加大样本量进行对比分析。本研究显示，ICUD组手术时间为270(240~320)min，显著短于ECUD组[330(295~380)min，P < 0.05]，与DASON等^[11]报道的全腔道内RC相符合。分析其原因可能是ICUD总手术时间偏短，利用切割闭合器进行全腔道内原位新膀胱重建减少了肠道相关性出血，且在机器人手术系统高倍视野下能对肠道及肠系膜出血点进行快速精准止血。同时两组患者中无1例出现术中或术后输血情况。在总手术时间上，ICUD与ECUD差异无统计学意义，由于本研究总体样本量较少，可能存在统计偏差，但相对于开放或者传统腹腔镜手术时间明显缩短。对于女性患者而言，手术标本可从阴道取出，避免了腹部手术长切口，更加符合微创观念，也有利于缩短手术时间^[12]。

并发症发生率：RARC术后并发症大多与尿流改道相关，利用机器人辅助腹腔镜技术实施ICUD可减少对输尿管的游离、牵拉，减少出血，且在高倍视野及灵活机械臂的帮助下完成输尿管与新膀胱的吻合，这些有利因素可能会降低术后输尿管吻合口狭窄，起到保护上尿路功能的作用；与ECUD相比较，ICUD能避免肠管暴露于体外，在腹腔内完成肠段的截取与新膀胱的重建，可避免体液的蒸发及电解质紊乱，术后肠道功能恢复较快^[13]。AHMED等^[14]对行ICUD及ECUD的两组患者进行对比分析发现，ICUD术后患者90 d并发症发生率、再入院率均较低。在本研究中，ICUD及ECUD的术后肠道功能恢复时间分别为3.5(2.0~5.0) d和4.0(3.0~7.0) d，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天鼓励患者下床适当活动，肛门排气后即可进食流质饮食，总体上看两组术后肠道功能恢复时间均较快。但ECUD中出现2例急性肠梗阻并发肠道缺血坏死，给予剖腹探查+肠道坏死段切除再吻合后治愈，分析其原因可能是肠道暴露于腹腔外时间较长，对肠道操作时间久，引起肠壁水肿，且其中1例患者术后因为疼痛推迟下床活动时间，而ICUD中未发现严重肠道相关并发症。

功能学结果：原位新膀胱应最大化模拟正常膀胱功能，具备适当容量、低内压、高顺应性等特点。本研究对患者进行术后影像学随访，术后3个月行尿道膀胱造影提示新膀胱在盆腔位置正常，形态类圆形，输尿管未见明显反流，但膀胱容量偏小，术后12个月再次行尿道膀胱造影提示膀胱容量接近正常膀胱容量，能起到正常存储尿液的作用。同时统计术后半年两组患者尿控情况，尿控率分别为88.9%、83.3%，差异无统计学意义(P>0.05)；在一项单中心研究中^[15]共纳入100例患者均行RARC+ICUD，在术后1年白天尿控及夜间尿控率分别为90.2%及70.6%，若要得到良好的尿控能力，则需重建的新膀胱达到功能上的成熟，一般在术后8个月新膀胱容量达到300~500 mL，随后尿控率将会逐渐上升。由于本研究随访时间较短，患者远期尿控率还需进一步延长时间进行观察分析。

综上所述，本研究对比分析了RARC+ICUD与RARC+ECUD两种手术方式的临床疗效，证实两种术式在临床上是可行的，且ICUD手术时间明显短于ECUD，ECUD肠道类并发症发生率较高。但术后长期并发症、功能学结果及肿瘤学结果还需要进行长时间、大样本量临床研究。