2. 401147 重庆,重庆市卫生健康委员会妇幼健康服务处
2. Service Office for Maternal and Child Health, Chongqing Health Commission, Chongqing, 401147, China
剖宫产术是处理难产及高危妊娠的医学手段,合理行剖宫产术,可降低高危孕妇和围生儿的病死率,确保母婴安全。然而,近年来剖宫产率在全国范围内广泛上升,已成为产科学界的突出问题,由于医疗行为中诸多社会因素的介入,使得剖宫产手术指征也发生了相应的变化,从传统的手术指征到无医学指征的剖宫产,其中的影响因素复杂[1-2]。本研究通过对重庆市2010-2020年产科质量调查表资料的分析,掌握全市剖宫产率现状,分析全市剖宫产率尤其是非医学指征剖宫产的主要影响因素,为制定适宜的“控制剖宫产率”策略提供科学依据。
1 资料与方法 1.1 资料来源根据《重庆市产科质量统计报表制度》(渝卫办发﹝2021﹞46号),全市所有提供助产服务的医疗机构每年定期报送《重庆市产科质量调查表》至市级管理部门。2020年,全市共有助产机构697所,其中公立医疗机构568所(包括一级医疗机构412所、二级医疗机构114所、三级医疗机构42所)、厂矿医疗机构14所、民营医疗机构115所。
出生医学证明数据来源于《重庆市妇幼健康信息管理系统》中的全市出生医学证明签发个案。
1.2 方法采用全面调查的方法,以全市所有提供助产服务的医疗卫生机构为研究对象,利用《重庆市产科质量调查表》以及出生医学证明签发资料调查各机构2010-2020年数据。数据以自然年度进行调查收集。
调查内容包括:①产科基本情况;②产妇基本情况、产妇分娩方式;③妊娠并发症及合并症;④分娩期及产后合并症;⑤围产儿情况;⑥爱婴医院工作情况;⑦剖宫产指征。
1.3 统计学分析以SPSS 19.0统计软件对《重庆市产科质量调查表》以及出生医学证明签发资料进行统计描述,其中活产儿数、剖宫产分娩活产数、产妇总数、剖宫产例数以及非医学指征剖宫产例数等指标采用绝对数进行统计描述,剖宫产率、首次分娩剖宫产率以及非医学指征剖宫产比例等指标采用相对数进行统计描述。
2 结果 2.1 重庆市剖宫产率变化趋势 2.1.1 重庆市2010-2020年剖宫产率变化趋势2020年,全市剖宫产率为47.59%,较2019年小幅上升0.15%。2010-2013年,全市剖宫产率呈上升趋势;2013-2016年,全市剖宫产率呈小幅回落;2016-2020年剖宫产率回升可能与当时全面两孩政策实施高龄、高危产妇及既往有剖宫产史产妇增多有关,见表 1。
年份 | 活产儿数(例) | 剖宫产分娩活产数(例) | 剖宫产率(%) |
2010年 | 270 312 | 139 078 | 51.45 |
2011年 | 270 693 | 140 627 | 51.95 |
2012年 | 309 764 | 158 191 | 51.07 |
2013年 | 300 880 | 160 621 | 53.38 |
2014年 | 294 805 | 153 686 | 52.13 |
2015年 | 309 162 | 147 340 | 47.66 |
2016年 | 317 487 | 145 793 | 45.92 |
2017年 | 333 537 | 154 064 | 46.19 |
2018年 | 290 066 | 139 719 | 48.17 |
2019年 | 284 259 | 135 066 | 47.52 |
2020年 | 238 173 | 113 358 | 47.59 |
数据来源于2010-2020年《重庆市产科质量调查表》 |
2.1.2 重庆市2015-2020年首次分娩剖宫产率变化趋势
2015年10月,全市出生医学证明签发系统升级,增添了“分娩方式”项目。出生医学证明签发数据显示,2015-2020年,全市首次分娩剖宫产率整体呈上升趋势,见表 2。
年份 | 首次分娩活产数(例) | 首次分娩剖宫产活产数(例) | 首次分娩剖宫产率(%) |
2015年 | 44 951 | 18 344 | 40.81 |
2016年 | 172 371 | 68 191 | 39.56 |
2017年 | 148 817 | 59 145 | 39.74 |
2018年 | 136 323 | 57 490 | 42.17 |
2019年 | 134 849 | 57 080 | 42.33 |
2020年 | 112 605 | 48 761 | 43.30 |
数据来源于2015-2020年重庆市出生医学证明签发个案 |
2.1.3 重庆市2015-2020年非医学指征剖宫产比例变化趋势
自2015年开始,《重庆市产科质量调查表》每年均开展非医学指征剖宫产调查。数据显示,2015-2020年,非医学指征剖宫产比例呈逐年下降趋势,见表 3、图 1。
年份 | 产妇总数(例) | 剖宫产 | ||
总数(例) | 非医学指征剖宫产(例) | 比例(%) | ||
2015年 | 307 369 | 145 489 | 35 371 | 24.31 |
2016年 | 315 506 | 144 375 | 26 714 | 18.50 |
2017年 | 331 415 | 152 868 | 24 768 | 16.20 |
2018年 | 288 078 | 136 993 | 19 708 | 14.39 |
2019年 | 282 546 | 131 797 | 14 617 | 11.09 |
2020年 | 236 292 | 111 359 | 14 694 | 13.20 |
数据来源于2015-2020年《重庆市产科质量调查表》 |
2.2 不同年龄段产妇剖宫产率及首次分娩剖宫产率情况
2015-2020年,全市18岁以下产妇剖宫产率稳中有降;18~34岁产妇剖宫产率保持平稳;35岁及以上产妇剖宫产率呈逐年上升趋势。35岁及以上年龄组产妇剖宫产率远高于其余两个年龄组产妇,见表 4。
产妇年龄 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
< 18岁 | 27.93 | 26.58 | 26.00 | 26.31 | 25.34 | 25.91 |
18~ < 34岁 | 44.78 | 44.82 | 44.58 | 45.70 | 45.37 | 45.61 |
≥35岁 | 58.01 | 60.84 | 62.05 | 65.61 | 65.60 | 65.85 |
数据来源于2015-2020年重庆市出生医学证明签发个案 |
从不同年龄段产妇首次分娩剖宫产率分析,全市18岁以下产妇首次分娩剖宫产率呈逐年下降趋势;18~ 34岁产妇、35岁及以上产妇首次分娩剖宫产率则呈逐年上升趋势。35岁及以上年龄组产妇首次分娩剖宫产率远高于其余两个年龄组产妇,见表 5。
产妇年龄 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
< 18岁 | 28.20 | 26.60 | 26.04 | 26.78 | 25.35 | 26.31 |
18~ < 34岁 | 40.47 | 39.07 | 39.13 | 41.40 | 41.53 | 42.40 |
≥35岁 | 71.08 | 75.04 | 73.20 | 78.25 | 78.18 | 78.04 |
数据来源于2015-2020年重庆市出生医学证明签发个案 |
2.3 不同类别助产机构剖宫产率、首次分娩剖宫产率以及非医学指征剖宫产比例情况
2015-2020年,全市公立一级医疗机构、三级医疗机构剖宫产率呈区间波动;公立二级医疗机构、厂矿医疗机构以及民营医疗机构剖宫产率则均呈稳中有降趋势。近几年,民营医疗机构剖宫产率均高于其他类别助产机构。见表 6。
助产机构类别 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
公立机构 | ||||||
一级医疗机构 | 34.46 | 31.46 | 31.58 | 32.27 | 33.86 | 31.69 |
二级医疗机构 | 47.95 | 46.01 | 45.59 | 46.97 | 46.20 | 46.11 |
三级医疗机构 | 50.63 | 49.35 | 48.59 | 51.15 | 50.09 | 50.50 |
厂矿医疗机构 | 51.42 | 47.67 | 49.30 | 50.08 | 48.08 | 44.75 |
民营医疗机构 | 57.10 | 54.72 | 54.96 | 55.33 | 52.73 | 51.83 |
数据来源于2015-2020年《重庆市产科质量调查表》 |
从不同类别助产机构首次分娩剖宫产率分析,全市公立一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构剖宫产率逐年上升趋势;厂矿医疗机构首次分娩剖宫产率呈稳中有降趋势;民营医疗机构首次分娩剖宫产率则呈区间波动。近几年,民营医疗机构首次分娩剖宫产率均高于其他类别助产机构。见表 7。
助产机构类别 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
公立机构 | ||||||
一级医疗机构 | 29.88 | 29.70 | 30.15 | 31.98 | 35.54 | 33.73 |
二级医疗机构 | 35.10 | 35.89 | 37.00 | 39.12 | 39.26 | 40.37 |
三级医疗机构 | 40.51 | 43.26 | 42.46 | 44.77 | 44.92 | 45.49 |
厂矿医疗机构 | 41.56 | 41.93 | 40.75 | 43.16 | 42.73 | 37.84 |
民营医疗机构 | 47.35 | 48.91 | 48.35 | 51.90 | 48.42 | 48.91 |
数据来源于2015-2020年重庆市出生医学证明签发个案 |
2015-2020年,全市公立一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、民营医疗机构非医学指征剖宫产比例呈逐年下降趋势;厂矿医疗机构2020年非医学指征剖宫产比例较2019年降幅较大,这也许与厂矿医疗机构接产量较少、比例波动大有关。整体而言,民营医疗机构非医学指征剖宫产比例高于其他类别助产机构。见表 8。
助产机构类别 | 2015年 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
公立机构 | ||||||
一级医疗机构 | 25.23 | 19.69 | 12.19 | 12.92 | 11.39 | 8.95 |
二级医疗机构 | 20.11 | 16.99 | 14.82 | 14.64 | 14.66 | 11.14 |
三级医疗机构 | 29.45 | 17.47 | 17.25 | 12.28 | 8.80 | 14.62 |
厂矿医疗机构 | 15.84 | 10.47 | 11.23 | 10.60 | 19.19 | 11.07 |
民营医疗机构 | 32.99 | 27.39 | 21.92 | 20.06 | 13.19 | 17.87 |
数据来源于2015-2020年《重庆市产科质量调查表》 |
2.4 各项剖宫产指征比例情况
2020年,全市有医学指征的剖宫产中,因瘢痕子宫剖宫产的比例最高(45.57%),其次为高龄产妇(9.73%)、胎儿窘迫(8.78%)、妊娠巨大儿(6.67%)、胎位异常(6.43%)。因此,控制剖宫产率,首先需要控制首次分娩剖宫产率,提倡适龄生育。见表 9。
剖宫产指征 | 2018年 | 2019年 | 2020年 |
胎儿窘迫 | 9.16 | 8.00 | 8.78 |
头盆不称 | 4.37 | 4.01 | 3.56 |
瘢痕子宫 | 41.67 | 43.75 | 45.57 |
胎位异常 | 6.38 | 6.70 | 6.43 |
前置胎盘及前置血管 | 2.47 | 2.59 | 2.71 |
双胎或多胎妊娠 | 2.46 | 2.88 | 2.95 |
脐带脱垂 | 0.59 | 0.40 | 0.46 |
胎盘早剥 | 0.95 | 1.10 | 1.17 |
妊娠巨大儿者 | 6.15 | 6.63 | 6.67 |
产道畸形 | 0.29 | 0.36 | 0.34 |
外阴疾病 | 0.21 | 0.23 | 0.13 |
生殖道严重的感染性疾病 | 0.31 | 0.19 | 0.17 |
妊娠合并肿瘤 | 0.47 | 0.68 | 0.32 |
剖宫产伴绝育手术 | 2.56 | 1.71 | 2.08 |
严重合并症和并发症 | 6.11 | 8.20 | 4.24 |
其它病理状态 | 7.70 | 3.98 | 4.66 |
高龄产妇(年龄≥35岁) | 8.15 | 8.61 | 9.73 |
数据来源于2018-2020年《重庆市产科质量调查表》 |
3 讨论
剖宫产率的升高在一定程度上意味着医疗技术的进步和人们健康需求的提高。作为解决难产和保护胎儿的一种措施,剖宫产在保障母婴安全方面确实发挥了重大作用,但其并非是分娩的便捷方式[3]。面对全市剖宫产率持续高位运行的情况,根据本次调查结果,研究者提出以下建议以降低全市剖宫产率。
3.1 开展孕产期健康教育通过定期的孕妇学校、孕期检查、住院期间的各种宣教,让更多的孕妇了解各种分娩方式的优缺点,改变孕妇对剖宫产疼痛小、更安全的错误认识,树立正确的分娩观念[4-6]。另外,≥35岁产妇剖宫产率呈逐年上升趋势,且远高于其余2个年龄组产妇,高龄产妇(年龄≥35岁)连续3年排列前5位剖宫产指征之一,严重影响全市剖宫产率的控制,因此建议在全社会进行积极宣传、提倡适龄生育。
3.2 控制首次分娩剖宫产率本次调查显示,在17项剖宫产指征中,瘢痕子宫连续3年排列首位,每年所占比例均超过40%。这提示医务人员尤其要重视首次分娩孕产妇的分娩方式选择,消除首次分娩孕产妇对自然分娩的恐惧心理、增强孕产妇对自然分娩的信心、控制首次分娩剖宫产,是进一步降低全市剖宫产率的重要措施。
3.3 积极干预孕产期合并症和并发症在剖宫产指征中,妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠巨大儿、胎儿窘迫等相关因素均占有较大比例,因此,在临床上应积极进行孕产期合并症和并发症干预,对妊娠并发症及合并症做到早发现、早评估、早干预,增加阴道试产的机会和成功率,最大程度地避免孕产期合并症和并发症对剖宫产率的影响[7-8]。
3.4 行政部门严格监管近5年,在不同类别助产机构中,民营机构剖宫产率均超过50%,远高于其他类别助产机构;从首次分娩剖宫产率以及非医学指征剖宫产比例来看,民营机构同样远高于其他类别助产机构。因此,辖区卫生行政管理部门对各类助产机构(尤其是民营机构)剖宫产率的监管与考核显得尤其重要,建议对于非医学指征实施剖宫产以及首次分娩剖宫产率较高的助产机构,根据相关管理制度提出整改要求,从制度上控制非医学指征的剖宫产[9-11]。
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