随着年龄的增长，老年人各脏器功能日趋减退，药物代谢清除减慢，老年人常常又同时患有多种疾病，需要服用多种药物，使得老年患者发生药物不良反应、药物相互作用等用药相关风险更高，极易发生潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)^[1]。

潜在不适当用药是指药物有效性尚未确立和(或)药物不良事件的潜在风险超过预期的临床获益，同时缺少较安全的可替代药物^[2-3]，是导致老年人发生药物不良反应的主要危险因素^[4]。1991年美国加利福尼亚大学的Mark Beers组织老年病学、临床药理学和精神药理学等专家共同制定了《老年患者潜在不适当用药Beers标准》(以下简称“Beers标准”)。Beers标准是最早也是目前应用最广泛的老年患者潜在不适当用药判断标准，2019年美国老年医学会对其进行了第5次更新，根据近期的循证医学证据，在2015版Beers标准^[5]的基础上加以删除、增加和修改，形成了最新版的Beers标准^[6]。本研究拟采用2019版Beers标准对我院门诊老年患者的PIM发生情况进行回顾性分析，以揭示门诊老年患者的PIM发生率，继而分析PIM的影响因素，为进一步做好老年患者安全合理用药工作提供循证依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

检索医院信息管理系统，选取2019年11月1日至2019年12月31日就诊于我院门诊部的老年患者门诊处方作为研究对象。入选标准：①患者年龄≥65岁；②病例资料信息完整(包括患者基本信息、所患疾病、处方用药及相关检查等)。为满足后续数据处理和分析的要求，对原始的病例处方资料进行以下预处理：①同一天、同一科室、同一患者的处方进行合并；②剔除合并处方中的相同药品和罹患疾病。最终获得的门诊处方病例共计34 886例。本研究已获本院医学伦理委员会审批通过(KY2021006)。

1.2 方法

设计Excel调查表，调查内容包括：患者编号、性别、年龄、临床诊断、处方开具的全部药品(包括西药和中成药，不含中草药)的名称、用法用量、疗程等。以2019版Beers标准为判断依据，对门诊老年患者的用药潜在风险进行评价。2019版Beers标准包括：老年人潜在不适当药物、老年人疾病或症状相关的潜在不适当用药、老年人慎用药物、老年人应避免的药物相互作用以及肾功能不全应避免或降低剂量的药物等5大类别，共90条细则。纳入患者的处方用药中符合相应类别中的任一条目即认为存在PIM，并分析老年患者PIM发生特点及其影响因素。当同一例患者同时存在2种以上潜在不适当用药时，进行累计统计，2种及以上药物因相互作用出现的PIM计为1次。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23统计软件进行数据处理和分析，计量资料用x±s表示；计数资料用例数和百分数(%)表示，组间比较采用χ²检验；应用非条件Logistic回归方法对PIM的相关影响因素进行分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基本情况

纳入分析的34 886例处方案例中，男性17 162例(49.19%)，女性17 724例(50.81%)；患者年龄65~106(72.55±6.53)岁；罹患疾病种数1~18(2.56±1.65)种；患者用药品种数1~23(3.34±2.03)种。

2.2 PIM的发生情况

2.2.1 PIM发生率

依据2019版Beers标准，收集的34 886例老年患者处方中，共5 721例(16.4%)发生了至少1种PIM。按性别、年龄、患病种数、用药品种数、处方中含1种及以上西药复方制剂等临床特征分组统计的PIM发生率见表 1。经χ²检验，年龄、用药种数、患病种数及处方中含西药复方制剂被认为与PIM的发生相关，差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.2.2 PIM发生频次

基于2019版Beers标准判定的5 721例发生PIM的患者处方中，4 735例(82.77%)存在1种PIM，832例(14.54%)存在2种PIM，85例(1.49%)存在3种PIM，48例(0.84%)存在4种PIM，14例(0.24%)存在5种PIM，7例(0.12%)存在6种PIM。5 721例患者处方总共发生了6 958例次的PIM，其中直接与药物相关的PIM为2 627例次(37.76%)，与疾病或症状相关的PIM为181例次(2.60%)，与慎用药物相关的PIM为3 831例次(55.06%)，与药物相互作用相关的PIM为319例次(4.58%)。6 958例次PIM中，发生频次最高的药物种类前10名及主要药物见表 2。

2.2.3 PIM的科室分布情况

依据2019版Beers标准，PIM的发生率(PIM例数/科室总例数)排名前5位的科室分别为神经内科、老年病科、内分泌科、心血管内科和中医风湿科，各科室主要PIM药物见表 3。

2.2.4 PIM的影响因素

采用二分类Logistic回归模型，以是否发生PIM为因变量，以年龄、患病种数、用药品种数、是否含西药复方制剂等单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，对2019版Beers标准判定的PIM进行多因素Logistic回归分析。结果显示，高龄、患病数5~9种、用药品种数多、处方中含西药复方制剂均为发生PIM的危险因素(P < 0.001，表 4)。

3 讨论 3.1 门诊老年患者PIM的发生率

老年患者PIM的发生率，可因调查人群、研究地区和评价标准的不同而存在一定的差异。国内基于2012版Beers标准对单家医院门诊老年患者的研究显示其PIM的发生率在8.33%~10.46%^[7-9]，梁华玉等^[10]依据2012版Beers标准对79家医院门急诊老年患者的多中心研究显示，PIM处方检出率为9.16%。张莹等^[11]采用2015版Beers标准对成都市9家三级医疗机构的门诊老年患者处方分析显示PIM发生率为20.18%~42.06%。国外依据Beers标准对门诊老年患者的PIM研究，发生率在10.8%~34.0%^[12-16]。本研究采用最新的2019版Beers标准分析我院34 886例门诊老年患者处方的PIM发生率为16.4%，考虑PIM发生率存在差异的原因除与Beers标准的版本更新以外，还可能与样本量、各研究单位医院级别、药品构成、患者疾病谱以及医师处方习惯等相关。

3.2 PIM的分布情况

依据2019版Beers标准，本研究显示PIM发生频率较高的药物依次是含利尿剂成分的复方降压药、磺酰脲类降糖药、苯二氮艹卓类、抗精神病药、利尿剂、含抗胆碱能成分复方感冒药、SSRIs、SNRIs、三环类抗抑郁药以及非苯二氮艹卓类镇静催眠药。含利尿剂的复方降压药因广泛用于高血压患者，且由于是复方制剂容易被医师忽视。利尿剂在老年患者可能引起或加重抗利尿激素分泌异常综合征或低钠血症^[17]，在Beers标准中被列为谨慎使用药品，医师处方该类药品时，应注意定期监测电解质、尿常规等。磺酰脲类降糖药格列美脲是2019版Beers标准新增的潜在不适当用药，因其存在严重的长期低血糖风险。含抗胆碱能成分氯苯那敏的复方感冒药，如复方甲氧那明、酚麻美敏等也广泛用于老年上感患者，因老年患者清除率下降，使用抗胆碱能药物会增加致意识混乱、口干、便秘等抗胆碱能毒副反应的发生风险^[18]。苯二氮䓬类、抗精神病药、SSRIs、SNRIs、三环类抗抑郁药以及非苯二氮䓬类镇静催眠药等具有中枢活性的几类药物被列入2019年Beers标准的多个列表中，因其对老年人的认知功能、精神运动、平衡功能存在影响，可能导致认知功能减退、谵妄以及增加跌倒风险等^[19-21]。

既往老年患者PIM研究中，关于PIM高频药物的分析鲜见有对复方制剂的报道，本研究结果显示，复方制剂在PIM高频药物中占很重要的比例。含利尿剂成分的单片复方降压制剂，如厄贝沙坦氢氯噻嗪、氯沙坦钾/氢氯噻嗪等，因服用方便，以及其中血管紧张素受体阻滞剂所具有的心、脑、肾等靶器官保护作用，常常作为老年患者控制高血压的一线选择^[22]，使得该类药物高居PIM发生频次之首。其次，常用的抗感冒药物，如复方甲氧那明、酚麻美敏、酚氨咖敏等，其成分中均含有不同剂量的马来酸氯苯那敏，该药位于Beers标准的老年人PIM列表中，强推荐级别，即不需要结合患者疾病状态、肾脏功能、药物相互作用等情况，只要存在于处方中，即被判定为PIM。以上两类复方制剂，临床应用时可参考Beers标准给出的使用建议分别予以谨慎使用或避免使用。

医师在为老年患者开具以上PIM高频药物时，应根据患者的实际情况权衡获益与风险，尽量避免使用PIM目录中的各类药物，并且注意甄别复方制剂中的PIM成分，选择更安全的可替代药物。确需使用时严格把握用药适应证，谨慎处方，并在用药过程中加强对其潜在不良反应的监测。此外，通过获取的各科室PIM分析数据，药师一方面可加强对临床科室沟通和宣教，另一方面可根据各科室常见的PIM，制定出相应的自定义规则整合到医院前置审方数据库中，进行相关PIM处方的提前预警或拦截，最大程度减少PIM的发生。

3.3 PIM的影响因素

PIM的多因素Logistic回归分析显示，年龄、疾病种数、用药品种数、处方中含复方制剂均与PIM的发生正相关。对于年龄和用药品种数，可以看到随着年龄以及用药品种数的增加，患者发生PIM的风险显著增高，尤其是用药品种数的阶段变化对PIM发生概率呈倍数增加。疾病的患病数对PIM的发生也存在一定影响，疾病种数在5~9种的患者比患病数1~4种的患者PIM发生率增加。此外，处方中含复方制剂的患者PIM的发生率也显著增加。PIM的影响因素分析结果显示用药品种数多是发生PIM的最重要危险因素，提示医师在给予老年患者药物治疗时，应尽可能避免非必需的药物治疗，避免不必要的多药联合，尽量减少老年人用药的品种数。

综上所述，相比于仅依据药品说明书和临床指南，应用Beers标准等针对老年人安全用药的特异性筛查工具，可发现更多的潜在不适当用药情况。我院门诊患者PIM的发生率较高，应引起临床医师和药师的重视。PIM发生的危险因素包括高龄、联用多种药物、诊断多种疾病以及使用复方制剂等，其中联用多种药物可作为重要的切入干预因素。为降低老年患者PIM发生风险，药师可加强开展老年患者合理用药的相关培训和宣讲，提高医务人员对老年人群PIM现状的认识和关注度，另外可借助Beers标准、STOPP/START标准^[23]以及我国2018年正式发布的《中国老年人潜在不适当用药判断标准》^[24]等评估工具，结合医院实际情况加强对老年患者处方的审核、干预和风险监测，以保障老年患者的用药安全。