急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)是一类以原幼淋巴细胞恶性增殖为特点的血液系统肿瘤。BCR-ABL融合基因阳性ALL(BCR-ABL⁺ALL)占成人ALL的20%~30%，常规化疗效果差，极易复发，预后极差^[1-2]。BCR-ABL p210(e13a2或e14a2)、p190(典型的e1a2)、p230(e19a2)为常见分型。e1a3为BCR-ABL基因罕见突变类型，可见于慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia, CML)，也有文献报道e1a3型BCR-ABL阳性急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)^[3]，但e1a3型BCR-ABL⁺ALL少见报道。本中心诊治2例e1a3型BCR-ABL⁺ALL，实验室特征和临床资料报告如下。

1 临床资料 1.1 病例1

女性，22岁，于2020年11月25日因咽痛、咳嗽就诊。外院血常规示：WBC 111.94× 10⁹/L，Hb 92 g/L，PLT 111×10⁹/L，骨髓细胞形态学示：骨髓增生极度活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，占有核细胞的86%，粒红巨三系受抑，流式细胞术示：异常前体细胞占有核细胞的75.67%，表达CD10、CD13、CD19、CD34、cCD22，部分表达CD7、CD38、HLA-DR，少量表达CD33，不表达髓系标志。采用实时荧光定量PCR(RQ-PCR)法检测融合基因：取EDTA抗凝患者骨髓标本，提取单个核细胞，用TRIzol试剂提取总RNA为模板，随后用RQ-PCR检测BCR-ABL融合基因，分别在本院[用BCR-ABL融合基因分型试剂盒(上海源奇生物医学科技有限公司)]和外院[用BCR-ABL罕见型融合基因检测试剂盒(上海源奇生物医学科技有限公司)]进行扩增。以上检测结果示：BCR-ABL p210、p190及p230融合基因PCR检测均为阴性，罕见型e1a3型BCR-ABL融合基因呈阳性(图 1A)。外院荧光原位杂交(FISH)检出BCR/ABL融合基因占97%(图 1B)。本院染色体核型：45, XX, -7[17]/46, XX[3]。综合诊断为伴e1a3型BCR-ABL融合基因阳性的ALL。患者给予达沙替尼(100 mg/d)口服诱导治疗，14 d后，骨髓细胞形态学检测结果示完全缓解(CR)，流式细胞术微小残留病(minimal residual disease, MRD)检测阳性，占有核细胞的0.105%。给予IAOD(伊达比星+阿糖胞苷+长春地辛+地塞米松)联合MTX方案巩固化疗后，骨髓细胞形态学检测结果示持续CR，流式细胞术MRD检测示阴性。目前随访4月余，患者情况稳定，院外口服达沙替尼(100 mg/d)。

1.2 病例2

男性，43岁，于2021年9月12日因气促、胸闷、腹胀、发热就诊。血常规示：WBC 11.32× 10⁹/L，Hb 111 g/L，PLT 27 × 10⁹/L。查体：左颈部淋巴结肿大。淋巴结活检考虑前驱B细胞淋巴瘤，免疫组化示: Pax-5(+)，CD20(+)，CD99(+)，TDT(+)，C-myc(10%~20%，弱+)，CD10(+)，Ki-67(>90%)。骨髓细胞形态学示：骨髓增生极度活跃，以原始及幼稚淋巴细胞为主，占有核细胞的95%，粒红巨三系受抑。流式细胞术检测结果提示B-ALL：异常前体细胞占有核细胞的91.54%，表达CD34、HLA-DR、CD38、CD19、CD22、CD10，少量表达CD123。RQ-PCR法检测融合基因(方法同病例1)。结果示BCR-ABL p210、p190及p230融合基因均为阴性，罕见型e1a3型BCR-ABL融合基因阳性(图 1C)，FISH检出BCR/ABL融合基因占89%(图 1D)。综合诊断为伴e1a3型BCR-ABL融合基因阳性的ALL。患者予VTCLD(长春地辛+柔红霉素+环磷酰胺+门冬酰胺酶+地塞米松)方案化疗，诱导结束后，骨髓细胞形态学检测结果提示ALL-CR，流式细胞术MRD检测阴性。患者院外未行酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitions, TKI)治疗，1个月后形态学检测结果提示复发，血常规WBC 690.97×10⁹ / L，Hb 78 g/L，PLT 77×10⁹/L，LDH 2 000+，患者治疗无效死亡。

2 讨论

BCR-ABL融合基因是由9号染色体断裂位点上的ABL基因和22号染色体上的BCR基因融合形成^[4]。根据断裂位点的差别，可形成BCR-ABL p210 (e13a2或e14a2)、p190(典型的e1a2)、p230 (e19a2)及其他少见类型。BCR-ABL⁺ALL占成人ALL 20%~30%^[1]，常规化疗效果差，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)是该融合蛋白的靶向药物，TKI联合化疗可显著改善BCR-ABL⁺ALL患者的预后，CR可达90%以上，5年总生存率(OS)为40%~60%^[5-6]，因此，BCR-ABL融合基因的检测和诊断十分重要。

本中心诊治的2例e1a3型BCR-ABL⁺ALL，FISH检测均为BCR-ABL融合基因阳性，PCR检测常规BCR-ABL融合基因(P190/P210/P230)为阴性，罕见型BCR-ABL融合基因(e1a3型)为阳性。大约有5%的BCR-ABL融合基因不是常见的序列，e1a3型BCR-ABL就是其中的一种。RQ-PCR检测方便，灵敏度高，但目前实验室BCR-ABL常规引物只有BCR-ABL p210 (e13a2或e14a2)、p190(典型的e1a2)、p230(e19a2)。由于方法学的弊端和常规BCR-ABL融合基因PCR引物组合的局限，可能造成假阴性结果。FISH检测采用探针直接靶定基因断裂点两端，BCR探针覆盖区域长1.2×10⁶ bp，ABL探针覆盖区域长7×10⁵ bp，故BCR和ABL基因的不同断裂位点均能覆盖到，可见FISH法阳性检测率比PCR法更高。随着临床技术的发展，越来越多罕见型BCR-ABL基因逐渐被检出。现国外多采用二代测序的方法检测未知和少见融合基因类型，可以直接判断目标片段序列，但其成本昂贵。TONG等^[7]报道了用多重RT-qPCR快速检测BCR-ABL融合基因的方法，同时包含14个BCR-ABL融合基因片段(常见的e12a2、e12a3、e13a2、e14a和罕见的e1a2、e1a3、e19a2、e19a3、e6a2、e6a3等)。本研究报道的2例罕见e1a3型BCR-ABL融合基因阳性ALL，由本实验室经FISH检出BCR-ABL基因阳性，PCR常规检测示p210、p190、p230阴性，比对两者结果发现差异，再复检PCR，增加不同的引物反应体系，筛检出罕见型BCR-ABL基因。这个实验诊断过程提示：在临床BCR-ABL基因筛检实践过程中，多维度、多技术联合应用能提高罕见型BCR-ABL融合基因的检出率。

e1a3型BCR-ABL融合基因为罕见突变类型，可见于CML，也有研究报道e1a3型BCR-ABL阳性AML^[3]，但e1a3型BCR-ABL⁺ALL报道极少，目前国内仅报道3例。e1a3型BCR-ABL基因融合断裂位点为少见的第3号外显子(a3)处缺少a2序列，ABL基因的a2序列能编码ABLSH3区的部分序列，SH3能使酪氨酸激酶转化能力增强，SH3区又通过BCR-ABL融合蛋白激活STAT5信号通路，导致白血病的发生。缺少a2序列不能编码SH3区的序列，一方面SH3的缺乏可能导致更多形式的Ph阳性白血病；另一方面SH3的缺失弱化了白血病细胞的增殖以及对正常组织的侵袭，使患者表现出相对缓和的临床病程^[8-10]。也有研究提出e1a3和e1a2(p190)的转录物具有相似的分子量，并且可能具有相似的临床特征，且e1a3的存在与髓外浸润和疾病加速存在相关性，可能预后更差且有更高的浸润性^[11]。到目前为止，只有少数e1a3型BCR-ABL融合基因阳性的病例被报道，这种罕见的融合蛋白在CML及其在B-ALL中的作用尚不清楚。

BCR-ABL⁺ALL患者对传统治疗反应较差，异基因造血干细胞移植或TKI方案治疗在临床上取得了良好疗效^[12-13]。e1a3型BCR-ABL基因能编码ABL激酶的ATP结合位点，可以进行TKI靶向治疗。LÓPEZ-ANDRADE等^[11]分析20例e1a3型BCR-ABL基因阳性ALL患者，证实了采用TKI靶向治疗的患者生存率较没采用TKI治疗的患者生存率高，联合同种异基因造血干细胞移植效果更佳^{[9, 11]}。本研究报道的2例患者与文献报道基本一致，病例1在接受TKI治疗后1个疗程，形态学检测示缓解且后续持续缓解，表明TKI方案治疗对此患者有明显效果；然而病例2未行TKI治疗，导致死亡。

对罕见型BCR-ABL融合基因的检测，不仅可完善BCR-ABL融合基因阳性ALL的证据链，提供分子分型的差异性，同时，也是找出白血病MRD监测准确的靶标，对白血病复发的防控具有积极的临床指导意义。