脑干出血是神经外科常见疾病之一，起病急，病情危重，预后差。意识障碍是脑干出血的常见症状之一^[1]，主要由于脑干网状上行激活系统的结构与功能异常，导致觉醒状态、意识内容和行为表现等发生变化，导致意识障碍^[2]。随着对意识与意识障碍研究的不断深入，以及影像、脑电等诊疗技术水平的提高，意识障碍患者的生存率不断提高，预后更加良好^[3]。但目前针对意识障碍患者的脑功能状态与预后转归方面进行准确、客观地评估仍具有极大挑战性^[4]。

各种神经行为学评分一直是意识障碍患者的主要评估手段^[5]，临床上常用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)^[6]来判断患者意识障碍情况，GCS由睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面组成，分数越低，则表示意识障碍越严重。由于潜在的神经功能缺陷、认知障碍和觉醒波动，意识障碍患者的外在行为反应并不能完全代表其意识障碍的确切证据^[7]。脑干发挥维持个体生命，包括体温、心跳、呼吸、消化、睡眠等重要生理功能，延髓和脑桥等是心血管运动、呼吸等重要生理活动的调节中枢，若其受损，将引起心搏、血压、呼吸等严重障碍，甚至危及生命。鉴于人体的体温、心跳、呼吸等基本生命体征均受脑中枢特别是脑干的调控，脑干的功能状态也必然会影响到这些基本生命体征的变化，但目前对于意识障碍患者往往忽略了基本生命体征与意识障碍中行为学评分的相关性。

本研究拟选择入院后24 h内、出院前24 h内两个时期，对脑干出血患者的GCS评分及具体行为学表现与基本生命体征(腋测体温、脉搏频率和呼吸频率)的相关性进行分析，以期为意识障碍患者的意识水平评估提供新的参考指标。

1 资料与方法 1.1 观察对象与分组

本研究为回顾性分析，收集陆军军医大学第二附属医院神经外科2015年1月至2020年11月收治的375例脑干出血患者，严格按如下纳入和排除标准筛选病例。纳入标准：①患者均符合中国卒中学会2019年脑出血临床管理指南标准^[8]，并经颅脑CT检查证实为脑干出血；②既往病史无精神病或听觉障碍。排除标准：①合并血液系统疾病；②存在意识障碍但死亡的病例；③脑干海绵状血管瘤等其他原因引起的出血；④癫痫患者；⑤入院后24 h、出院前24 h内这两个时期的GCS评分波动＞6分；⑥轻度意识障碍患者(GCS评分为12~14分)。本研究均按相关流程置于医院伦理委员会进行监督(2021-研第089-01)，所有患者或家属签署了诊疗知情同意书。

共筛选出73例脑干出血患者进行分析。依照GCS评分标准，最高为15分，表示无意识障碍；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为重度意识障碍^[9]。根据GCS评分将患者分为无意识障碍组(n=38)与重度意识障碍组(n=35)；并依据是否具有应答能力、行为认知能力，以及对疼痛刺激是否有肢体屈曲反应、偶有自行睁眼等行为表现，又将重度意识障碍组进一步分为有行为表现组(n=21)与无行为表现组(n=14)。

1.2 记录方法

记录患者性别、年龄、诊断结果等基本资料，收集通过人工检测方法记录的患者入院后24 h内和出院前24 h内腋测体温、脉搏频率和呼吸频率等指标数据(每3小时测量1次)，同时记录患者入院后24 h内和出院前24 h内的GCS评分、应答能力、行为认知能力、对疼痛刺激时肢体的反应、自行睁眼反应等行为学表现。

1.3 分析指标

包括①无意识障碍患者和重度意识障碍患者的性别和年龄差异。②入院后24 h内、出院前24 h内两个时期无意识障碍组与重度意识障碍组患者的GCS评分。③入院后24 h内、出院前24 h内两个时期，无意识障碍组和重度意识障碍组患者的GCS评分与同时期的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的差异。④入院后24 h内、出院前24 h内两个时期，无意识障碍组与重度意识障碍组患者之间的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的差异。⑤入院后24 h内、出院前24 h内两个时期，重度意识障碍组中有行为表现组与无行为表现组的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的差异。

1.4 统计学分析

数据纳入SPSS 23.0统计软件分析，计量资料(GCS评分、腋测体温、脉搏频率、呼吸频率)以x±s表示，采用t检验；计数资料(行为表现)用(%)表示，采用χ²检验；Pearson相关性分析，相关系数r值表示两个参数的相关性，r的绝对值越接近1表示两者相关性越强；检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基本临床资料和GCS评分

无意识障碍组中女性15例，男性23例，年龄29~76 (50.97±15.53)岁；重度意识障碍组中女性4例，男性31例，年龄30~76(52.34±8.92)岁。无意识障碍组和重度意识障碍组中均显示男性明显多于女性(P < 0.05)，但两组之间的年龄差异无统计学意义。

无意识障碍组GCS评分在入院后24 h内为(15.00±0.00)分，出院前24 h内为(15.00±0.00)分；重度意识障碍组GCS评分在入院后24 h内为(4.00±1.06)分，出院前24 h内为(4.34±1.30)分。与无意识障碍组相比，重度意识障碍组患者的入院后24 h内和出院前24 h内两个时期的GCS评分均更低(P < 0.05)，其区间为3~8分。

2.2 行为学GCS评分与腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的相关性分析

入院后24 h内、出院前24 h内两个时期，重度意识障碍组GCS评分与同时期的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率之间无显著相关(表 1)。

2.3 无意识障碍组与重度意识障碍组的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的差异性分析

重度意识障碍组患者入院后24 h内、出院前24 h内的腋测体温和脉搏频率均比无意识障碍组明显升高(P < 0.05)；腋测体温和脉搏频率越高，意识障碍患者的GCS评分越低。重度意识障碍组患者出院前24 h内呼吸频率比无意识障碍组明显升高(P < 0.05)，出院前24 h内呼吸频率越高，意识障碍患者的GCS评分越低；但入院后24 h内的呼吸频率差异并无统计学意义，提示脑干出血患者重度意识障碍与入院后24 h内呼吸频率的相关性较小(表 2)。

2.4 重度意识障碍组有行为表现组与无行为表现组的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的差异性分析

重度意识障碍组患者中，有行为表现组与无行为表现组两组入院后24 h内、出院前24 h内的腋测体温、呼吸频率和两组入院后24 h内脉搏频率均无明显差异，但无行为表现组出院前24 h内脉搏频率比有行为表现组明显升高(P < 0.05), 提示重度意识障碍患者的行为表现能力与同时期的腋测体温、呼吸频率的差异性较小，与同时期的脉搏频率存在一定的差异性(表 3)。

3 讨论

脑桥、中脑与延髓合称脑干，含有多种神经核团和上下行传导纤维束，是机体的生命中枢^[10]。由于脑干出血患者病情变化复杂，严密监测其基本生命体征，及时发现病情改变，有利于为后续治疗方案的制定提供重要依据^[11]。意识障碍往往发生在脑干出血患者病情较为危重的状况下, 由于意识障碍患者躯体机能和认知能力受损，很难区分其有意识与无意识行为；另外，由于患者不能配合检查，评估结果常与实际状况不符，加上医护人员的知识水平和临床经验也会导致偏差，误诊率在40%左右^[12-13]。意识障碍患者一般有抗拒睁眼、疼痛刺激时躲避和其他定位性行为等临床症状，因此，是否出现行为学变化和基本生命体征变化可用于判断患者病情严重程度^[14-15]。

本研究主要探讨重度意识障碍患者(3分≤GCS≤8分)在入院后24 h内、出院前24 h内的行为学GCS评分及其与基本生命体征之间的关系。有研究表明，86例脑干出血患者入院后1个月死亡38例，病死率为44.19%，其中GCS≤8分是引起老年脑干出血患者死亡的独立危险因素^[16]。既往脑干出血研究很少报道其性别及年龄差异，而本研究发现，GCS＝15分的患者和GCS＜8分的患者中均显示男性多于女性，但两组之间的年龄差异无统计学意义。

本研究根据临床上常用的GCS评分^[6]来判断患者意识障碍情况，发现无意识障碍组患者的评分和各种行为均表现正常，病例数据中也未对无意识障碍组的行为学做详细记录，因而未进行统计学分析。在无意识障碍组、重度意识障碍组中发现：入院后24 h内、出院前24 h内GCS评分与同时期的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率均无相关性。这可能与无意识障碍组中枢神经受损较轻，患者无昏迷，意识水平良好，腋测体温、脉搏频率和呼吸频率多无明显改变有关，因而，GCS评分和基本生命体征均正常；而重度意识障碍组中枢神经受损严重，患者多处于中度昏迷状态，其意识水平较差，语言和自发性运动均消失，中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍，脉搏频率、腋测体温也有明显改变，导致GCS评分和基本生命体征均出现明显变化。

但是，本研究发现，与无意识障碍组相比，重度意识障碍组患者入院后24 h内的腋测体温和脉搏频率、出院前24 h内的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率均更高。重度意识障碍组中，无行为表现组在出院前24 h内的脉搏频率比有行为表现组明显升高，由此可见，脑干出血患者的基本生命体征与行为学关联紧密，其中以入院后24 h内的腋测体温、脉搏频率和出院前24 h内的腋测体温、脉搏频率和呼吸频率的升高与意识障碍GCS行为学评分降低呈正相关。

意识的评估主要基于患者对自身和外部环境的感知，即患者在刺激下的非条件反射行为^[17], 本研究根据是否具有应答能力、行为认知能力，以及疼痛刺激时肢体反应能力、自行睁眼反应等行为学表现，将重度意识障碍患者分为有行为表现组和无行为表现组，两组患者的行为学表现与相应时期的腋测体温差异无统计学意义，这可能与重度意识障碍患者脑干损伤较重，中枢调节系统受到严重破坏有关；与此同时，两组患者的行为学表现与相应时期的呼吸频率差异无统计学意义，这可能与该时期的患者存在气管插管而使用外接呼吸支持仪器，人工手动调节了其呼吸频率有关。

综上，脑干出血患者基本生命体征与意识障碍行为学GCS评分之间的关系非常紧密，尤以入院后24 h内和出院前24 h内这两个时期的腋测体温、脉搏频率的升高与意识障碍患者GCS评分的降低呈正相关。根据《欧洲昏迷和意识障碍诊断指南》，意识障碍患者的诊断应将标准化的临床评价、基于脑电图技术和功能神经影像学结合，对患者进行多模态评价^[18]。但由于功能神经影像学等技术难度和成本较高，在我国特别是基层医院的临床可操作性较差，不易获得有效数据，很多意识障碍患者很少进行意识状态的标准化评估。脑干出血患者临床表现复杂多样，与单一行为学评估量表相比，将基本生命体征与意识障碍患者行为学GCS评分相结合，操作简单，可获得实时有效数据，弥补了临床其他辅助检查的不足，可为意识障碍患者的评估提供新的参考指标，有一定的推广价值。但由于本研究为回顾性分析，样本量偏少，没有考虑住院时长、气管插管等因素对意识障碍患者行为学GCS评分和基本生命体征的影响，因此，下一步需要扩大样本量并进行深入研究，提取更多影响基本生命体征的指标进行分析，进一步明确其与意识障碍行为学评分的相关性。