瘢痕会影响患者的美观,甚至造成严重的心理障碍或功能障碍,常伴有瘙痒、疼痛等不适感觉,因此早期治疗增生性瘢痕是非常有必要的。传统的瘢痕治疗方法有硅酮药物、压力疗法、瘢痕内注射以及手术治疗等,但效果参差不齐[1]。1983年ANDERSON和PARRISH[2]提出选择性光热理论,为激光的发展奠定了重要的理论基础,2007年HANTASH等[3]提出点阵治疗模式并首次用二氧化碳(carbon dioxide,CO2)点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕患者。波长10 600 nm二氧化碳点阵激光(fractional carbon dioxide laser)易被水吸收,主要通过瘢痕组织消融和促进胶原重塑的方式达到瘢痕的治疗效果[4-6]。国内外学者多推荐早期使用脉冲染料激光和晚期使用点阵激光治疗烧伤后增生性瘢痕[7-9],但是点阵激光最佳介入治疗的时间点不一,激光治疗方案不一。因此本研究选择2018年1-6月本院门诊收治符合入选标准的45例6~8个月增生性瘢痕,按照点阵激光治疗瘢痕的不同时间点分为对照组(不采用点阵激光治疗)、半年组和1年组,分析各组增生性瘢痕的治疗效果、不良反应、治疗次数、误工时间和患者满意度等,探讨激光治疗增生性瘢痕时二氧化碳点阵激光介入的最佳时期,减少过度医疗及患者误工时间,为细化增生性瘢痕的激光治疗提供临床依据。
1 资料与方法 1.1 入选标准与分组收集2018年1-6月本院就诊的烧、烫伤后增生性瘢痕患者45例。其中男性24例,女性21例,年龄1~51(21.04±15.12)岁,皮肤类型为Fitzpatrick Ⅲ~Ⅳ型。纳入标准:瘢痕形成时间6~8个月,瘢痕面积>3 cm2。排除标准:①治疗前1年内使用糖皮质激素类药物者;②妊娠或恶性肿瘤者;③治疗部位或周围有感染或皮肤病者;④治疗部位或周围有皮肤破溃者;⑤治疗部位有放疗史者。患者治疗前均签署知情同意书。本研究通过空军军医大学西京医院伦理委员会批准(KY20173245)。将患者分为对照组(n=12)、半年组(n=15)和1年组(n=18),对照组不采用激光治疗,半年组和1年组分别从增生性瘢痕形成半年时(入组时)和1年时(入组半年后)给予二氧化碳点阵激光治疗。3组患者性别、年龄、瘢痕形成时间相近(P>0.05,表 1)。
组别 | n | 性别(例) | 年龄(x±s)/岁 | 瘢痕形成时间(x±s)/月 | 瘢痕部位(例) | |||
男 | 女 | 面颈部 | 躯干 | 四肢 | ||||
对照组 | 12 | 7 | 5 | 20.50±14.96 | 7.08±0.79 | 2 | 4 | 6 |
半年组 | 15 | 9 | 6 | 23.40±17.31 | 6.93±0.88 | 4 | 7 | 4 |
1年组 | 18 | 8 | 10 | 19.44±13.86 | 7.28±0.83 | 7 | 5 | 6 |
1.2 治疗方法
3组患者均给予常规治疗(压力治疗和抗瘢痕药物治疗),半年组和1年组患者在二氧化碳点阵激光治疗前给予脉冲染料激光,对照组仅在入组前给予脉冲染料激光治疗,按照分组在不同时期给予CO2点阵激光治疗,治疗至患者满意或形成增生性瘢痕2年时停止治疗。入组时和形成增生性瘢痕2年时使用单反数码相机(EOS 60D,Canon,Japan)在固定的距离、背景和相机参数下拍照并存档。CO2点阵激光治疗前,青少年及成人局部外涂复方利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司)并覆盖透明塑料薄膜密封1~2 h,治疗前擦去药物及覆盖物;儿童及不能配合治疗者采用全麻方式麻醉。清洁治疗区域,超脉冲CO2点阵激光(美国,科医人公司)治疗时选择合适的治疗模式及参数:ActiveFx 100~200 mJ,50~150 Hz;DeepFx 15~50 mJ,5%,300 Hz;ScarFx 80~150 mJ,3%~5%,250 Hz。孔距4~5 mm,每孔照射时间2~3 s。治疗后用无菌敷料包扎1~3 d,治疗区域10 d内保持干燥,治疗期间避免日晒。
1.3 疗效判定 1.3.1 温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)评分入组时及瘢痕2年时由两名整形医师对每例患者进行VSS评分,分别从瘢痕的色泽、厚度、颜色及柔软度进行评估,评分越高则瘢痕越重,分别计算并统计VSS评分、厚度评分及柔软度评分,见表 2。
评分 | 色泽 | 厚度 | 血管分布 | 柔软度 |
0 | 与皮肤近似 | 正常 | 与皮肤近似 | 正常 |
1 | 色泽较浅 | <1 mm | 偏粉红色 | 柔软(最小压力能使皮肤变性) |
2 | 混合色泽 | 1~2 mm | 偏红色 | 柔顺(在压力下能变形) |
3 | 色泽较深 | >2~4 mm | 紫红色 | 质硬(呈块状不能变形,有对抗阻力) |
4 | >4 mm | 弯曲(呈绳状,伸展时会退缩) | ||
5 | 挛缩(永久性缩短导致残疾或畸形) |
1.3.2 治疗次数、误工时间及不良反应
记录并统计CO2点阵激光治疗至患者满意或瘢痕2年时需要的治疗次数、误工时间及色素沉着。
1.3.3 患者满意度瘢痕2年时患者本人对瘢痕改善程度进行5级满意度评估:0%非常不满意、>0%~25%不满意、>25%~50%一般、>50%~75%满意、>75%非常满意。满意率=(非常满意+满意人数)/总人数×100%。
1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计软件进行分析,计量资料以x±s表示,多组间比较行单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验,组间两两比较行t检验;率的比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 各组VSS评分3组患者入组时VSS评分差异无统计学意义(F=0.57,P>0.05);瘢痕2年时VSS评分差异有统计学意义(F=15.11,P < 0.05);与入组时比较,3组患者瘢痕2年时VSS评分均降低,半年组和1年组VSS评分下降明显,差异有统计学意义(t=8.09,P < 0.05;t=7.84,P < 0.05);瘢痕2年时,与对照组比较,半年组和1年组VSS评分显著降低(t=4.60,P < 0.05,t=4.54,P < 0.05),半年组和1年组相比差异无统计学意义(t=0.15,P>0.05)。见表 3。
组别 | n | 入组时 | 瘢痕2年 | t值 | P值 |
对照组 | 12 | 8.92±1.88 | 7.42±2.02 | 1.88 | >0.05 |
半年组 | 15 | 8.50±1.50 | 4.22±1.66 | 8.09 | <0.05 |
1年组 | 18 | 9.13±1.88 | 4.13±1.60 | 7.84 | <0.05 |
F值 | 0.57 | 15.11 | |||
P值 | >0.05 | <0.05 |
2.1.1 瘢痕厚度评分
3组患者入组时瘢痕厚度评分差异无统计学意义(F=0.51,P>0.05),瘢痕2年时厚度评分差异有统计学意义(F=8.67,P < 0.05);与入组时比较,3组患者瘢痕2年时厚度评分均降低,半年组和1年组厚度评分下降明显,差异有统计学意义(t=6.36,P < 0.05;t=6.15,P < 0.05);瘢痕2年时,与对照组比较,半年组和1年组厚度评分显著降低(t=3.07,P < 0.05,t=3.49,P < 0.05),半年组和1年组相比差异无统计学意义(t=0.93,P>0.05)。见表 4。
组别 | n | 入组时 | 瘢痕2年 | t值 | P值 |
对照组 | 12 | 3.08±0.51 | 2.83±0.72 | 0.98 | >0.05 |
半年组 | 15 | 3.11±0.47 | 2.11±0.47 | 6.36 | <0.05 |
1年组 | 18 | 3.27±0.59 | 1.93±0.59 | 6.15 | <0.05 |
F值 | 0.51 | 8.67 | |||
P值 | >0.05 | <0.05 |
2.1.2 瘢痕柔软度评分
3组患者入组时瘢痕柔软度评分差异无统计学意义(F=0.04,P>0.05);瘢痕2年时柔软度评分差异有统计学意义(F=14.78,P < 0.05);与入组时比较,3组患者瘢痕2年时柔软度评分均降低,半年组和1年组柔软度评分下降明显,差异有统计学意义(t=4.40,P < 0.05;t=6.14,P < 0.05);瘢痕2年时,与对照组比较,半年组和1年组柔软度评分显著降低(t=4.25,P < 0.05;t=4.69,P < 0.05),半年组和1年组相比差异无统计学意义(t=0.57,P>0.05)。见表 5。
组别 | n | 入组时 | 瘢痕2年 | t值 | P值 |
对照组 | 12 | 1.92±0.51 | 2.17±0.72 | 0.98 | >0.05 |
半年组 | 15 | 1.89±0.47 | 1.11±0.58 | 4.40 | <0.05 |
1年组 | 18 | 1.93±0.46 | 1.00±0.53 | 5.14 | <0.05 |
F值 | 0.04 | 14.78 | |||
P值 | >0.05 | <0.05 |
2.2 各组治疗次数、误工时间和色素沉着
半年组瘢痕的治疗次数多于1年组(P < 0.05),半年组误工时间长于1年组(P < 0.05),见表 6。半年组和1年组治疗后色素沉着发生率均较低,且差异无统计学意义(P>0.05)。
组别 | n | 治疗次数(次) | 误工时间/d | 色素沉着(例) |
半年组 | 15 | 5.20±0.56 | 38.80±4.84 | 2 |
1年组 | 18 | 2.75±0.62 | 20.00±4.63 | 3 |
统计值 | t=10.63 | t=10.27 | χ2 =0.13 | |
P值 | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
2.3 患者满意度
对照组患者满意度16.67%,半年组为86.67%,1年组为94.44%,CO2点阵激光治疗组患者满意度明显高于对照组(χ2 =23.85,P < 0.05,表 7)。
2.4 典型病例
例1(半年组):男,2岁,热液烫伤左上肢,创面愈合后瘢痕形成8个月前来就诊,就诊时VSS评分11分。常规使用抗瘢痕药物及压力治疗,并用CO2点阵激光治疗。参数设置:ActiveFx 125 mJ 125~75 Hz,ScarFx 15~60 mJ 300 Hz, 5%。间隔3个月治疗1次,共治疗3次,瘢痕2年复诊时VSS评分6分,瘢痕颜色由混合色泽变浅,质地变软,厚度变薄(图 1),患儿家长满意。
例2(1年组):女,24岁,热液烫伤左肩部及左上肢,创面愈合后瘢痕形成6个月前来就诊,就诊时VSS评分10分。常规使用抗瘢痕药物及压力治疗,18个月时用CO2点阵激光治疗。参数设置:ActiveFx 125 mJ 100~75 Hz,DeepFx 15~30 mJ 300 Hz, 5%。治疗1次,瘢痕2年复诊时VSS评分5分,瘢痕颜色由深红色变浅,质地变软,厚度变薄(图 2),患者满意。
例3(对照组):男,5岁,热液烫伤双下肢,创面愈合后瘢痕形成6个月前来就诊,就诊时VSS评分10分。常规使用抗瘢痕药物及压力治疗,未采用CO2点阵激光治疗。瘢痕2年复诊时VSS评分8分,瘢痕颜色变浅,充血减轻,但是质地较硬(图 3),患儿家长寻求进一步治疗。
3 讨论
瘢痕严重影响患者的美观,伴发瘙痒、疼痛等强烈不适感,严重者可造成功能障碍,局部长期溃疡可发生癌变[10]。创面愈合后1~3个月形成早期增生性瘢痕,3~12个月为增生期,12~24个月开始消退并进入成熟期[11-12]。其中3~6个月时增生最快,6~12个月增生减慢或停止增生,瘢痕的色泽由深红色或者混合色泽变淡或者不再加重,12~18个月瘢痕消退明显,24个月之后瘢痕转变为稳定瘢痕。因此,本研究以形成增生性瘢痕1年作为分组的界限,选择形成增生性瘢痕2年作为观察截点。
目前,增生性瘢痕的治疗采用传统治疗方法联合激光治疗的综合治疗,按照激光的功能可分为:①作用于微血管的激光:脉冲染料激光和Nd-YAG等[13-15],可靶向作用于早期增生性瘢痕内微血管内的血红蛋白,封闭血管,抑制瘢痕增生;②改善瘢痕厚度和柔软度为主的激光:CO2点阵激光和Er: YAG[16-17]。1970年GOLDMAN等[18]首次用CO2激光治疗皮肤肿瘤,此后该激光在瘢痕及其他多个领域得到大力发展和应用。2004年MANSTEIN等[19]首次提出点阵光热(fractional photothermolysis,FP)理论,瘢痕组织吸收激光的能量后形成矩阵状排列的柱状微小热损伤区(microscopic thermal zones,MTZs)。2009年STUMPP等[20]发现治疗后的损伤区直径小于0.5 mm,损伤区周围的组织迅速迁移至损伤区并促进其快速修复、重建,损伤区可以形成无瘢痕愈合,为CO2点阵激光的瘢痕治疗奠定了坚实的理论基础。根据MTZs产生的热损伤效应,CO2点阵激光治疗瘢痕的原理为:①瘢痕消融:CO2点阵激光易被水吸收造成瘢痕组织瞬间凝固、气化,形成剥脱区域,去除部分瘢痕组织[4];②促进胶原重塑:治疗后产生的热损伤效应使瘢痕内胶原变性、再生和重塑,调节细胞外基质的成分及胶原排列顺序,促使瘢痕松解和软化[21];③抑制纤维组织增生,促进细胞凋亡:热损伤能有效刺激周围组织快速启动修复程序,调节多种炎性细胞因子的分泌,限制治疗区过度炎症反应,抑制成纤维细胞增殖并诱导其凋亡。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)是胶原合成过程中的关键酶,与增生性瘢痕的发生关系密切,CO2点阵激光治疗后可上调瘢痕内MMP-1和MMP-9的含量,使MMPs在增生性瘢痕中的比例发生变化[4, 22],研究证实激光治疗后瘢痕组织中VEGF、TGF-β1低表达[22-23]。这些因子的变化通过特定的机制有效抑制了治疗后的过度炎症反应,诱导成纤维细胞凋亡,使细胞外基质合成减少并促进增生性瘢痕的萎缩,并使Ⅰ型胶原含量下降,Ⅲ型胶原含量升高,Ⅰ型和Ⅲ型胶原的比例更趋于正常。因此,CO2点阵激光治疗成熟瘢痕的效果得到证实[24-25],治疗增生性瘢痕的疗效也得到肯定[26-28],CO2点阵激光在不同时间点介入治疗增生性瘢痕时引起瘢痕内MMPs、VEGF等因子变化的程度和产生变化的机制,可能与不同时间点CO2点阵激光介入治疗增生性瘢痕的单次治疗效果及远期治疗效果有关,需要更多的试验进一步研究探讨。部分研究认为增生性瘢痕尽早采用点阵激光疗效较好,尤其在瘢痕的厚度及柔软度方面治疗效果优于PDL[29-30],但大多研究更提倡先用脉冲染料激光或强脉冲光治疗,再用点阵激光治疗的序贯激光治疗[9, 31]。因此,本实验从远期治疗效果及经济的角度对比分析不同时间点CO2点阵激光介入治疗增生性瘢痕的疗效,以期确定采用序贯激光治疗时CO2点阵激光介入治疗增生性瘢痕的最佳时间点。半年组和1年组治疗增生性瘢痕后VSS评分均较对照组低,表明CO2点阵激光治疗增生性瘢痕安全有效;瘢痕2年时半年组与1年组相比VSS评分差异无统计学意义,表明CO2点阵激光在增生性瘢痕形成半年和1年时介入治疗后的治疗效果无差异。半年组和1年组治疗后的色素沉着发生率均较低且差异无统计学意义,治疗时选择合适的治疗参数及治疗后严格防晒是降低色素沉着发生的必要条件。半年组治疗次数较1年组多,误工时间较1年组长,尤其临床中儿童或瘢痕面积较大者因不能接受CO2点阵激光治疗时的疼痛感而采用全麻方式麻醉,因而半年组比1年组时间成本和花费均更多,且儿童患者的增生性瘢痕在消退期的自身消退较成人明显,因此在临床工作中对于儿童患者更推荐在形成增生性瘢痕1年后再采用CO2点阵激光治疗,达到满意的远期治疗效果的同时减少花费、避免过度医疗。但是在CO2点阵激光治疗前后均应常规给予压力治疗和抗瘢痕药物治疗,且在治疗前应给予脉冲染料激光治疗。
治疗时应根据患者的皮肤类型、瘢痕的厚度及柔软度等选择合适的Deep FX模式或Scar FX模式点阵激光进行治疗。增生性瘢痕发生在功能部位时易出现牵拉挛缩,可以先用手术方式解决张力问题,再进一步用激光和其他方式进行治疗,瘢痕内部张力较大时采用保守的方法治疗效果较差。增生性瘢痕应尽早进行防治,可以改善外观,减轻瘙痒和患者的心理压力,也可以为以后的手术治疗提供良好的条件。
临床中观察到张力小的部位瘢痕增生程度和激光治疗后的效果均优于张力大的部位,且年龄小的患者对激光的反应也远远优于成年人,但是本研究因观察例数较少,对观察部位和年龄未进行详细分组,后续研究中针对影响治疗效果的因素会进行详细分组,为CO2点阵激光治疗增生性瘢痕的精细治疗提供更多科学依据。
烧伤后瘢痕的激光治疗现多推荐在瘢痕早期应用脉冲染料激光,在瘢痕后期应用点阵激光的方案。本研究发现,在联合其他治疗方法的基础上,形成增生性瘢痕半年或1年时采用CO2点阵激光均可明显改善患者瘢痕情况,瘢痕评分和患者满意度等均明显优于对照组。同时,本研究显示,与瘢痕形成半年时开始激光干预相比,在瘢痕形成1年时应用CO2点阵激光治疗,不但减少患者激光治疗次数、花费和误工时间,而且治疗效果和患者满意度并无明显差别。因此,在增生性瘢痕临床治疗中,可适当延缓激光干预时间,待瘢痕稳定时再应用CO2点阵激光干预,使患者在最小的代价下,取得最好的治疗效果。
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