胡桃夹综合征(nutcracker syndrome，NCS)指左肾静脉(left renal vein, LRV)穿过腹主动脉(abdominal aorta, AO)与肠系膜上动脉(superior mesenteric artery, SMA)夹角时被压迫的现象，典型的临床表现是血尿、蛋白尿、腰痛、女性盆腔充血和男性精索静脉曲张，以及与该综合征解剖相关的影像学改变[1]。NCS是继发性精索静脉曲张的发病机制之一，而精索静脉曲张是男性不育的重要原因。因不育就诊的成年男性精索静脉曲张的发生率为35%，高于一般成年男性的10%~15%[2-3]。精索静脉曲张会损害睾丸功能，通过干扰支持细胞增殖、影响激素分泌以及破坏精子DNA等使精液质量下降，最终导致患者不育[4-5]。大量临床研究表明，精索静脉曲张术后可获得临床症状改善、精液质量提高等益处。同时，显微镜下精索静脉低位结扎术与腹腔镜下精索静脉结扎、腹膜后精索静脉结扎术等手术方式相比，有复发率更低、精液质量改善更显著、术后并发症更少等优势[6-7]。但对于NCS所致LSV曲张患者的治疗，目前仍无统一标准，治疗方式存在一定争议。本院2016年2月至2020年8月共收治34例NCS表现为LSV曲张患者，并进行显微镜下精索静脉结扎术，现将诊治情况报告如下。
1 资料与方法 1.1 一般情况收集本院2016年2月至2020年8月共收治34例NCS表现为LSV曲张的患者，年龄15~32 (24.7±5.4)岁；身高163~182(174.1±5.5)cm；体质量指数(BMI): 17.32~27.64 (21.25±3.57)kg/m2；发现疾病到就诊时间2 d~26个月，平均(12.4±7.3)个月。其中19例存在睾丸坠胀、疼痛不适等临床症状，13例存在男性不育。
纳入标准：①体格检查在静息状态下均能触及曲张的LSV，即Ⅱ、Ⅲ度的精索静脉曲张；②肾血管多普勒超声或肾血管CTA证实存在NCS；③男性生殖系统彩色多普勒超声证实LSV内径>2.1 mm，反流时间>2.0 s；④术前及术后的精液常规、性激素及彩色多普勒超声等检查结果数据齐全；⑤无肉眼血尿、蛋白尿、肾功能损害、明显的腰痛等NCS其他相关症状。排除标准：非NCS单一因素引起的继发性精索静脉曲张。
1.2 研究方法患者均在显微镜下行精索静脉结扎术：取左侧外环口处斜切口，分离精索，橡皮条穿过其下方固定。Leica M530 OHX手术显微镜(放大6倍)下，打开精索外筋膜，保护输精管、睾丸动脉、淋巴管等重要组织，逐一结扎精索内静脉。手术均由同一名医师完成。
1.3 检查指标① 彩色多普勒超声检查：患者术前及术后3个月测量LSVD、PV1、PV2、LRVD1、LRVD2；②患者精液常规检查，采用伟力WLJY-9000全自动分析仪测定精子总数、精子浓度、精子活力、畸形率、每毫升前向运动精子数等指标；③患者术前及术后3个月性激素、尿液常规、血常规、肝肾功等辅助检查。
1.4 统计学分析采用SPSS26.0统计学软件进行分析。数据以x±s表示，手术前后各检测指标比较采用秩和检验；P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 临床情况34例患者均顺利完成显微镜下精索静脉结扎术，术后恢复良好，随访3~15 (6.4±2.7)个月。19例存在睾丸坠胀不适、疼痛等症状的患者中17例症状较术前有缓解。无患者出现睾丸萎缩、鞘膜积液、阴囊水肿等并发症，以及腰痛、血尿、蛋白尿等临床症状，随访时间内，无患者复发。
2.2 精液指标34例患者术后3个月精子密度及每毫升前向精子数等参数较术前有明显改善(P < 0.05)，而精子活力无明显变化(P>0.05，表 1)。
| 检测时间 | 精子密度 /106·mL-1 | 精子活力(%) | 每毫升前向精 子数/106·mL-1 |
| 术前 | 32.53±26.52 | 35.62±19.87 | 10.94±7.91 |
| 术后 | 63.73±40.91 | 40.01±9.97 | 26.75±20.27 |
| Z值 | -2.37 | -1.35 | -2.37 |
| P值 | 0.018 | 0.176 | 0.018 |
2.3 性激素水平
34例患者术后3个月血清总睾酮较术前明显上升(P < 0.05)，FSH较术前明显下降(P < 0.05)，而LH术后与术前相比则无显著性变化(P>0.05，表 2)。
| 检测时间 | 总睾酮/ng·dL-1 | FSH/mU·mL-1 | LH/mU·mL-1 |
| 术前 | 433.02±181.61 | 6.51±2.10 | 7.00±2.12 |
| 术后 | 458.54±156.77 | 5.33±1.52 | 6.97±1.20 |
| Z | -2.54 | -3.44 | -0.31 |
| P | 0.011 | 0.001 | 0.753 |
2.4 超声检查指标
与术前相比，患者术后3个月LSVD明显降低(P < 0.05)；PV1、PV2及PV1/PV2，LRVD1、LRVD2及LRVD1/LRVD2差异均无统计学意义(P>0.05，表 3)。
| 检测时间 | LSVD/cm | LRVD1/cm | LRVD2/cm | LRVD1/LRVD2 | PV1/cm·s-1 | PV2/cm·s-1 | PV1/PV2 |
| 术前 | 0.30±0.06 | 0.16±0.06 | 0.98±0.23 | 6.81±2.98 | 117.74±36.61 | 18.54±26.22 | 6.54±2.35 |
| 术后 | 0.12±0.04 | 0.16±0.15 | 0.98±0.21 | 6.77±2.88 | 115.19±36.06 | 18.04±28.31 | 6.42±2.15 |
| Z | -4.54 | -1.63 | -0.44 | -1.14 | -0.65 | -0.89 | -1.39 |
| P | 0.000 | 0.103 | 0.233 | 0.254 | 0.099 | 0.325 | 0.163 |
3 讨论
精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛异常迂曲、延长，引起静脉回流障碍，从而导致睾丸胀痛、雄性激素分泌减少、精液质量下降甚至引起男性不育等。精索静脉曲张可分为原发性和继发性，前者发病机制尚不明确，研究表明可能与以下几个方面有关：①精索静脉回流主要以垂直方式注入肾静脉，具有更长的回流距离和更大的静脉压差；②静脉瓣膜功能不全或血管变异；③静脉壁的功能异常等。继发性精索静脉曲张则主要是各种原因引起的精索静脉或肾静脉压力增高，导致回流障碍，如NCS、腹腔内恶性肿瘤压迫等[8]。
其中，NCS在青少年中发生率较高，NCS可导致腰疼、血尿、蛋白尿、女性盆腔静脉充血综合征、肾功能不全等。目前无症状或症状较轻的NCS患者，大多数学者主张以保守治疗为主，因为随着腹膜后脂肪的增多，多数NCS可以得到不同程度的缓解[1, 9]。随诊观察2年临床症状未见明显缓解或病情加重再考虑手术治疗。对于NCS的手术治疗，目前主要有左肾静脉转位术、左肾静脉血管内支架置入术、左侧性腺静脉转位术等手术方式[10-12]。约有33%的NCS患者仅表现为LSV曲张[13]。而对于仅表现为LSV曲张的NCS患者的治疗方式，目前国内外学者并未达成共识。部分研究表明左侧精索-腹壁下静脉转流(搭桥)术是安全有效的，能够在治疗LSV曲张、改善精液质量的同时缓解NCS[14-16]；但存在手术时间长、手术难度大、学习曲线长、费用高等缺点。而大多数外科医生认为仅按照常规手术方式(腹膜后高位结扎、腹腔镜下结扎等) 治疗精索静脉曲张，可能会导致LRV压力增高，加重胡桃夹现象。但目前并无令人信服的研究证据，笔者认为精索内静脉对于LRV血流存在缓冲分散作用，而传统高位结扎术后会减弱该缓冲分散作用，导致LRV压力继续增高，继而加重NCS。而外环口以下的显微镜下精索静脉结扎术，对于精索内静脉作为NCS患者LRV血流缓冲池的解剖特点无明显影响，但实际对于NCS的具体影响，目前尚无确切结论，相关报道非常有限。
目前对于精索静脉曲张的手术治疗，显微镜下精索静脉结扎术几乎成为公认的首选术式，研究表明与传统精索静脉高位结扎术、腹腔镜下精索静脉高位结扎术等术式相比，显微镜手术术后在改善临床症状、提高精液质量和自然受孕率等方面效果更好，而术后并发症如：睾丸鞘膜积液发生率、精索静脉曲张复发率更低[17-18]。本研究收集34例NCS所致LSV曲张患者进行显微镜下精索静脉结扎手术前后LSVD、胡桃夹超声、精液质量参数、性激素等临床资料，针对患者LRV受压情况是否会因手术发生改变进行分析，评估这种手术方式的有效性和安全性。
通过对比34例患者术前、术后3个月精液相关参数(表 1)，结果显示手术后3个月患者精液质量好转。其中，精子密度和每毫升前向运动精子数较术前有显著性提高，同时睾丸疼痛等临床症状也得到明显缓解。而患者术后血清总睾酮水平较术前明显提高(P < 0.05，表 2)，FSH较术前有所下降(P < 0.05)，与目前相关研究结果相符[19]。通过手术治疗精索静脉曲张可以使精液质量得到改善，提高伴侣妊娠率，已基本达成共识[20]。研究表明，在不育患者进行辅助生殖技术时，精索静脉曲张进行手术治疗能够获得更高的精子回收率、妊娠率以及活产率[21]。同时本研究虽然未统计患者术后生育情况，但是精液指标以及性激素指标的变化表明，治疗NCS所致LSV曲张的患者，于外环口以下行显微镜下精索静脉结扎术是确切有效的。
本研究进一步分析显示，与术前相比，患者术后3个月LSVD出现显著性改变，而胡桃夹超声的结果则显示PV1、LRVD1、PV2、LRVD2及PV1/PV2、LRVD1/LRVD2等没有发生明显变化。表明显微镜下LSV结扎术后并不会加重LRV受压程度。这可能是由于该手术方式精索静脉结扎位置较低，其结扎位置以下的静脉发挥的压力缓冲和血液分流作用有限；而且，结扎阻断了睾丸内血流通过精索内静脉的回流，减少了LRV的回流量和流速。此外，本组34例患者在随访期内均未出现血尿、蛋白尿以及腰痛等症状。
综上所述，对于NCS患者，如果仅表现为LSV曲张，行显微镜下精索静脉结扎术是一种安全、有效的治疗方式，并不会导致LRV受压情况加重，或者出现血尿、蛋白尿、腰痛等新增症状。就NCS所致精索静脉曲张的发病机制和生理特征来说，针对病因的治疗是最理想的方式，但由于手术方式复杂、术后并发症较多、费用高等原因，在无血尿、蛋白尿、腰痛或其他临床症状时，显微镜下精索静脉结扎术或许是一个恰当的折中选择。而对于发生血尿、蛋白尿或其他明显症状的患者，目前尚缺少这种手术相关的研究，我们仍建议在诊疗过程中，应考虑原发病的因素。本研究纳入的病例数较少，姑息性手术对于NCS的确切影响仍需要进一步的研究。
志谢 感谢在资料收集、论文写作过程中，重庆医科大学附属第二医院泌尿外科、影像科、病案室、科研处等科室人员的指导和悉心帮助| [1] |
ANANTHAN K, ONIDA S, DAVIES A H. Nutcracker syndrome: an update on current diagnostic criteria and management guidelines[J]. Eur J Vasc Endovascular Surg, 2017, 53(6): 886-894. |
| [2] |
CLARKE BG. Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages[J]. JAMA, 1966, 198(10): 1121-1122. |
| [3] |
GREENBERG S H, LIPSHULTZ L I, WEIN A J. Experience with 425 subfertile male patients[J]. J Urol, 1978, 119(4): 507-510. |
| [4] |
LEWIS S E. What does a varicocele do to a man's fertility? There is much more than meets the eye[J]. Int Braz J Urol, 2021, 47(2): 284-286. |
| [5] |
REDMON J B, DROBNIS E Z, SPARKS A, et al. Semen and reproductive hormone parameters in fertile men with and without varicocele[J]. Andrologia, 2019, 51(10): e13407. |
| [6] |
ASAFU-ADJEI D, JUDGE C, DEIBERT C M, et al. Systematic review of the impact of varicocele grade on response to surgical management[J]. J Urol, 2020, 203(1): 48-56. |
| [7] |
WANG H, JI Z G. Microsurgery versus laparoscopic surgery for varicocele: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials[J]. J Invest Surg, 2020, 33(1): 40-48. |
| [8] |
CLAVIJO R I, CARRASQUILLO R, RAMASAMY R. Varicoceles: prevalence and pathogenesis in adult men[J]. Fertil Steril, 2017, 108(3): 364-369. |
| [9] |
ERBEN Y, GLOVICZKI P, KALRA M, et al. Treatment of nutcracker syndrome with open and endovascular interventions[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2015, 3(4): 389-396. |
| [10] |
CHAU A H, ABDUL-MUHSIN H, PENG X, et al. Robotic-assisted left renal vein transposition as a novel surgical technique for the treatment of renal nutcracker syndrome[J]. J Vasc Surg Cases Innov Tech, 2018, 4(1): 31-34. |
| [11] |
OKA R, KAMIYA N, SUGIURA K, et al. Nutcracker syndrome treated by endovascular stenting of the left renal vein[J]. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi, 2013, 104(6): 716-719. |
| [12] |
GILMORE B, BENRASHID E, GEERSEN D, et al. Gonadal vein transposition is a safe and effective treatment of nutcracker syndrome[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2020. |
| [13] |
MIRÓ I, SERRANO A, PÉREZ-ARDAVÍN J, et al. Eighteen years of experience with pediatric nutcracker syndrome: the importance of the conservative approach[J]. J Pediatr Urol, 2020, 16(2): 218.e1-218.e6. |
| [14] |
LI H, ZHANG M, JIANG Y, et al. Microsurgical spermatic-inferior epigastric vein anastomosis for treating nutcracker syndrome-associated varicocele in infertile men: a preliminary experience[J]. Urology, 2014, 83(1): 94-99. |
| [15] |
陈国晓, 张祥生, 朱晓博, 等. 显微镜下分流术治疗精索静脉曲张合并"胡桃夹"综合征的临床研究[J]. 中华男科学杂志, 2017, 23(9): 798-803. CHEN G X, ZHANG X S, ZHU X B, et al. Microsurgical bypass for varicocele with nutcracker syndrome[J]. Nation J Androl, 2017, 23(9): 798-803. |
| [16] |
DONG W, YAO Y S, HUANG H, et al. Surgical management of nutcracker phenomenon presenting as left varicocele in adolescents: a novel approach[J]. J Pediatr Urol, 2014, 10(3): 424-429. |
| [17] |
WANG J, XIA S J, LIU Z H, et al. Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis[J]. Asian J Androl, 2015, 17(1): 74-80. |
| [18] |
BAAZEEM A, BELZILE E, CIAMPI A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair[J]. Eur Urol, 2011, 60(4): 796-808. |
| [19] |
ALIZADEH M, NASEBAKHT A, VALIZADEH R, et al. A preliminary evaluation of serum level of testosterone, LH, and FSH in patients with varicocele after varicocelectomy as a kidney-related disease[J]. Ther Clin Risk Manag, 2018, 14: 1585-1590. |
| [20] |
MAHESHWARI A, MUNEER A, LUCKY M, et al. A review of varicocele treatment and fertility outcomes[J]. Hum Fertil (Camb), 2020, 1-8. |
| [21] |
KOHN T P, KOHN J R, PASTUSZAK A W. Varicocelectomy before assisted reproductive technology: are outcomes improved?[J]. Fertil Steril, 2017, 108(3): 385-391. |