儿童和青少年抑郁症是一个严重的公共卫生问题，早发抑郁症的影响不仅限于儿童和青少年，而且可以扩展到成年^[1-3]。健康素养于1970年首次使用^[4]，成为近年来重要的卫生政策和卫生促进议程项目。依据NUTBEAM^[5-6]提出的健康素养三水平理论，健康素养可以划分为功能性健康素养、互动性健康素养、评判性健康素养。现有研究表明，中国初中生的健康素养普遍较低^[7]。

国内外对健康素养与抑郁症状的联系较为明确，已经有多个研究显示：在中学生中，低健康素养是抑郁症状的危险因素^[8-9]，但对中学生健康素养各个维度(功能性健康素养、互动性健康素养、评判性健康素养)及因子与抑郁症状关系的分析较少。因此，本研究调查重庆市某主城区4所中学初中生的健康素养和抑郁症状，探索健康素养各个维度及因子与抑郁症状的关系，为促进初中生乃至青少年心理健康提供研究数据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

于2018年11-12月，采用分层整群抽样的方法，在重庆市某主城区以乡镇和城区进行分层，再在乡镇和城区各随机抽取2所中学。在4所学校的初中每个年级中随机选取3~5个班级，向抽到的班级当天出勤的所有学生发放调查问卷。排除标准：①慢性病患者；②人口统计学信息有缺失者；③量表的未答题数超过量表条目数20%的参与者。本次调查共纳入了1 830名学生。排除了不符合要求的学生后，共有1 703名学生纳入分析，应答率为93.06%。本研究已于2018年4月征得本校医学研究伦理委员会许可，在调查对象和家长知情许可的情况下进行。

1.2 方法

1.2.1 抑郁量表

运用美国心理学家KOVAC开发的儿童抑郁量表(the Children’s Depression Inventory, CDI)评估初中生抑郁症状的当前水平。CDI量表由27个条目组成，每个条目以Likert 3点评分法进行(0=很少，2=总是)。该量表得分范围在0~54，总分超过19分表示有抑郁症状^[10-11]。

1.2.2 初中生健康素养量表

由王翎懿等^[12]编制，该量表包括3个维度，即功能性健康素养(36个条目)、互动性健康素养(10个条目)、评判性健康素养(4个条目)，共有50个条目。其中功能性健康素养由科学健康观(8个条目)、合理营养(5个条目)、疾病预防(8个条目)、青春期发育(5个条目)、心理健康(6个条目)、意外伤害与急救(4个条目)6个因子组成; 互动性健康素养由问题解决能力(5题)和健康决定能力(5题)2个因子组成；评判性健康素养由1个因子(4题) 组成。

采用Likert 5级评分法，5个选项分别为非常不同意、不同意、不一定、同意、非常同意或完全不符合、比较不符合、说不清、比较符合、完全符合，正向条目计1~ 5分，反向条目为5~1分。量表得分在50~250分，得分越高表明学生的健康素养水平越高，以得分大于等于满分的80%表示具备健康素养，否则表示不具备。在本次调查中，总健康素养和3个维度健康素养的Cronbach’s α系数分别为0.959、0.968、0.852、0.924。

1.2.3 质量控制

调查前，课题组组织参加调查的人员进行统一培训。调查时，以班为单位，调查人员在班主任的协助下，现场发放和回收问卷，并对回收的问卷进行核对，发现漏填、逻辑错误等问题当场返给学生修改。

1.3 统计学分析

应用EpiData 3.1软件进行数据录入，SPSS 22.0软件进行数据整理和分析，有无抑郁症状两组间人口统计学特征、健康素养具备率的比较采用χ²检验，抑郁症状与健康素养的关系采用二元Logistic回归分析。检验水准：ɑ=0.05。

2 结果 2.1 有/无抑郁症状的初中生人口统计学特征

在1 703名初中生中，有抑郁症状的人数为456人，抑郁症状发生率为26.8%。有抑郁症状与无抑郁症状的初中生在性别(χ²=0.641，P=0.423)和是否为独生子女(χ²=0.583，P=0.445)方面的差异无统计学意义，在年龄(χ²=13.039，P=0.005)、年级(χ²=9.886，P=0.007)和学校类型(χ²=31.236，P < 0.001)方面的差异有统计学意义，见表 1。

2.2 抑郁症状与健康素养三维度的关系分析

总健康素养、功能性健康素养、互动性健康素养和评判性素养具备率分别为41.8%、44.8%、38.4%、60.1%，并因是否检出抑郁症状而不同(P均 < 0.001)。与有抑郁症状组相比，无抑郁症状组的总体健康素养具备率更高(46.9% vs 27.9%，χ²=49.867，P < 0.001)。无抑郁症状组的功能性健康素养、互动性健康素养和评判性健康素养具备率分别为48.7%、43.9%和63.8%，高于有抑郁症状组的34.2%、23.2%和50.0%(表 2)。

2.3 抑郁症状与健康素养9个因子的关系分析

健康素养的9个因子中，具备率较高的是科学健康观因子和意外伤害与急救因子，分别为70.9%和78.9%；具备率较低的是疾病预防因子和问题解决能力因子，分别为37.3%和31.9%。此外，有抑郁症状初中生的健康素养9个因子具备率均低于无抑郁症状的初中生(P均 < 0.05，表 3)。

2.4 抑郁症状与健康素养Logistic回归分析

以有无抑郁症状为因变量(1=有抑郁症状，0=无抑郁症状)，健康素养的9个因子(具备=1，不具备=0)作为自变量，人口统计学特征(性别、年龄、年级、学校类型以及是否为独生子女)作为协变量，采用Logistic回归分析法分析各变量之间的关系。结果显示：具备科学健康观、合理营养、问题解决能力和健康决定能力(P均 < 0.05)是抑郁症状的保护因素。对于协变量，经回归分析后，抑郁症状与年级或年龄的关联被消除(P>0.05)，乡镇个体抑郁症状的发生率显著高于城镇(OR=1.68，95%CI：1.33~2.13，P < 0.001, 表 4)。

3 讨论

本研究中重庆市初中生抑郁症状发生率为26.8%，低于浙江绍兴(38.0%)^[13]和海口(32.3%)^[14]，但高于2010年重庆市同类调查的数据(22.1%)^[11]，提示重庆市初中生抑郁症状发生率可能有增长之势。本研究中初中生健康素养具备率为41.8%，高于中国2016年全国性调查的统计数据(15~24岁具备健康素养的青少年占25.2%)，但低于南宁(48.1%)^[15]。功能性健康素养、互动性健康素养和评判性素养具备率分别为44.8%、38.4%、60.1%，互动性健康素养的具备率较低。互动性健康素养是指个体运用个人和社会技能参与日常生活中健康交流的能力^[5-6]，这说明初中生在理解和应用健康知识方面还比较欠缺，在今后的健康教育中应加强此方面的内容。此外，初中生的疾病预防因子和问题解决能力因子的具备率较低，也值得我们特别关注。

本研究结果表明具备健康素养的个体抑郁症状发生率更低，这与有关研究结果一致^[8-9]。尽管这一研究结果在国内外的研究中已经较为明确，但对健康素养各个维度及因子与抑郁症状的关系尚未探明，值得深入进行分析。本研究单因素分析结果表明：有抑郁症状初中生的健康素养9个因子具备率均低于无抑郁症状的初中生(P均 < 0.05)。Logistic回归分析结果表明：健康素养对抑郁症状的影响主要是来自于科学健康观、合理营养、问题解决能力和健康决定能力这4个因子。这可能是因为具有足够的科学健康理念和营养饮食知识的学生对健康知识有了更好的了解，并设法评估自己的健康状况，从而避免了不健康的行为和状况，如药物滥用、营养不良和肥胖。此外，有足够的健康决定能力和解决问题能力的学生，可以得到家长、老师和同龄人的更多表扬，帮助他们增强自信心。

Logistic回归分析还表明：乡镇学生的抑郁症状发生率显著高于城市学生，与其他研究类似^{[14, 16]}。其原因可能是乡镇经济条件一般，对心理健康教育重视不够，缺乏系统的心理健康建设。此外，与城区相比，过度的学习压力和自卑感也加重了抑郁症状的发生。崔丽霞等^[17]认为：青少年抑郁症状发生的一个主要原因是这个阶段的身心发展不平衡，此外，学习压力的增加也是其中之一。一些类似的研究已经证实，来自高年级的学生由于升学的压力更容易发生抑郁症状^[18-19]。然而，在本研究中并未发现年龄组或年级组之间存在这些关系。这可能是由于各种课外辅导课程也增加了低年级学生的学习压力，从而抵消了年级或年龄组之间的差异。

本研究也存在一些不足之处，首先，在分析抑郁症状的相关因素时，仅考虑人口统计学特征(性别、年龄、年级、学校类型以及是否为独生子女)作为协变量，可能会存在混杂偏倚。其次，本研究为横断面的调查，只能为干预性研究结论提供相关性支持，仍需要更大样本量和更广泛年龄范围的纵向研究来证实，在今后的研究中还应调查更多与抑郁症状相关的因素从而控制混杂偏倚。

本研究基于健康素养的三水平理论探讨中学生健康素养与抑郁症状关系。结果显示：具备健康素养的初中生抑郁症状发生率更低，健康素养的科学健康观、合理饮食、问题解决能力和健康决定能力因子与抑郁症状呈负相关，初中生疾病预防因子和问题解决能力因子的具备率较低。建议今后在对初中生进行健康教育时，除将科学的健康观、疾病预防和合理饮食的相关知识作为授课重点外，让学生学会如何理解和应用这些知识以及健康相关的技能尤为重要。