非瓣膜疾病相关的心房颤动(房颤)是常见的心律失常。年龄是房颤发生的独立危险因素，房颤患病率随年龄增加而迅速上升^[1]，我国≥75岁的老年人房颤患病率近3%^[2]。系统性栓塞尤其是脑卒中是房颤的主要并发症^[3]。栓塞的发生率以及严重程度随年龄的增加而急剧增加^[4]，≥75岁的老年房颤患者均为栓塞风险高危人群，抗凝治疗可明显减少房颤患者的血栓栓塞事件并改善预后^[5]。然而出于对老年患者抗凝治疗后出血风险较高的顾虑，老年房颤患者的抗凝治疗率显著不足。2013年本课题组对重庆地区21家医院的住院患者进行调查显示，70岁以上的老年非瓣膜性房颤患者总体抗凝率不足11.4%^[6]，合并系统性栓塞的75岁以上老年非瓣膜性房颤患者总体抗凝率仅21.1%^[7]。近年来我国老年房颤患者的抗凝现状有了长足的进步，为了进一步了解重庆地区老年房颤患者的抗凝治疗现状，本课题组再次对重庆地区19家医院住院患者中≥75岁的非瓣膜性房颤患者的抗凝现状进行调查，现将结果报告如下。

1 资料与方法 1.1 研究对象

重庆市下辖26个区、8个县、4个自治县，共有19家三级综合医院，44家二级综合医院。本课题组拟对2013年纳入的21家综合医院进行调查，其中2家医院现已合并，另有一家公立医院现已转为私立医院，故予以排除。最终纳入19家综合医院，涉及17个市辖区(梁平区、合川区、巴南区、大渡口区、江北区、渝中区、长寿区、万州区、开州区、永川区、大足区、江津区、璧山区、北碚区、沙坪坝区、綦江区、南岸区)，其中包含6家二级综合医院和13家三级综合医院。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①普通心电图、动态心电图或既往医疗记录提示房颤；②出院日期在2018年1月1日至12月31日；③年龄≥75岁。排除标准：①住院期间死亡或出院时生命体征不稳定的患者；②瓣膜性房颤患者；③病历信息不完整；④住院时间少于1 d；⑤一年内反复多次住院的患者，本研究仅采集其最后一次的住院信息。

1.3 数据采集

研究正式开始前对所有调查员进行统一培训。调查员从电子病历系统采集患者的临床资料，包括姓名、性别、年龄、房颤类型、栓塞史、抗栓治疗药物以及合并疾病等。计算CHA2DS2-VASc评分^[8]并制定卒中风险分层方案：将CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc评分≥3分的女性定为高危。计算HAS-BLED评分^[9]并制定出血风险分层方案：将HAS-BLED评分≥3分定义为高危。

1.4 主要疾病的诊断标准

依照《心房颤动:目前的认识和治疗建议》^[10]，非瓣膜性房颤是指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤。阵发性房颤定义为发作7天内自行或干预终止的房颤。持续性房颤定义为持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤定义为持续时间超过1年的房颤。心力衰竭、冠心病以及糖尿病的诊断遵循相关指南^[11-14]。卒中的定义参考神经病学教材^[15]。

1.5 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件。连续变量以x±s表示，采用独立样本t检验或Wilcoxon W秩和检验。分类变量以计数和百分比表示，采用Pearson χ²检验或Fisher确切概率法。双侧检验，P < 0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 基线资料

共纳入≥75岁的非瓣膜性房颤患者3 821例，其中1 062例(27.8%)来自于二级医院，2 759例(72.2%)来自于三级医院。

二、三级医院纳入的非瓣膜性房颤患者的基线特征见表 1。总体而言，女性房颤的比例高于男性(57.8% vs 42.2%，P < 0.001)。房颤分型以持续性房颤为主(53.3%)。绝大部分老年房颤患者合并心力衰竭(84.5%)和冠心病(79.5%)。所有房颤患者的栓塞事件发生率高达16.3%。

两级医院老年房颤患者平均年龄无显著差异。二级医院合并心力衰竭或冠心病的患者比例高于三级医院(P < 0.001)。二级医院老年房颤患者血栓栓塞事件率低于三级医院(13.8% vs 17.3%，P=0.011)。

2.2 CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分

所有患者CHA2DS2-VASc评分为(4.62±1.25)分，HAS-BLED评分为(2.02±0.85)分，二级医院住院患者CHA2DS2-VASc评分平均值高于三级医院[(4.68±1.20) vs. (4.59±1.27)，P=0.013]。二、三级医院患者的HAS-BELD评分见表 1。总体来讲，二、三级医院患者的HAS-BELD评分平均值无显著差异，所有患者中HAS-BLED评分≥3分者仅占25.0%。

如图 1所示，老年男性患者CHA2DS2-VASc评分均≥2分，评分为4分者所占比例最高(二级医院：39.3%，三级医院：35.4%)，二、三级医院老年男性患者CHA2DS2-VASc评分无显著差异。老年女性患者CHA2DS2-VASc评分均≥3分，评分为5分者所占的比例最高(二级医院：42.4%，三级医院：37.4%)，二、三级医院老年女性患者CHA2DS2-VASc评分构成比存在差异(P=0.006)。

如图 2所示，大部分患者HAS-BLED评分＜3分，评分为2分者比例最高(二级医院:男性46.7%，女性52.5%；三级医院：男性43.8%，女性45.3%)。二级医院HAS-BLED评分为1分的老年女性患者低于三级医院(27.6% vs 32.6%, P=0.021)，评分为2分的老年女性患者高于三级医院(52.5% vs 45.3%, P=0.002)。

2.3 抗栓治疗策略

纳入患者总体抗栓(包括抗凝和抗血小板)比例为79.5%，单用抗血小板治疗者的比例高达43.3%。纳入患者的总体抗凝率仅为36.2%，以华法林抗凝为主(25.4%)，采用新型口服抗凝药(new oral anticoagulants，NOAC)抗凝的比例为10.8%。与三级医院相比，二级医院的总体抗栓治疗比例较低(73.1% vs 81.9%，P < 0.001)，单用抗血小板治疗而未采用抗凝治疗的患者比例较高(51.7% vs 40.0%，P < 0.001)。此外，总抗凝率以及NOAC和华法林的处方率二级医院均明显低于三级医院(21.4% vs 41.9%，P < 0.001；5.3% vs 13.0%，P < 0.001；16.1% vs 28.9%，P < 0.001)。如图 3所示，老年房颤患者抗凝率均显著不足，男女患者间无显著差异。无论男性或女性患者，二级医院的总抗凝率以及NAOC和华法林处方率均明显低于三级医院(男性：19.5 vs 41.1%, P < 0.001；5.0% vs 12.9%, P < 0.001；14.5% vs 28.2%, P < 0.001；女性：22.6% vs 42.5%, P < 0.001；5.5% vs 13.0%, P < 0.001；17.1% vs 29.4%, P < 0.001)。

3 讨论

本研究对重庆市19家二、三级医院的≥75岁的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗现状进行了深入的调查和比较，研究结果表明重庆地区老年非瓣膜性房颤患者中栓塞发生风险普遍较高，而出血风险高危者仅占约四分之一，总体抗凝率明显不足。

研究表明CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者血栓事件发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显^{[8, 16-19]}。因此，无论是我国^[10]还是欧美国家^[20-21]指南均明确指出，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性应长期使用抗凝药物治疗(Ⅰa类推荐)，包括老年房颤患者。本课题组2013年的一项调查显示重庆市≥70岁的老年非瓣膜性房颤患者抗凝率不足12%^[6]，时隔5年的再次调查显示重庆市整体抗凝率较前有显著提高，升至36.2%，但仍远低于日本，日本老年人房颤抗凝率高达92.1%^[22]。出血并发症是影响抗凝药物处方最常见的原因^[23]。医生抗凝意识不强也是导致抗凝率低的重要原因之一。调查显示，37%的房颤患者表示医生并未告知房颤会导致卒中风险增加^[24]；另一项对我国县级医生的调查研究显示仅20.2%的医生表示非常了解对房颤患者使用华法林抗凝治疗的获益和风险^[25]。这些因素导致患者对房颤的卒中并发症了解不够^[24]。

目前在临床广泛使用的口服抗凝药物包含华法林和NOAC。荟萃分析显示，对老年房颤患者，NOAC较华法林更能显著降低中风和全身栓塞的风险，且颅内出血的风险更低^[26-27]。目前各国指南^{[10, 20-21]}均优先推荐NOAC作为房颤患者的长期抗凝策略。本研究显示目前重庆市住院房颤患者中NOAC总体处方率仅10.8%，二级医院NOAC处方率仅5.3%，远低于日本(NOAC处方率高达66%)^[22]。分析其原因如下：①由于医保对NOAC的报销比例低，众多房颤患者无力承担长期口服NOAC的费用，②部分二级医院药房并没有NOAC，医生无法处方。

在抗凝治疗的安全性和有效性方面，虽然华法林不如NOAC，但仍优于抗血小板治疗^[28]。本研究显示重庆市住院房颤患者中华法林处方率仅25.4%，二级医院处方率仅16.1%。医生及患者担心华法林抗凝后的出血并发症，是导致该现象的主要原因^[29]。而实际上老年房颤患者不抗凝导致的卒中风险远超华法林所致的出血风险，即使在出血高危患者中也是如此^[30]，且本研究发现出血风险高危的老年患者占比不足四分之一。影响华法林处方的另一个重要因素是服用华法林需定期检测国际标准化比值(international normalized ratio，INR)^[29]，患者使用极不方便，不能准确监测INR带来的出血和卒中风险进一步限制了医生对房颤患者处方华法林的积极性。

有研究显示^[31-32]，对于老年房颤患者，抗血小板治疗不仅不能有效降低卒中的发生率，也不能降低大出血的发生率，即使是低剂量的阿司匹林(剂量 < 100 mg/d)。本研究显示重庆地区老年房颤患者单用抗血小板药物的比例较高，达44.7%。因此，本地区处方医师以抗血小板治疗代替抗凝治疗的错误观念亟待纠正。

本研究显示我市抗凝率虽较5年前有了显著提高，但从现阶段来看，我市总体抗凝率仍低于2018年全国平均水平(36.9% vs 56.7%, P < 0.001)，无论三级医院或二级医院均如此(41.9% vs 66.0%，P < 0.001；21.4% vs 25.8%，P < 0.001)^[33]。分析原因可能与不同地区的二、三级医院医生抗凝意识水平和患者受教育程度的差异有关。

本研究存在如下局限性。第一，由于重庆地区经济发展极不均衡，各地区老年房颤患者的抗凝治疗现状差异可能较大，限于课题组经费和人员的限制，抽样率有限，样本对部分地区的代表性可能稍差，本研究结果仅能初步反应重庆市的平均水平。第二，本研究只纳入住院的老年房颤患者，缺乏门诊患者数据，研究结果外推时需谨慎。

综上所述，本研究结果表明，重庆市住院患者中≥75岁的老年非瓣膜性房颤患者栓塞风险普遍较高，而出血高危患者比例不足四分之一，但目前抗凝率严重不足，尤其是在二级医院。