急性基底动脉闭塞是一种严重致死性疾病，采用常规药物治疗患者致死致残率可高达80%^[1]。急性基底动脉闭塞早期采用血管内治疗(endovascular therapy，EVT)已成为当前临床实践的重要治疗方式，中国急性缺血性脑卒中早期血管介入诊疗指南2018^[2]及美国急性缺血性卒中早期管理指南2019^[3]推荐级别为Ⅱb级。然而，尽管基底动脉开通率高，但仍存在90 d良好功能预后比例相对较低的困境。再灌注损伤是血管再通后预后不良的重要原因，减少再灌注损伤具有重要的现实临床意义^[4]。

丁苯酞是我国自主研发的一种脑保护药物，基础研究提示丁苯酞可通过保护线粒体功能、改善微循环功能障碍、降低氧化应激、减轻炎症反应发挥脑保护的作用^[5-8]。多项临床研究表明丁苯酞能提高非介入再通治疗的急性缺血性卒中患者功能预后^[9-11]。黄菲虹等^[12]报道EVT联用丁苯酞治疗能提高急性前循环大血管闭塞患者90 d良好功能预后比例。对于后循环大血管闭塞，同样存在相应的神经细胞损害及血脑屏障破坏的问题。因此，本研究设计这项多中心前瞻性队列研究，进一步探讨早期EVT联用丁苯酞是否可进一步改善急性基底动脉闭塞患者的预后。

1 资料与方法 1.1 研究对象

连续性纳入2014年1月至2019年5月在陆军军医大学第二附属医院及46家分中心的急性基底动脉闭塞并接受血管内治疗的患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②急性缺血性卒中并经影像学确诊急性基底动脉完全性闭塞；③在发病24 h内进行血管内治疗。排除标准：①发病前改良Rankin量表(mRS)评分＞2分；②影像学证实有颅内出血或蛛网膜下腔出血；③妊娠或哺乳期妇女；④对芹菜或丁苯酞过敏；⑤合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；⑥临床治疗信息及影像资料缺失。本研究已在中国临床试验注册中心注册(http://www.chictr.org.cn，注册号：ChiCTR1800014759)。研究方案获得陆军军医大学第二附属医院及各参研单位医学伦理委员会批准，获得患者或其授权人的知情同意。

1.2 资料收集

入院基线资料收集包括人口学特征(年龄、性别)，卒中危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、心房纤颤、吸烟等)，实验室检查(血常规、肝肾功能等)，基底动脉闭塞确诊方式及时间、影像学特征、卒中病因TOAST分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)^[13]；基线卒中严重程度采用美国国立卒中研究院量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评估；早期缺血性改变采用后循环Alberta卒中项目早期CT评分(posterior circulation Alberta stroke program early CT score, pc-ASPECTS)^[14]，总分10分，分值越低，早期缺血改变越明显；侧支循环评分采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(The American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology collateral score，ASTIN/SIR)分级量表^[15]，2~4级为侧支循环良好。

1.3 分组及治疗方法

依据是否联用丁苯酞，分为丁苯酞组和对照组。

对照组：符合静脉溶栓治疗标准的患者，预先接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)或尿激酶静脉溶栓治疗，并桥接血管内治疗。血管内治疗方法包括当前指南推荐的常见治疗方式，主要包括可回收支架机械取栓、动脉溶栓、血栓抽吸、球囊扩张、支架置入或进行联用，以最大可能实现血流成功再灌注。

丁苯酞组：在对照组的基础上加用丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041)或者丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)。丁苯酞氯化钠注射液的给药方式：术后24 h内给药，2次/d，每次25 mg，连用14 d。丁苯酞软胶囊口服给药：1次2粒(0.2 g)，3次/d，连用20 d。

1.4 有效性指标

① 90 d功能预后评估：采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分，0~6分，分值越高，预后越差，6分为死亡，90 d mRS≤3分定义为良好功能预后。②血流再灌注评估：以血管内治疗最后影像进行评估，采用改良脑梗死溶栓实验(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI)血流分级评分标准^[16]，0分代表无血流灌注，3级代表完全恢复血流灌注，2b~3级定义为血流成功再灌注。

1.5 安全性指标

① 术后48 h症状性颅内出血采用海德堡分型标准^[17]：依据影像学特征的标准，包括局限于梗死区域的脑实质出血、梗死区域外脑实质出血或颅内-颅外出血，伴随NIHSS总分较恶化前增加≥4分或有一条目增加≥2分或需要气管插管、去骨瓣减压术等手术治疗。②90 d病亡率：全因死亡率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料用中位数和四分位间距[M(P₂₅，P₇₅)]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用χ²检验。缺失值的处理方法，基线资料的缺失值采用多重填补法。90 d mRS评分的缺失值采用最差情况的演示分析，即确认患者未死亡者评为5分，患者生存状态未知者给予6分。有效性及安全性指标的分析，采用χ²检验比较。使用二元Logistic回归模型探讨丁苯酞与90 d功能预后、sICH发生率及90 d病死率的相关性，并校正年龄、血压、发病到穿刺时间、mTICI血流分级、糖尿病、基线NIHSS评分、ASTIN/SIR侧支循环分级、基线pc-ASPECTS评分、闭塞部位9个混杂因素。检验水准设定为α=0.05。

2 结果

本研究共筛选入组645例患者，年龄64(56，73)岁，男性481例(74.6%)，静脉溶栓118例(18.3%)，基线NIHSS评分27(17，33)分，ASTIN/SIR侧支循环分级2~4级256例(39.7%)，基线pc-ASPECTS评分8(7, 9)分，TOAST分型大动脉粥样硬化416例(64.5%)，心源性栓塞173例(26.8%)。

2.1 丁苯酞组和对照组基线资料比较

645例患者中，丁苯酞组和对照组分别为232例(36.0%)和413例(64.0%)。丁苯酞组基线NIHSS评分(P < 0.001)、入院收缩压(P=0.045)相较对照组差异有统计学意义，其他因素组间差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

2.2 丁苯酞组与对照组有效性及安全性比较

有效性分析：丁苯酞组90 d良好功能预后比例显著高于对照组(39.2% vs 28.1%，χ²=8.524，P=0.005)，两组90 d mRS分布情况见图 1。两组血管内治疗成功再灌注(mTICI 2b~3)比例差异无统计学意义(79.3% vs 81.4%，χ²=0.398，P=0.535)。安全性分析：丁苯酞组48 h内sICH发生率(1.7% vs 10.2%，χ²=15.965，P < 0.001)和90 d病死率(34.1% vs 52.8%，χ²=20.983，P < 0.001)均显著低于对照组(表 2)。

2.3 二元Logistic回归分析

分别以90 d mRS(0~3 vs 4~6)、sICH、90 d病死率为因变量，校正年龄、血压、发病到穿刺时间、mTICI血流分级、糖尿病、基线NIHSS评分、基线pc-ASPECTS评分、ASTIN/SIR侧支循环分级、闭塞部位因素后，Logistic回归分析表明丁苯酞是90 d良好功能预后(OR: 1.646，95%CI: 1.091~2.483，P=0.018)、降低sICH发生率(OR: 0.163，95%CI: 0.057~0.467，P=0.001)和90 d病死率(OR：0.413，95%CI：0.275~0.621，P < 0.001)的独立保护因素(表 3)。

3 讨论

本研究重点探讨急性基底动脉闭塞早期血管内治疗联用丁苯酞的有效性及安全性。结果表明：联用丁苯酞治疗是患者90 d良好功能预后、降低sICH发生率及90 d病死率的独立保护因素。

急性颅内大血管闭塞是导致脑卒中致死致残的最常见类型，血管内治疗已成为实现闭塞血管再通的一线治疗方式。随着材料科学及技术理念的更新，当前无论是前循环还是后循环颅内大血管闭塞都可以实现高比例的血管内治疗再通。然而，高比例的再通并未能有效转化为高比例的功能获益，再灌注损伤成为影响患者不良预后的重要原因。因此，早期加入脑保护策略，对抢救缺血半暗带，改善再通患者预后有着重要的临床意义^[18]。在脑保护药物研究方面，几乎所有的脑保护药如PSD95的抑制剂NA-1、氧自由基清除剂NXY-059、淋巴细胞抑制剂芬戈莫德等在临床研究中均宣告失败^[19]。可能归因于既往研究大多在血管未开通的情形下进行脑保护用药，脑保护药往往难以发挥保护作用。

本研究在急性基底动脉闭塞患者血管再通基础上采用丁苯酞进行脑保护治疗，结果表明：丁苯酞治疗组90 d良好功能预后比例(39.2%)显著高于仅接受标准治疗的患者(28.1%)，提示丁苯酞具有提高患者良好功能预后作用。丁苯酞是从芹菜种子中提取、由我国自主研发合成的一种消旋体化合物，主要活性成分为DL-3-正丁基苯酞^[20]。丁苯酞改善患者功能预后主要可能通过以下几种方式：①保护线粒体。在大血管闭塞性卒中急性期，丁苯酞主要靠保护线粒体功能发挥脑保护作用。动物实验表明丁苯酞可提高线粒体Na⁺/K⁺-ATP酶和Ca²⁺-ATP酶的活性，参与物质运输，维持线粒体细胞膜电位，防止线粒体肿胀^[21]。同时在缺血性卒中发生后，NBP可抑制线粒体细胞色素C的释放，增强线粒体复合体Ⅳ(细胞色素C氧化酶)的水平，调节线粒体氧化还原发挥反应^[22]。②改善侧支循环。丁苯酞可保护血管内皮细胞，增加微血管灌注。CHONG等^[23]发现丁苯酞可增加脑血管内皮细胞一氧化氮(NO)和前列环素(PGI2)等扩血管因子的表达，发挥抗血小板聚集和扩血管作用。ZHAO等^[11]研究发现丁苯酞可显著提高颅内缺血病灶血管内皮祖细胞的水平，促进血管再生。TANG等^[24]发现丁苯酞可显著增加血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子水平，促进急性脑卒中患者缺血半暗带微血管形成和侧支循环恢复。③抗氧化及抗炎作用。CHEN^[25]等研究发现丁苯酞可通过提高超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛和活性氧水平，减轻毛细微血管的氧化损伤。ZHANG等^[26]发现丁苯酞可显著降低急性脑梗死患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2和超敏C反应蛋白水平，通过抑制炎症反应改善患者预后。

本研究还发现丁苯酞可降低sICH发生率，丁苯酞组sICH率仅为1.7%，比PALLESEN等^[14]研究报道中基底动脉闭塞行EVT治疗的sICH(4%)发生率更低。这可能与丁苯酞对血脑屏障保护作用有关。sICH发生机制主要是多种病理进程导致的血脑屏障破坏。一方面缺血再灌注早期，活性氧显著增加，可通过损伤的内皮细胞、星形胶质细胞、平滑肌细胞而损伤神经血管单位，导致血脑屏障通透性增加。相关研究提示丁苯酞可通过清除自由基，提高细胞对氧化应激所介导的细胞毒性的耐受能力，保护血管内皮细胞进而发挥保护血脑屏障的作用^{[25, 27]}。另一方面，基质金属蛋白酶(MMPs)功能的失调可破坏血脑屏障的完整性，导致sICH的发生。有研究显示丁苯酞可降低MMP-9、MMP-2的表达，阻断细胞外基质基底膜的降解，减轻炎症反应对血管内皮细胞的损伤，保护血脑屏障^[28]。

本研究还观察到丁苯酞使用后病死率降低，可能与丁苯酞的脑保护及减少sICH的发生相关。后循环大血管闭塞脑损伤机制复杂，涉及到神经血管单元的损害。丁苯酞作为一个多靶点药物，对神经元本身及血管内皮细胞等都表现出了较好的保护作用。因此，丁苯酞有望成为最有潜力的脑保护药物之一。

综上所述，本研究表明早期血管内治疗联用丁苯酞可显著改善急性基底动脉闭塞患者的90 d功能预后，降低sICH风险及病死率。本研究为非随机对照研究，可能存在选择性偏倚；另外，未纳入血栓长度等可能与预后相关的因素。为进一步探讨丁苯酞的脑保护作用，尚需进行前瞻性随机对照研究来排除过多的混杂因素。