冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease, CAD)的有效治疗方法，而非体外循环下冠状动脉旁路移植(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCAB)是广泛被认可的、安全并有效的心肌再血管化的方法[1]。国内外的研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)发生后，要求在6~12 h内手术，而大多数患者无法在这个时间内接受CABG治疗，超过24 h行CABG的手术风险将大大增加[2-3]。CABG治疗AMI的效果及手术时机问题目前仍有较大争议[4]，值得进一步研究和探讨。本研究评价OPCAB对急性心肌梗死后7~35(15.77±7.31) d、肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ, cTnI)降至正常或接近正常水平患者治疗的临床效果。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2014年2月至2020年1月我院心血管外科同一治疗组收治并接受非体外循环冠状动脉旁路移植术的急性心肌梗死患者43例作为治疗组，其中女性5例，男性38例，年龄(62.40±9.14)岁，左主干病变20例(46.5%)，多支病变23例(53.5%)，ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) 8例(18.6%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)35例(81.4%)。在同期行非体外循环冠状动脉旁路移植术的非急性心肌梗死患者中随机选择46例作为对照组，其中女性8例，男性38例，年龄(62.40±9.14)岁, 左主干病变25例(54.3%)，多支病变21例(45.7%)。比较两组患者术前年龄、身高、体质量、糖尿病患病率、高血压患病率、慢性阻塞性肺疾病(COPD)患病率、外周动脉斑块患病率、左心室舒张末期内径、房颤患病率、B型脑钠肽(B-type natriuretic peptide, BNP)升高例数、肌酐、转氨酶、白蛋白、血红蛋白、血小板数，差异均无统计学意义(P>0.05)；而治疗组术前的左心室射血分数(LVEF)更低，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)率、cTnI水平更高(P < 0.05)，见表 1。
| 组别 | n | 年龄/岁 | 体质量/kg | 身高/cm | 合并糖尿病/例 | 合并高血压/例 | 合并COPD/例 | 合并外周动脉斑块/例 | 左心室舒张末期内径/cm | LVEF(%) | 合并房颤/例 | PCI治疗史/例 | cTnI/ng·mL-1 | BNP/pg·mL-1 | 肌酐/μmol·L-1 | 转氨酶/U·L-1 | 白蛋白/g·L-1 | 血红蛋白/g·L-1 | 血小板/109·L-1 |
| 治疗组 | 43 | 62.40±9.14 | 66.59±11.40 | 163.33±6.35 | 12 | 28 | 2 | 40 | 49.60±6.43 | 56.00±9.60 | 2 | 13 | 3.56±7.62 | 449.70±822.59 | 86.03±23.54 | 34.47±16.37 | 39.97±4.30 | 129.37±11.45 | 184.37±60.49 |
| 对照组 | 46 | 62.65±8.48 | 65.68±9.64 | 162.22±7.05 | 14 | 30 | 2 | 38 | 48.92±4.41 | 61.45±8.71 | 0 | 3 | 0.05±0.01 | 249.60±353.60 | 76.90±21.42 | 30.25±25.43 | 39.95±6.27 | 129.93±18.86 | 196.00±58.61 |
| P值 | 0.891 | 0.687 | 0.434 | 0.793 | 0.992 | 0.954 | 0.136 | 0.559 | 0.006 | 0.139 | 0.04 | 0.002 | 0.135 | 0.058 | 0.358 | 0.991 | 0.886 | 0.339 |
1.2 方法 1.2.1 手术方法
全麻后常规消毒铺巾，取胸骨正中切口，获取左侧乳内动脉、大隐静脉、桡动脉备用。静脉注射肝素(1~2 mg/kg)，使活化凝血时间(activated clotting time, ACT)维持在300 s以上，每隔半小时复查ACT, 必要时追加肝素。结合冠脉造影结果探查病变的血管，确定搭桥靶点，使用心脏固定器将心脏固定于合适位置，显露靶血管，冠脉尖刀挑开靶血管前壁并向两侧延伸切口，植入分流栓，乳内动脉主要用于前降支搭桥，桡动脉主要用于回旋支及(或)对角支搭桥，其余的靶血管搭桥均采用大隐静脉，吻合顺序一般先前降支，后回旋支及右冠状动脉。使用7-0 Prolene连续缝合吻合远端吻合口，6-0 Prolene连续缝合吻合近端吻合口。吻合完成后，使用鱼精蛋白中合肝素(与肝素量约1 :1)，复查ACT在术前水平即可，止血彻底后逐层关胸。术后6 h内给予阿司匹林(100 mg, qd)抗血小板治疗，术后第2天开始联合替格瑞洛(90 mg, bid)抗血小板治疗。
1.2.2 资料收集收集两组患者手术时长、术中出血量、桥血管数量、乳内动脉使用率、围手术期主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)使用率；术后第1天引流量、cTnI、BNP、肌酐、转氨酶、白蛋白、血红蛋白、血小板；术后肺部感染率、术后透析治疗率、术后有创呼吸机使用时间、术后无创呼吸机使用率、术后左心室舒张末期内径及LVEF、术后脑梗死率、术后死亡率、术后住院天数。
1.3 统计学分析使用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。计量资料以x±s表示，计量资料比较使用独立样本t检验；计数资料比较使用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者的术中情况比较两组患者手术时长、术中出血量、桥血管数量、乳内动脉使用率、围手术期IABP使用率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
| 组别 | n | 手术时长/min | 术中出血量/mL | 桥血管数量/支 | 乳内动脉使用例数/例 | 围手术期IABP使用例数/例 |
| 治疗组 | 43 | 240.35±55.51 | 370.47±166.86 | 3.21±0.89 | 30 | 9 |
| 对照组 | 46 | 232.30±39.14 | 379.35±203.61 | 3.13±0.65 | 33 | 10 |
| P值 | 0.429 | 0.823 | 0.636 | 0.838 | 0.926 |
2.2 两组患者术后第1天情况比较
两组患者术后第1天的引流量、肌钙蛋白I、BNP、肌酐、转氨酶、白蛋白、血红蛋白、血小板数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
| 组别 | n | 引流量/mL | cTnI/ng·mL-1 | BNP/pg·mL-1 | 肌酐/μmol·L-1 | 转氨酶/U·L-1 | 白蛋白/g·L-1 | 血红蛋白/g·L-1 | 血小板/109·L-1 |
| 治疗组 | 43 | 409.42±284.46 | 0.54±1.12 | 366.60±261.92 | 105.90±34.71 | 32.75±21.23 | 34.15±4.83 | 124.16±13.59 | 170.05±67.41 |
| 对照组 | 46 | 410.76±39.14 | 1.12±3.00 | 296.35±203.61 | 112.86±90.17 | 39.42±62.17 | 33.96±4.32 | 121.58±13.23 | 156.04±71.70 |
| P值 | 0.979 | 0.230 | 0.221 | 0.637 | 0.506 | 0.847 | 0.367 | 0.346 |
2.3 两组患者住院期间临床资料比较
两组患者术后肺部感染率、透析治疗率、有创呼吸机使用时间、无创呼吸机使用率、住监护室时间、左心室舒张末期内径、LVEF、死亡率、脑梗死发生率、住院天数差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 4。
| 组别 | n | 肺部感染例数/例 | 透析治疗例数/例 | 有创呼吸机使用时间/h | 使用无创呼吸机例数/例 | 住监护室时间/d | 左心室舒张末期内径/cm | LVEF(%) | 死亡例数/例 | 脑梗死例数/例 | 住院天数/d |
| 治疗组 | 43 | 19 | 4 | 29.40±25.73 | 20 | 5.21±4.27 | 45.43±8.51 | 57.53±12.44 | 1 | 1 | 18.44±8.29 |
| 对照组 | 46 | 18 | 2 | 16.74±12.58 | 21 | 4.70±3.20 | 45.84±4.61 | 61.24±6.48 | 0 | 1 | 17.67±6.59 |
| P值 | 0.629 | 0.352 | 0.050 | 0.935 | 0.521 | 0.777 | 0.086 | 0.298 | 0.962 | 0.629 |
3 讨论
从1970年起，就有学者开始报道AMI后行急诊冠状动脉旁路移植术有较高的死亡率，为5%~30%，其中透壁性心肌梗死患者易发生心源性休克，预后更不好[5]。AMI的治疗首选行冠脉的介入治疗，AMI行急诊冠脉旁路移植术(emergency coronary artery bypass grafting, E-CABG)的指征包括：①PCI或溶栓治疗失败；②特殊的冠状动脉解剖，不利于行PCI治疗；③药物无法缓解的持续心肌缺血或心绞痛、血流动力学不稳定、心源性休克。越来越多的研究表明AMI后行E-CABG的病死率较高，特别是对透壁性心肌梗死3 d内行CABG术的增高更为显著，其发生的机制可能是在缺血损伤的基础上再灌注损伤对有活力的心肌产生进一步的损害[6]。我科近5年收治7例PCI导致冠脉破裂的AMI患者，行E-CABG并冠脉修补治疗，死亡率超过50%，效果较差，所以我们收治的AMI患者尽量避免行E-CABG，等待手术期间使用药物治疗甚至机械辅助措施帮助患者稳定病情。
目前研究表明，如果在传统的体外循环心脏停跳情况下对AMI患者行CABG手术，可进一步加重心肌损害[7]，AMI发生后不仅梗死部位的心肌丧失活性，没有梗死的心肌也会产生急性病理生理改变，如心肌细胞糖原、三磷酸腺苷、磷酸肌酸耗尽，而耗氧量及乳酸增加，进而体外循环及心脏停跳还能诱发全身炎性反应、心肌缺血-再灌注损伤，未梗死部位的心肌功能将受到进一步的损害[8]。OPCAB在手术时不需要体外循环及心脏停跳，可减轻全身炎性反应及心肌细胞缺血-再灌注损伤，减少术后神经系统并发症，对于高风险的患者是一种安全、有效的疗法[9]。因此有理由认为，OPCAB较传统的体外循环心脏停跳下CABG更适用于AMI患者的救治，随着OPCAB技术的发展，本治疗组近年来单纯CABG患者均采用OPCAB技术治疗。
本研究中治疗组有2例术前合并心源性休克的患者在术中发生室颤，立即转为体外循环下心脏不停跳CABG手术。尽早转为体外循环手术能保证体循环灌注，避免脏器功能失调甚至衰竭。体外循环不停跳下CABG手术虽然不能避免体外循环带来的损伤，但是能避免阻断主动脉和心脏停搏，减轻心肌的缺血再灌注损伤，比起体外循环停跳CABG仍有不小的优势[10]。
IABP用于心源性休克的支持治疗已经超过50年，是一种经典的、疗效肯定的心脏辅助方式。IABP通过股动脉穿刺，将球囊导管植入降主动脉，气囊通常位于左锁骨下动脉与肾动脉之间，在舒张期早期主动脉瓣开始关闭时，球囊充气，球囊近端的舒张压升高，冠状动脉供血增多；在收缩早期主动脉瓣开放之前，球囊放气，左心室后负荷降低。除此之外，IABP还能够降低左心室收缩及舒张末期压力及容量、肺动脉楔压、中心静脉压、降低心肌氧耗，可提高心输出量约0.5 L/min[11]。众多研究表明，对于高风险冠心病患者，围术期使用IABP能降低病死率、围术期AMI及低心输出量综合征发生率和住院时间[12]。我们主要对严重冠脉病变、术前难以控制的心绞痛、治疗过程中血流动力学无法通过药物稳定的患者植入IABP。在治疗组中，我们对3例术前频发心绞痛、血流动力学不稳定的患者及时植入IABP，待病情平稳后行OPCAB手术，对4例术中血流动力学不稳定的患者植入IABP，对1例术后血流动力学不稳定的患者植入IABP，最终均取得较好疗效。可见IABP是AMI患者行OPCAB术治疗中极为重要的辅助措施，可以降低体外循环辅助概率、提高患者围手术期的安全性，从而提高AMI患者的救治成功率。
cTnI对急性冠脉综合征的危险度分级具有重要价值，是心肌损伤最具特异性的指标。有研究表明cTnI能预测AMI患者行E-CABG的预后，术前的cTnI水平是AMI患者术后死亡率及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)发生率的独立预测因素[13]。研究表明[14]，为减少NSTEMI术后主要心脑血管不良事件(MACCEs)的发生，建议NSTEMI发生10 d后，且cTnI降至0.15 ng/mL以下时，行OPCAB手术。本研究中，我们持续监测治疗组患者cTnI，待患者的cTnI正常或基本接近正常[心梗发生后(15.77±7.31) d]再行OPCAB手术。和择期手术患者相比，治疗组患者术前PCI比例更高、心脏功能更差、cTnI水平更高，而术中指标(手术时长、术中出血量、桥血管数量、乳内动脉使用率、围手术期IABP使用率)、术后第1天指标(引流量、cTnI、BNP、肌酐、转氨酶、白蛋白、血红蛋白、血小板)、住院期间临床结果(肺部感染率、透析治疗率、有创呼吸机使用时间、无创呼吸机使用率、左心室舒张末期内径及LVEF、脑梗死率、死亡率、住院天数)差异均无统计学意义(P>0.05)，可见本研究选择OPCAB术对急性心肌梗死的治疗是安全、有效的；选择cTnI降至正常或基本接近正常作为手术时机是合适的。
综上所述，OPCAB治疗AMI安全、有效，与非AMI一样可以取得满意的疗效。为减少术后MACE的发生率，应该尽量减少AMI发生后E-CABG，并待cTnI降至正常或接近正常再进行手术治疗，必要时使用IABP辅助心脏，若术中出现血流动力学无法稳定或室颤，及时改为体外循环辅助下CABG手术，以有效救治AMI患者。
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