人工全髋关节置换(total hip arthroplasty, THA)是治疗髋部伤病最有效的方法，特别是急性股骨近端骨折的老年患者可显著降低其病死率^[1]。然而置换手术创伤大，术中出血多^[2]，由该术式所引起的应激反应会对患者术后康复产生影响^[3-4]。手术创伤和麻醉药物所引起的组织灌注不足可引起患者血乳酸(lactic acid, Lac)水平升高^[5]，特别是伴有基础疾病、心功能及肝肾功能减退的老年患者，更易发生术后乳酸的蓄积。乳酸蓄积进而导致高乳酸血症^[6]，从而降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注压，并增加了术后感染的风险^[7]，显著影响其术后管理和恢复，因此临床上应特别注意老年患者置换术后的乳酸水平。碳酸氢钠作为一种临床上常用的碱性药物，能够有效中和酸性代谢产物并降低血乳酸水平，有利于维持患者的术后血流动力学稳定并降低术后感染的风险，但当前针对全髋关节置换术后是否应当常规应用碳酸氢钠缺少临床报道。因此，本研究旨在探讨老年全髋关节置换术后使用小剂量碳酸氢钠的安全性，评估其对患者血清Lac水平、血流动力学以及炎性指标的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 病例入选标准

纳入标准：①行单侧全髋置换术的患者；②病历完整，术后资料齐全；③患者年龄≥65岁。排除标准：①患者合并严重肝肾功能障碍、血液病及其他代谢障碍性疾病病史；②有髋关节手术史；③贫血；④有磺胺类药物过敏史。

1.2 一般资料

选取2018年2~11月在本院择期行单侧全髋关节置换手术的老年患者90例，男性42例、女性48例，年龄65~80岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ~Ⅱ级。研究通过本院伦理委员会审批同意(审批号KY2020139)。根据术后补液是否静脉滴注碳酸氢钠，将患者分为碳酸氢钠组和对照组，各45例。两组患者性别、身高、体质量、年龄、术中出血量、术后引流量、手术部位和手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。

1.3 手术方法

所有患者均完善术前检查，术前给予塞来昔布胶囊200 mg口服预防性镇痛，并签订手术知情同意书及麻醉知情同意书，术前禁食、禁水，给予注射用盐酸万古霉素+0.9%氯化钠注射液体静脉滴注预防感染治疗。在硬腰联合麻醉后，患者取侧卧位。行髋关节后外侧切口，长约12 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，切开关节囊，清除增生滑膜及血肿，测量股骨头最大段的直径，用电锯截除股骨头及股骨颈，取出股骨头。板状拉钩显露髋臼。切除髋臼缘增生骨质，松解关节周围纤维组织。切除髋臼内软组织。髋臼及股骨侧磨锉和扩髓至适宜大小后，植入人工关节，位置适宜后，复位髋关节，最后逐层缝合切口，术后1 d拔除引流管。

1.4 术后处理及疗效评价指标

患者术后给予一级护理，行心电监护、鼻导管吸氧。抬高患肢并固定于中立位，术区冰敷，给予常规补液、预防感染治疗。碳酸氢钠组在术后补液中给予患者5%碳酸氢钠注射液2 mL/kg且仅在术后使用1次；对照组不采用碳酸氢钠。术后第1天拔除引流管及复查血常规，并在助行器辅助下下床行功能锻炼、卧床时行患肢直腿抬高训练。术后第3天复查血常规、肝肾功能、电解质，出院前复查髋关节正侧位片。所有纳入患者手术均顺利完成，均无输血病例，且术中均无神经、血管经损伤等严重并发症发生；两组患者术后均无感染、脱位及明确血肿形成病例。收集患者术后给药前(T0)、给药后12 h(T1)、给药后24 h (T2)、给药后48 h(T3)各时间点血气分析结果、心率、平均动脉压，并记录术前及术后血常规、CRP及ESR。采用Harris评分和疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)评价临床效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以x±s表示，进行组内比较时采用单因素方差分析或配对样本t检验，组间比较时采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果 2.1 两组不同时间血流动力学及血气分析结果比较

比较两组患者的血气结果，与T0时相比，碳酸氢钠组血清乳酸在T2时升高(P < 0.05)，T3时降低(P < 0.05)；对照组血清乳酸在T2、T3时升高(P < 0.05)。两组在T0时乳酸值无统计学差异，T2、T3时碳酸氢钠组血清乳酸较同时刻对照组的血清乳酸值低(P < 0.05，图 1A)。两组患者的pH在T0时无统计学差异，在T2时碳酸氢钠组高于对照组(P < 0.05)，见表 2。血流动力学指标方面，碳酸氢钠组的MAP术后维持在正常范围内，T1、T2及T3与T0相比均显著减低(P < 0.05)，且在T2及T3时间点显著低于对照组(P < 0.05)；对照组的MAP在术后T1、T2及T3与T0相比差异无统计学意义(图 1B)。两组各时点的HR、动脉血氧分压、二氧化碳分压、红细胞压积及血红蛋白组内、组间比较无统计学差异，见表 3。

2.2 两组患者炎性指标比较

两组患者术后WBC计数、CRP水平和ESR水平均较术前显著升高，差异有统计学意义(P < 0.05)；术后碳酸氢钠组患者的WBC计数、CRP水平和ESR水平均显著低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。

2.3 髋关节功能评估

两组患者术后3个月的Harris评分均较术前显著上升，且差异有统计学意义(P < 0.001), 两组患者术后3个月的VAS评分均较术前显著下降，且差异有统计学意义(P < 0.001)。对比两组间的Harris和VAS评分无统计学差异(表 5)。

3 讨论

随着我国社会人口老龄化的加剧，髋关节疾病日益成为影响老年患者日常生活的因素^[8-9]。人工全髋关节置换可使老年患者术后早期恢复下地行走能力，显著降低下肢静脉血栓以及肺炎等并发症的发生率^[10]。由于关节置换手术创伤大、失血多等原因，术中常采用血液稀释、控制性降压^[11]的措施来降低出血量，所以关节置换术后机体会有一定程度的缺氧，这会对脏器血液循环和代谢产生明显影响^[13]。组织缺氧会导致乳酸增高，而严重的高乳酸血症又会导致心肌收缩力、心输出量降低，血压下降，还会影响组织灌注以及降低心血管对儿茶酚胺的反应。老年患者由于麻药作用和心肺代偿功能减退，会引起低氧及CO₂潴留。低氧及CO₂潴留通过引起交感肾上腺轴的应激反应，升高血中儿茶酚胺浓度，进而外周循环系统阻力增加，最终导致组织缺氧低灌注，血清乳酸水平升高^[12]。老年患者在THA术后常发生乳酸水平升高和pH下降，这种酸性环境会进一步提高炎症因子的活性，加重肾功能损伤^[13]。另有研究表明置换术后的乳酸清除率与术后认知功能障碍存在相关性^[14]。多中心临床随机对照实验表明^[15-16]：以乳酸水平为导向的治疗可显著降低ICU重症患者的死亡率。在急诊室复苏期间，以乳酸水平正常化为目标进行治疗的患者，比没有进行连续乳酸水平监测的患者死亡率更低，ICU住院时间更短。血乳酸水平升高重在预防^[17]，因此我科认为老年患者在THA术后血乳酸>1.8 mmol/L，且有持续上升趋势时，有必要使用小剂量碳酸氢钠干预治疗。

THA术后是否应用碳酸氢钠虽然存在争议，但在临床上仍被骨科医师使用。目前我科的治疗方案是给予老年患者THA术后静脉滴注5%碳酸氢钠2 mL/kg，术后使用1次。本研究对我科老年患者THA术后应用小剂量碳酸氢钠的临床效果进行回顾性分析，结果提示在给药后48 h时，碳酸氢钠组血清Lac值显著低于对照组，证明术后采用小剂量碳酸氢钠可有效降低患者血乳酸水平。碳酸氢钠溶液增加血浆内碳酸根离子浓度，中和血液中氢离子，从而起到降低血乳酸的作用，同时也有改善脑部各神经细胞的血供和氧供，促进淋巴液的吸收，改善局部状态的作用；碳酸氢钠可解除小动脉痉挛，提高体内碱储备^[18]，促进营养过程正常化。国外学者^[19]研究结果显示即使患者在血压、HR以及氧供正常的情况下，由于创伤及麻醉引起组织损伤，还是会导致缺氧低灌注状态进而引起血流动力学改变^[20]。本研究表明碳酸氢钠组给药后24 h和48 h时MAP低于对照组，且均在正常范围内，说明术后采用碳酸氢钠可维持患者的血流动力学稳定。老年患者术后由于局部失血、灌注不足等原因，致使组织缺氧、乳酸生成增多^[21]、pH值下降，这种酸性环境提高了炎症因子的活性。对人工全髋关节置换患者应用碳酸氢钠后，降低血乳酸和pH的同时，也降低了WBC计数、CRP和ESR等炎性指标。本研究结果表明，THA术后的老年患者使用小剂量碳酸氢钠安全有效，可显著降低术后早期炎症反应。

碳酸氢钠作为一种临床上常用的碱性药物，具有中和酸性代谢产物的药理作用，与酸性产物中和反应会释放二氧化碳并提高局部二氧化碳分压，扩张毛细血管，促进血液流动^[22]。同时碳酸氢钠可以碱化尿液，减少亚铁血红素的生成以及肌红蛋白对肾小管的阻塞影响，使肌红蛋白等物质加快排出^[23]。王柳等^[24]对拟接受冠状动脉造影的心血管病患者的研究也证实了碳酸氢钠的使用能够有效预防对比剂肾病，从而起到保护肾脏的作用。杨光等^[25-26]报道，对术中进行控制性降压的患者静脉滴注小剂量碳酸氢钠能够降低术后并发症。同时有研究表明碳酸氢钠对低风险手术患者提供了一定程度的肾脏保护^[27]。但是临床上对于碳酸氢钠的使用一向谨慎，核心在于用药剂量的把握。Henderson-Hasselbolch方程式是分析判断酸碱平衡失调的经典方程式，也是计算碳酸氢钠用量的根本依据^[28]。HCO₃^-正常值为1 L血浆中24 mmol。对于一个体质量为60 kg的成年男性，当血容量为4.5 L时，其动脉血中HCO₃^-的总量只要达到54~64.8 mmol即可维持pH值在正常范围内。根据既往研究表明对患者静脉滴注5%碳酸氢钠在100~750 mL之间是安全有效的。从近期随访的结果来看，两组患者术后3个月的Harris评分均较术前显著上升，VAS评分均较术前显著下降，但两组间比较均无统计学差异，说明老年患者在THA术后使用小剂量碳酸氢钠并未影响髋关节功能恢复，进一步证实了本研究中术后使用小剂量碳酸氢钠的安全性。综合以上研究，我们认为静脉滴注5%碳酸氢钠2 mL/kg在安全剂量范围内，可维持老年患者术后pH值在正常范围内，不会发生由于过量HCO₃^-引起碱中毒。本研究所有碳酸氢钠组的患者术后均未出现腹痛、胸闷、呼吸困难、无力等不良反应。本研究也具有一定的局限性，首先未探讨麻醉方式和麻醉药物对血乳酸的变化的影响；其次，未考虑到人体自身代谢的乳酸量，因此需要纳入更多评价指标及研究方法进行观测。

综上，小剂量碳酸氢钠可安全用于全髋关节置换术后的老年患者，有助于维持术后血流动力学稳定，降低血清Lac水平，降低患者术后炎性指标，从而降低老年患者术后早期发生感染的风险。