龟头离断伤是阴茎离断伤中损伤程度较轻的一种类型，但如果处置不当，会给患者带来外观、功能和心理上的严重影响。近年来，随着应用各种新型器械进行包皮环切手术的日益增多，龟头离断伤的发病率逐渐升高，发病机制越来越复杂，其预防和治疗也成为一个具有挑战性的外科问题^[1]。由于对包皮环切相关龟头离断伤的病因和治疗策略缺乏统一认识，缺乏相应诊治技术规范和指南，导致预后存在较大差异。本研究报告1例获得成功救治的龟头离断伤儿童病例，并结合文献探讨导致该类创伤的常见原因和最佳治疗策略。

1 资料与方法 1.1 临床资料

2019年6月26日，我院收治1例7岁患儿。该患儿在外院接受一次性包皮切割吻合器包皮环切手术，术中发生部分龟头及系带完全离断，离体组织被装入冰盐水中保存，患儿被急诊送入我院。入院后体检：冠状沟远端约1/3龟头及腹侧系带缺损，龟头腹侧缺损多于背侧，创面呈斜椭圆形，较整齐，不断有鲜红色血液渗出。腹侧创面可见多个缝线线头。背侧包皮伤口可见残留之切割吻合器金属钉，围绕阴茎龟头约2/3圈。伤后5.5 h，在给予抗感染治疗基础上，采用全身麻醉，行“显微镜下离断龟头修复+龟头再植+尿道端-端吻合术”。具体过程如下(图 1)：将冰袋内离体组织取出，反复以碘伏和生理盐水冲洗，去除碎屑和杂质，置于显微镜下观察，见离断组织呈不规则长条形，失去龟头正常圆锥状外观。龟头右侧海绵体和尿道全层纵向裂开并有多处不规则切割伤。原腹侧系带处皮肤呈碎片状。应用0/8普理灵线缝合多处海绵体切口，并用0/6微荞线间断缝合近尿道处裂口及龟头表面裂口，修复离断之龟头，使之恢复正常形态。然后，适度修剪离断之龟头腹侧的系带皮肤，保留系带皮肤约0.5 cm×0.8 cm大小。以橡皮条捆扎阴茎根部止血，阴茎龟头创面进行清创，去除包皮区域缝合线和金属钉。F8气囊尿管自尿道外口插入膀胱。离断之龟头及尿道黏膜分别与龟头残端及尿道黏膜进行精细复位，对端吻合。包皮系带碎片修整后与阴茎腹侧包皮外板皮肤吻合。再植完毕后，观察龟头轻度水肿，离断部分龟头颜色逐渐恢复红润，表明血液灌注获得恢复。伤口适当加压包扎、固定。

1.2 文献收集

以“circumcision”和“amputation of glans”为关键词，检索PubMed所有历史文献，共获得33篇文献，其中可以获得全文的29篇^[2-30]。分析29篇文献中包皮环切术相关龟头离断伤的常见病因和治疗策略。

2 结果

患儿手术顺利。术后第1天，观察吻合口远端龟头颜色变为深紫色，但肿胀无明显增加。术后1周，龟头远端及系带远端部分组织表面似出现坏死、结痂。尿管留置2周后拔除。1个月后患儿来院复查，排尿良好，无尿道狭窄、尿瘘出现，阴茎龟头外观完全恢复正常，勃起正常存在。3个月后复查，龟头远端敏感度部分恢复，龟头外观和排尿令人满意(图 2)。

29篇龟头离断伤情况见表 1。患者共71例，平均发病年龄1 d至15岁，处理时间：伤后即刻至35年。Ⅰ期治疗方式包括：龟头再植术(19例，其中显微手术2例)、尿道端-端吻合术(11例)、电灼或缝合止血(2例)、加压包扎止血(1例)、简单对合(1例)、膀胱造瘘术(1例)；Ⅱ期治疗主要解决Ⅰ期手术造成的并发症和创伤后遗留的龟头组织缺损，龟头外观异常，冠状沟缺失，阴茎短小，尿道口异位、狭窄或扭曲等问题。具体方式包括：龟头重建术(20例，其中颊黏膜或唇黏膜9例、腹直肌筋膜瓣2例、臀部皮瓣1例、腹股沟皮瓣1例、中厚皮瓣2例)、耻骨上抽脂+Z字延长+阴茎悬韧带切断术(10例)、尿道口成形术(8例)、尿道游离+复位术(3例)、龟头整形术(3例)和Mathieu手术(1例)。并发症包括：广泛疤痕化、龟头发育不良、移植物坏死、移植物挛缩、血肿、尿道狭窄和尿瘘。从表 1可见：①病因方面数据缺失较多，其中明确报道了包皮环切术式的病例共21例(29.6%)，术式不详50例(70.4%)；②已知的发病原因均为操作不当的包皮环切术，其中包皮环切器械导致的龟头离断伤远多于徒手的传统手术(28.2% vs 1.4%)；③治疗策略缺乏统一标准，Ⅰ期治疗方式常见的为龟头再植术(54.3%)和尿道端-端吻合术(31.4%)，Ⅱ期治疗方式最常见的为龟头重建术(44.4%)。

3 讨论 3.1 龟头离断的病因和致伤机制

引起龟头离断的原因多种多样，操作不当的包皮环切术是最主要的原因。出于宗教或治疗目的，全世界约有四分之一的男性接受了包皮环切手术。尽管该手术简单，但其并发症发生率并不低，大部分研究报道的并发症发生率为0.19%~3.10%^[31-34]，但也有报道高达20.2%^[15]。EL-BAHNASAWY等^[21]总结了最大样本量的儿童阴茎损伤：20年间共有64例男童因为阴茎损伤住院，其中43例(67%)由包皮环切所致。在欧美国家，经常使用的是摩根钳(Mogen clamp)包皮环切术。PIPPI SALLE等^[2]报道了6例摩根钳包皮环切术后龟头离断的病例，患儿年龄8~12 d，离断面均呈斜面，上方或背侧留下了更多龟头组织。作者推测，发病机制可能是包皮系带粘连未得到完全释放，对龟头腹侧面产生了牵引力，将龟头组织带入了摩根钳中。因此，建议上钳时应将内板仔细、完整地从龟头上松解下来。一次性包皮切割吻合器在我国使用越来越多。这种器械的作用原理同管型胃肠道吻合器类似，通过圆形刀片来切除多余包皮组织，通过钛金属钉来缝合伤口。它所形成的龟头离断伤口创面与摩根钳类似，都是斜圆形，因此我们推测两者的致伤机制可能相同。

3.2 治疗策略

一旦发生龟头离断伤，最佳处理方法是尽快实施龟头再植术。龟头离断伤后进行再植有其解剖学优势：①关键的阴茎长度和硬度得以保留，对性功能影响小；②龟头组织血供十分丰富，再植后容易存活；③不像阴茎干的离断伤一样需要血管和神经吻合^[3]。大多数人认为，龟头离断后在8 h内再植可以获得很好的手术效果。即使损伤超过8 h，重建手术也可能获得满意的外观和功能^{[6, 35]}。甚至有报道最迟16 h或24 h后再植成功的例子^[36-37]。对于离体的龟头组织，应当立即用生理盐水保存起来，外层再包裹冰袋，以缩短热缺血时间。龟头再植术的早期并发症为出血、感染和移植物坏死，晚期并发症包括阴茎短缩畸形、龟头发育不良、冠状沟缺失、广泛疤痕化、尿道(口)狭窄、勃起功能障碍和龟头感觉异常等。本组文献资料分析显示：仅有26.8%(19/71)的患者早期发现损伤，并对离断龟头进行了恰当的保护，从而及时接受了龟头再植术。接受龟头再植术的患者中，14例手术结果较为满意，2例术后出现了龟头中度发育不良，2例分别因移植物完全坏死和广泛疤痕化接受了Ⅱ期手术，1例恢复情况不详。本例由于术中及时发现损伤并对离体龟头组织进行了正确保存，缺血时间仅约5.5 h，患者及时接受了显微吻合术，获得了完美的外形并恢复排尿功能。

对于离体组织因各种原因无法使用和无法再植的病例，可以采取其他的手术治疗方式：如BELINKY等^[38]发明了一种方法，使用远端尿道来覆盖裸露的海绵体组织；一些作者报道了通过股薄肌、阴囊和耻骨上皮瓣覆盖延长阴茎的技术^[39]；MAZZA等^[40]使用阴囊筋膜瓣卷管，分期缝合至阴茎远端；INCE等^[41]报道，对于无法通过再植处理的远端阴茎离断伤，可以将离断的阴茎埋藏到腹股沟区域皮下，作为一种替代性的补救措施；颊黏膜或唇黏膜技术应用于阴茎长度尚好，存在广泛上皮缺失、疤痕形成、失去冠状沟的患者^{[28, 42]}。从汇总的文献结果显示：约28.2%(20/71)的患者后期采用上述多种方式进行了龟头重建。

对于是否需要借助显微技术来处理龟头离断伤尚有不同看法。多数学者认为不需要显微技术，但缺乏循证医学的证据支持。既往报道仅有1例患者接受了龟头显微再植术，但随后出现了移植物坏死^[25]。结合本例患儿的治疗情况，我们认为：显微手术可以提供更加清晰的视野和精准的吻合，尤其是对于新生儿和年龄较小的儿童，因为其阴茎短小，肉眼下精准对位的吻合比较困难。本例患儿龟头损伤严重，离体龟头组织存在多处不规则切割，失去其正常圆锥状外观，肉眼下难以分辨。借助显微技术，我们对破损的龟头组织进行了很好地识别和形态重建，为精确解剖对位的吻合和再植创造了条件，最终患儿恢复良好，无手术并发症发生。

部分学者认为尿道吻合成形术是不必要的，因为把尿道断端做成勺状并吻合，至少会导致1 cm的尿道长度损失，甚至阴茎弯曲畸形。因此，他们通过留置尿管来使离断远近端尿道大致对位，通过敷料包扎固定来促进伤口愈合^[9]。这种策略在理论上增加了术后尿道狭窄和尿瘘的机会。我们根据从大量尿道创伤和尿道下裂治疗中获得的经验，选择了显微镜下的尿道端-端吻合术。更大、更清晰的手术视野，更细的缝线(0/6薇荞线，甚至更细)和精细的吻合操作，使本例患儿避免了文献中所提到的上述风险。患者术后并未出现尿道狭窄、尿瘘、弯曲畸形和可测量到的阴茎长度损失。

术后的良好监测和管理十分重要。采用肉眼监测可能是主观的，不准确的。目前的客观评估手段包括：经皮氧含量测定、多普勒流量计(Doppler flowmeter)、植入式静脉多普勒监测(implantable venous Doppler monitoring)和跨时间流量监测(cross time flow monitoring)等。约翰霍普金斯大学正在研发一项新的实时成像技术：相位分辨多普勒光学相干层析成像(phase resolved doppler optical coherence tomography, PRDOCT)，目前已经完成了动物实验^[43]。通常认为，龟头再植术后尿管至少留置1周，因为尿道狭窄常见^[42]。本组文献资料显示不同学者主张留置尿管的时间为3 d至1个月不等。为保证术后局部的血液循环，有学者主张采用高压氧治疗，认为高压氧可以促进血管形成，刺激成纤维细胞增殖，可能对于离体组织的存活有利^[9]。

总之，新的包皮环切器械不断涌现，在带来操作便利、出血量减少和生殖器美观度改善的同时，也增加了龟头离断伤发生的潜在风险。龟头离断伤的理想处理方式是尽早进行龟头再植术和尿道端-端吻合术。显微吻合手术有利于更理想地恢复龟头外形，增加龟头组织存活的机会。如丧失早期再植机会，后期可通过多种重建成形技术恢复龟头外观和正常排尿。