Rh血型系统是人类血型系统中最复杂和最具多态性的血型系统，临床上重要性仅次于ABO血型系统。自1939年Levine和Stetson发现D抗原以来，目前Rh血型系统中共有55个经国际输血协会(The International Society Blood Transfusion，ISBT)认定的抗原[1]，其中D、C、c、E和e 5个抗原最常见并与临床密切相关。《临床输血技术规范》要求输血前常规对患者ABO和RhD血型进行检测，大大降低了因红细胞上抗原不同引起的输血反应；但该规范并未要求对Rh系统的C、c、E和e抗原进行常规检测，患者在输血或妊娠后，血液中可能产生针对Rh血型抗原的意外抗体，这些意外抗体可导致溶血性输血反应和新生儿溶血病(hemolytic disease of the newborn，HDN) [2-4]。据报道我国红细胞意外抗体中，Rh血型系统抗体占76.6%，Rh血型系统意外抗体中抗E和抗c占58.5% [3]；在产妇意外抗体中，Rh血型系统抗体占比高达89.09%[5]。越来越多的学者报道临床应重视Rh C、c、E和e抗原的检测[3-4]。
为进一步实施精准化输血策略，减少意外抗体产生和输血不良反应发生，目前我国西安、南昌、沈阳等地部分血站建立了D、C、c、E、e 5种Rh血型抗原的档案资料库[6-8]，新疆、西安和河南等地部分医院建立了种Rh 5种血型抗原的档案资料库[4, 6, 9]，各地Rh血型抗原分布频率不同。由于Rh血型抗原分布具有地域差异性，各个地区需建立自身的Rh血型抗原库。目前重庆地区仅见献血者RhD阴性血型抗原分布报道[10]，为掌握重庆地区住院患者Rh血型的分布规律，建立重庆市住院患者Rh 5种血型抗原资料库，本研究对重庆市住院患者的Rh血型抗原分布进行统计与分析，为预防Rh血型系统抗E和抗c等输血性免疫抗体产生提供参考依据，现将结果报道如下。
1 对象与方法 1.1 研究对象收集重医科大学附属第一医院2016年8月至2019年7月157 927例住院患者的血液标本。其中男性患者71 793例，女性患者86 134例，年龄1~106(52.49±18.65)岁。
1.2 试剂与设备Rh血型分型检测卡(柱凝集法)，江苏力博医药生物技术股份有限公司；ABO血型检测卡，西班牙盖立复诊断股份公司Diagnostic Grifols，S.A.；LB-3000医用低速离心机(血清学多用离心机)，江苏克莱斯克生物技术有限公司；全自动配血及血型分析仪，西班牙盖立复诊断股份公司Diagnostic Grifols，S.A.；室内质控品由荷兰三昆有限公司提供；室间质控品由卫生部临床检验中心提供。
1.3 方法采集研究对象静脉血3 mL，EDTA抗凝，离心后用生理盐水配制成0.8%~1%浓度红细胞悬液，用Rh血型分型检测卡进行检测，操作方法及结果判读均按照厂家说明书进行。
1.4 统计学分析使用Excel 2007软件对数据进行整理与筛选分析；对Rh表型在不同ABO血型、临床科室、性别、年龄及RhD阴阳性间的分布差异性，采用SPSS 22.0统计软件进行χ2检验与Fisher精确检验。
2 结果 2.1 住院患者RhD阳性和RhD阴性表型分布157 927例患者中，RhD阳性157 407例(其中14例变异D)，有9种表现型，以CCDee(48.45%)和CcDEe(33.04%)为优势表型；RhD阴性520例，有6种表现型，以ccdee(43.27%)和Ccdee(36.54%)为优势表型；Rh表型在RhD阳性和阴性住院患者中分布差异有统计学意义(χ2=2 522.43，P < 0.05，表 1)。
| 表型 | RhD阳性患者 | RhD阴性患者 | 合计 |
| CcEe | 52 018(33.04) | 13(2.50) | 52 031(32.95) |
| CcEE | 425(0.27) | 0 | 425(0.27) |
| Ccee | 13 663(8.68) | 190(36.54) | 13 853(8.77) |
| CCEe | 1 012(0.64) | 2(0.38) | 1 014(0.64) |
| CCEE | 11(0.01) | 0 | 11(0.01) |
| CCee | 76 268(48.45) | 66(12.69) | 76 334(48.33) |
| ccEe | 4 675(2.97) | 24(4.62) | 4 699(2.97) |
| ccEE | 8 933(5.68) | 0 | 8 933(5.66) |
| ccee | 402(0.26) | 225(43.27) | 627(0.40) |
| 合计 | 157 407(100) | 520(100) | 157 927(100) |
| 抗原 | RhD阳性患者 | RhD阴性患者 | 合计 |
| D | 157 407(100) | 0 | 157 407(99.67) |
| C | 143 397(91.1) | 271(52.12) | 143 668(90.97) |
| c | 80 116(50.90) | 452(86.92) | 80 568(51.02) |
| E | 67 074(42.61) | 39(7.50) | 67 113(42.50) |
| e | 148 038(94.05) | 520(100) | 148 558(94.07) |
2.2 住院患者Rh血型抗原频率
住院患者Rh血型5种抗原的阳性率由高到低依次为D(99.67%)>e(94.07%)>C(90.97%)>c(51.02%) >E(42.50%)；RhD阳性患者4种Rh抗原的阳性率由高到低依次为e>C>c>E；RhD阴性患者4种Rh抗原的阳性率由高到低依次为e>c>C>E，见表 2。
2.3 住院患者各ABO血型间的Rh血型表型分布157 407例RhD阳性住院患者中，O型54 563例(34.66%)、A型51 344例(32.62%)、B型38 369例(24.38%)、AB型13 131例(8.34%)。RhD阳性住院患者的Rh表型分布在不同ABO血型之间的差异无统计学意义(χ2=25.21，P>0.05)，见表 3。
| 血型 | O | A | B | AB | 合计 |
| CcDEe | 17 950(32.9) | 16 995(33.1) | 12 729(33.18) | 4 344(33.08) | 52 018(33.04) |
| CcDEE | 158(0.29) | 135(0.26) | 108(0.28) | 24(0.18) | 425(0.27) |
| CcDee | 4 744(8.69) | 4 472(8.71) | 3 315(8.64) | 1 132(8.62) | 13 663(8.68) |
| CCDEe | 365(0.67) | 330(0.64) | 222(0.58) | 95(0.72) | 1 012(0.64) |
| CCDEE | 3(0.01) | 1(0) | 6(0.02) | 1(0.01) | 11(0.01) |
| CCDee | 26 427(48.43) | 24 887(48.47) | 18 544(48.33) | 6 410(48.82) | 76 268(48.45) |
| ccDEe | 1 596(2.92) | 1 523(2.97) | 1171(3.05) | 385(2.93) | 4 675(2.97) |
| ccDEE | 3 184(5.84) | 2 862(5.58) | 2173(5.66) | 714(5.44) | 8 933(5.68) |
| ccDee | 136(0.25) | 139(0.27) | 101(0.26) | 26(0.20) | 402(0.26) |
| 合计 | 54 563(100) | 51 344(100) | 38 369(100) | 13 131(100) | 157 407(100) |
2.4 不同临床科室住院患者Rh血型表型分布
157 407例RhD阳性住院患者中，产科患者16 239例、重症医学科患者1 311例、消化科患者875例、血液科患者258例，其他科室138 724例。RhD阳性住院患者的Rh表型分布在不同住院科室之间的差异无统计学意义(χ2=26.58，P>0.05)，见表 4。
| 表型 | 血液科 | 重症医学科 | 消化科 | 产科 | 其他科室 |
| CcDEe | 98(37.98) | 441(33.64) | 281(32.11) | 5 442(33.51) | 45 756(32.98) |
| CcDEE | 0 | 4(0.31) | 1(0.11) | 47(0.29) | 373(0.27) |
| CcDee | 20(7.75) | 118(9) | 81(9.26) | 1 360(8.37) | 12 084(8.71) |
| CCDEe | 1(0.39) | 9(0.69) | 8(0.92) | 123(0.76) | 871(0.63) |
| CCDEE | 0 | 0 | 0 | 0 | 11(0.01) |
| CCDee | 122(47.29) | 623(47.52) | 432(49.37) | 7 794(48) | 67 297(48.51) |
| ccDEe | 9(3.49) | 36(2.74) | 28(3.2) | 493(3.04) | 4 109(2.96) |
| ccDEE | 8(3.1) | 77(5.87) | 44(5.03) | 934(5.75) | 7 870(5.67) |
| ccDee | 0 | 3(0.23) | 0 | 46(0.28) | 353(0.26) |
| 合计 | 258(100) | 1 311(100) | 875(100) | 16 239(100) | 138 724(100) |
2.5 不同性别住院患者Rh血型表型分布
157 407例RhD阳性住院患者中，男性71 613例(45.50%)，女性85 794例(54.50%)。RhD阳性住院患者的Rh表型分布在不同性别之间的差异无统计学意义(χ2 = 7.92，P>0.05)，见表 5。
| 表型 | 男性 | 女性 | 合计 |
| CcDEe | 23 651(33.03) | 28 367(33.06) | 52 018(33.04) |
| CcDEE | 194(0.27) | 231(0.27) | 425(0.27) |
| CcDee | 6 186(8.64) | 7 477(8.72) | 13 663(8.68) |
| CCDEe | 452(0.63) | 560(0.65) | 1012(0.64) |
| CCDEE | 9(0.01) | 2(0.00) | 11(0.01) |
| CCDee | 34 687(48.44) | 41 581(48.47) | 76 268(48.45) |
| ccDEe | 2 148(3.00) | 2 527(2.95) | 4 675(2.97) |
| ccDEE | 4 108(5.74) | 4 825(5.62) | 8 933(5.68) |
| ccDee | 178(0.24) | 224(0.26) | 402(0.26) |
| 合计 | 71 613(100) | 85 794(100) | 157 407(100) |
2.6 不同年龄住院患者Rh血型表型分布
RhD阳性住院患者按年龄分成青年组(≤44岁)、中年组(45~59岁)和老年组(≥ 60岁)三组，其中青年52 501例(33.35%)，中年43 014例(27.33%)，老年例6 1892(39.32%)。RhD阳性住院患者的Rh表型分布在不同年龄之间不同，差异有统计学意义(χ2=289.45，P < 0.05)，见表 6。
| 表型 | 青年 | 中年 | 老年 | 合计 |
| CcDEe | 17 466(33.27) | 15 406(35.82) | 19 146(30.94) | 52 018(33.04) |
| CcDEE | 141(0.27) | 90(0.21) | 194(0.31) | 425(0.27) |
| CcDee | 4 529(8.63) | 3 532(8.21) | 5 602(9.05) | 13 663(8.68) |
| CCDEe | 349(0.66) | 265(0.62) | 398(0.64) | 1012(0.64) |
| CCDEE | 4(0.01) | 4(0.01) | 3(0.01) | 11(0.01) |
| CCDee | 25 301(48.19) | 20 085(46.69) | 30 882(49.9) | 76 268(48.45) |
| ccDEe | 1 580(3.01) | 1 207(2.80) | 1 888(3.05) | 4 675(2.97) |
| ccDEE | 2 988(5.69) | 2 335(5.43) | 3 610(5.83) | 8 933(5.68) |
| ccDee | 143(0.27) | 90(0.21) | 169(0.27) | 402(0.26) |
| 合计 | 52 501(100) | 43 014(100) | 61 892(100) | 157 407(100) |
3 讨论
人类血型中Rh血型系统所含抗原数目最多，由1号染色体短臂上两个同源及紧密连锁基因编码，RHD基因编码D抗原，RHCE基因编码Cc和Ee抗原[11]。临床最主要、最常见的Rh抗原有5种，即D、C、c、E和e[12]，都具有较强的免疫原性，其中D免疫原性最强，其次是E和c，e最弱[13]。《临床输血技术规范》未要求对C、c、E和e抗原进行常规检测，临床输注红悬时此4种Rh抗原为随机输注，多次输血后，患者体内可能产生针对Rh抗原的意外抗体，从而导致溶血性输血反应及无效输注。我国红细胞意外抗体中，不同学者均报道Rh系统抗体占比最高[3, 14]，可达76.6%。越来越多的学者呼吁重视C、c、E和e抗原的检测，使用这4种抗原匹配的供者血液。对患者实施Rh血型5种抗原检测，继而进行ABO和Rh 5种抗原相合的精准化输血能够从源头上降低Rh血型系统意外抗的产生，减少Rh系统导致的交叉配血不合、输血不良反应和无效输注发生。
重庆地区RhD阳性住院患者9种Rh表型分布趋势为CCDee>CcDEe>CcDee>ccDEE>ccDEe>CCDEe>CcDEE>ccDee>CCDEE，与西安[6]和沈阳地区[8]献血人群分布趋势相同，与河南[9]和西安[15地区就诊患者分布趋势大致相同(西安和河南除ccDee>CcDEE外，其余和重庆相同)；9种表型在各种族和地区存在较大差异，如CCDee在各地域的构成比为29.88%~68.24%，CcDEe在各地域的构成比为14.54%~39.24%[6-9, 15-18]；其中CCDEe、CcDEE、ccDee、CCDEE表型频率＜1%，为稀有表型，尤以DCCEE最为罕见，本研究共发现11例，表型频率仅为0.007%与国内报道一致[9]。重庆地区RhD阴性住院患者占比为0.33%，有6种表现型，分布趋势为ccdee>Ccdee>CCdee>ccdEe>CcdEe>CCdEe，与重庆地区[10]献血人群分布趋势相同，与南昌[7]、沈阳[8]、西安[15]地区献血人群分布趋势不同；9种表型在各种族和地区有较大差异，如ccdee在各地域RhD阴性中的构成比为39.60%~65.33%，Ccdee在各地域RhD阴性中的构成比为14.90%~54.72%[6-9, 15-18]；本研究未发现ccdEE、CcdEE和CcdEE等3种表型，可能与RhD阴性患者标本数量较少有关。Rh表型分布在RhD阳性和阴性住院患者间差异有统计学意义。
C和c、E和e是两对相对应的抗原，抗原频率存在种族和地区差异。在英国献血者中，C和c的抗原频率分别是68%和81%，在东亚人群中，C抗原频率接近100%，c抗原频率则较低；相反，在非洲黑种人群中，c抗原频率则非常高，C抗原频率则较低[11]。所有人群中e抗原频率明显高于E抗原。重庆地区Rh血型5种抗原的频率由高到低依次为D，e，C，c和E；RhD阳性患者C和e抗原阳性率均>90%，c和E抗原阳性率分别为50.90%和42.61%；RhD阴性患者中e和c抗原阳性率较高，分别为100%和86.92%，C和E阳性率分别52.12%和7.50%；本地区RhD阳性和阴性患者中C、c和E抗原频率有明显差异。整体人群中，意外抗体的产生与抗原的免疫原性和阴阳性比例相关。如某抗原免疫原性强，该抗原阳性与阴性的百分率越接近，随机输注红细胞后，产生相应抗体可能性越大。Rh系统中，E抗原免疫原性仅次于D抗原，我国E抗原阴阳性比例相当且多为随机输注，是检出率最高的意外抗体[3, 14]。重庆地区RhD阳性患者中，c和E抗原的阴阳性比例均较接近，为降低意外抗体的产生，应重点关注c和E抗原的相容性输注；CCDee表型不含c和E抗原，重庆地区该表型为优势表型占48.45%，较易筛选献血者进行c和E抗原的相容性输注。RhD阴性患者中，则应重点关注C抗原的相容性输注；ccdee表型不含C抗原，重庆地区该表型占43.27%为优势表型，输血时进行C抗原的相容性输注切实可行，输注ccdee表型的血液还可有效预防抗E的产生。个体输血时为避免意外抗体产生，应重点关注抗原的免疫原性强度；Rh表型匹配输血可按优先级别策略进行，优先选择Rh抗原同型输注(如：CcDEe受血者选择CcDEe献血者，其次选择抗原相容性输注(Ccdee受血者选择CCdee献血者)，再次选择抗原规避性输注(根据Rh抗原强弱，依次规避D、E和c抗原等)。
本研究中，我们对RhD阳性患者进行表型比较，RhD阴性患者由于其数量较少未进行比较。结果显示，RhD阳性患者中，Rh表型分布在不同性别间的差异无统计学意义，与万春晶等[6]的报道相同。Rh表型分布在不同ABO血型间的差异无统计学意义，与西安地区献血者人群报道相同[15]。我们选取红细胞悬液用量最大的3个科室(血液科、消化科和重症医学科)和意外抗检出数最大的3个科室(血液科、消化科和产科)进行比较，发现Rh表型在不同科室间的差异无统计学意义，与马婷等[15]的报道不同，可能与病种不同有关，也可能由于本研究只对血液和消化等科室的部分患者进行Rh分型检测，研究对象的样本数量有限，不足以代表该科室患者Rh表型总的分布趋势。我院为成人医院，未成年患者甚少，参考世界卫生组织年龄划分标准将研究对象分为青年、中年和老年3组，对比发现Rh表型在不同年龄段的患者间差异有统计学意义。除非受干细胞移植等因素影响人生中Rh表型是固定的，因此普通人群中Rh表型分布应相对稳定。不同年龄段患者间Rh表型分布存在差异，可能是因为研究对象为患者，由于不同年龄段人群所患疾病不同，可能因为病种的不同从而导致差异产生，也间接表明疾病与Rh表型分布有相关性。疾病与Rh表型间的具体关系还需进一步研究。
综上所述，开展Rh血型分型检测是进一步推进临床精准化输血的需要，Rh分型检测可减少意外抗体产生和输血不良反应，具有提高输血安全和疗效的现实意义，并可为开展电子交叉配血打下基础。建议血液中心(血站)对献血者进行Rh 5种抗原分型，临床对患者进行Rh分型检测工作，对免疫原较强的Rh抗原(如D抗原和E抗原)和需长期输血的患者，输血时尽量进行Rh抗原同型、相容性和规避性输注，以有效降低意外抗体发生，保障临床输血安全有效。本研究为单中心研究，对代表本地区Rh血型分布特征仍有一定的局限性，RhD阴性患者虽进行了确诊试验，排除了弱D和不完全D，但未进行Del型的检测，今后需进一步深入研究。
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