阴道松弛症是由于阴道壁或盆腔的支持组织薄弱、损伤、退化继而导致阴道壁顺应性降低、收缩力下降、阴道感觉神经敏感度下降、阴道口变宽(>3指),主要表现为阴道漏气、致病菌侵入、黏膜干涩及敏感度下降等[1-2]。阴道松弛症主要症状包括生殖泌尿泌系统症状,其中性交困难是最为普遍的性问题,特别对于产后女性,其出现性问题的比例在分娩后的前3个月可高达70%,主要是因为产后阴道松弛或拉伸可能会使其性欲下降,阴道敏感度降低,同时也会影响身体的反应。虽然随着产后逐渐恢复,出现性问题的比例会下降,但也不能恢复到生育前的水平[3]。产后女性的阴道松弛或拉伸可能会使其性欲下降,主要是由于阴道敏感度降低,同时也会影响身体的反应。根据美国妇产科医师学会(American college of obstetricians and gynecologists, ACOG)统计,其发病率可高达20%,但患者就诊率较低。
目前阴道松弛症的治疗手段主要包括手术治疗与非手术治疗,其中手术治疗包括整形外科手术治疗、埋线、保留阴道黏膜的阴道缩紧术、生物补片加强修补法等,非手术治疗包括非消融射频、药物治疗(激素、他莫昔芬)、盆底康复治疗、生活方式干预等;上述治疗方法虽能缓解部分患者的部分症状,但效果缓慢、有效性差,因此均未广泛应用于临床,目前正试图寻找新的治疗方法,其中激光治疗被引进到阴道松弛症治疗领域[3-4]。现在认为新型点阵CO2激光技术可刺激黏膜组织的深度恢复,这可能为改善或治疗由妊娠及分娩所引起的生殖泌尿系统症状提供了一种非药物的无创治疗方法。目前新型点阵CO2激光技术在临床已开展项目包括阴道内治疗(阴道萎缩)、外阴治疗(外阴萎缩/重塑、外阴美白)等[5],但在产后阴道松弛症中的相关研究较少,因此,本研究应用新型点阵CO2激光技术对产后阴道松弛症的患者进行治疗,并对其疗效进行评估。
1 资料与方法 1.1 临床资料纳入陆军军医大学第一附属医院2016年11月至2018年11月于妇产科产后盆底康复门诊诊断为阴道松弛症,并行CO2点阵激光治疗患者共120例。研究对象均为门诊患者。
1.2 诊断标准阴道松弛症是女性盆底功能障碍性疾病早期症状,主要表现为阴道口和(或)阴道壁宽大松弛,阴道顺应性降低及阴道壁萎缩干燥等,性生活满意度下降和(或)性功能障碍,严重者甚至可伴随发生盆底脏器脱垂和压力性尿失禁等[1-2]。
1.3 纳入标准本研究纳入对象为主观自觉有阴道松弛相关症状,主动于我科产后康复门诊就诊,并可确诊为产后阴道松弛症的女性(即由同一妇产科医师将手指置入患者阴道内测量阴道内径线,若内径≥3横指者诊断为阴道松弛症),包括阴道顺产或剖宫产术后女性。其中阴道松弛程度判定标准如下[6]:轻度松弛指阴道横径能并列容纳2~3横指, 表现为阴道口轻度变大, 性生活时较无感觉;中度松弛指阴道横径能并列容纳3~4横指, 表现为阴道干涩、性交疼痛, 护垫或内裤上有黄色或褐色的斑点, 容易出现尿频、尿失禁等; 重度松弛指阴道横径能并列容纳4指以上, 表现为阴道脱垂、外翻, 有便秘、大便解不干净等症状。
1.4 排除标准仔细询问病史及完善相关检查,排除急性生殖道感染,急性或反复性尿路感染,宫颈、阴道及外阴上皮内瘤变及恶性肿瘤,子宫异常出血,Ⅲ度以上阴道前后壁或子宫脱垂,严重内外科疾病等。
1.5 治疗方法采用蒙娜丽莎之吻激光治疗仪(SmartXide2 C60)。新型点阵CO2激光技术是一种微侵袭、无需麻醉的激光疗法,一次治疗只需10~15 min,每月治疗1次,每一疗程包括4次治疗,治疗后1周内禁性生活,保持外阴干燥清洁,门诊即可完成治疗,1个疗程后效果可持续1年半至2年,无需使用药物。
1.6 研究方法签署知情同意书后开始对入选女性研究,进行治疗。电话预约,专人治疗与随访。患者临床资料采集来自门诊病历、问卷调查表,然后对收集的资料进行回顾性分析。对患者治疗前及整个疗程结束后1个月进行客观及主观的指标观察及分析。客观指标包括阴道松弛程度、阴道健康指数(vaginal health index score, VHIS)(包括:阴道黏膜弹性、分泌物类型及黏稠度、pH值、阴道黏膜上皮、湿润度)[7],详见表 1。主观观察指标应用女性性功能指标量表(female sexual function index, FSFI),FSFI从性欲、性唤起、性高潮、阴道润滑度、性生活满意度及阴道松弛情况6个方面全面评估患者治疗前后性功能情况。同时治疗结束时行治疗满意度调查[8]。
得分 | 阴道黏膜弹性 | 分泌物类型及黏稠度 | pH值 | 阴道黏膜上皮 | 湿润度 |
1 | 无弹性 | 无分泌物 | ≥6.1 | 接触前有淤斑 | 无,黏膜有炎症 |
2 | 差 | 稀少,淡黄 | 5.6-6.0 | 轻触后有出血 | 无,黏膜无炎症 |
3 | 适中 | 少,淡白色 | 5.1-5.5 | 刮擦后有出血 | 最小 |
4 | 好 | 适中,淡白色 | 4.7-5.0 | 不脆,黏膜薄 | 适中 |
5 | 很好 | 正常 | ≤4.6 | 不脆,黏膜正常 | 正常 |
1.7 统计学分析
至少完成1个疗程治疗,完成4次评估,否则予以剔除,不进入统计分析。建立Excel数据库,利用SPSS 22.0软件进行数据分析,回顾性分析120例患者的临床资料,正态分布计量资料结果采用x±s表示,非正态分布计量资料结果以中位数(M)及第25~75百分位数(P25~P75)表示。比较分析采用配对样本的t检验,检验水准α=0.05。
2 结果 2.1 研究对象的基本资料纳入的研究对象,年龄(40.82±6.84)岁,孕次(2.54±1.06)次,产次(1.22±0.42)次,体质指数(22.96±3.62)。均为已婚已产,有固定性伴侣。其中阴道分娩96例(包括产钳助产9例),剖宫产24例。对入选研究的患者进行相关临床资料分析。其他一般临床特点见表 2。
一般情况 | 例数(n) | 百分比(%) |
孕妇年龄/岁 | ||
20~34 | 34 | 28.3 |
≥35 | 86 | 71.7 |
孕次/次 | ||
1 | 28 | 23.3 |
≥2 | 92 | 76.7 |
产次/次 | ||
1 | 44 | 36.7 |
≥2 | 76 | 63.3 |
是否为剖宫产 | ||
是 | 36 | 30 |
否 | 84 | 70 |
BMI | ||
≤18.5 | 42 | 35 |
>18.5 | 78 | 65 |
文化程度 | ||
初中及以下 | 36 | 30 |
高中及大专 | 30 | 25 |
大学及以上 | 54 | 45 |
目前从事工作 | ||
是 | 66 | 55 |
否 | 54 | 45 |
2.2 阴道松弛症患者经治疗后客观指标分析
客观指标包括阴道松弛程度、阴道健康指数(包括:阴道黏膜弹性、分泌物类型及黏稠度、pH值、阴道黏膜上皮、湿润度)。经过规范足疗程的治疗后,阴道松弛情况明显好转,治疗前,纳入的120例患者中,轻度松弛25例(20.8%),中度松弛59例(49.2%),重度松弛36例(30.0%)。经治疗后阴道松弛状况明显改善,轻度松弛25例(63.3%),中度松弛59例(35.0%),重度松弛36例(1.7%);其中,治疗前中度阴道松弛者治疗后降到轻度的比例为61%(36/59例),治疗前重度阴道松弛者治疗后降到轻度、中度的比例分别为41.7%、52.8%(15/36例、19/36例)。详见表 3。
治疗后 | 治疗前 | 合计 | ||
轻度(%) | 中度(%) | 重度(%) | ||
轻度(%) | 25 | 36 | 15 | 76(63.3) |
中度(%) | 0 | 23 | 19 | 42(35.0) |
重度(%) | 0 | 0 | 2 | 2(1.7) |
合计 | 25(20.8) | 59(49.2) | 36(30.0) | 120(100) |
同时,对所有纳入治疗的患者进行VHIS评分(阴道健康指数评分表),具根据评分表得出患者首次激光治疗前,第1、2、3次治疗和治疗后1个月妇科客观查体VHIS评分分别是(10.87±2.18)、(15.67±1.87)、(19.13±2.81)、(20.11±1.98)分和(20.34±1.69)分,VHIS评分明显改善(P < 0.05)。
2.3 阴道松弛症患者经治疗后主观指标分析主观疗效比较治疗后患者的FSFI总分、阴道润滑度、阴道松弛情况、性生活满意度均提高,差异有统计学意义(P < 0.05)。性欲评分、性唤起评分及性高潮评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05,表 4)。
新型点阵CO 2激光治疗 | 性欲 | 性唤起 | 性高潮 | 阴道润滑度 | 性生活满意度 | 阴道松弛 | 总分 |
治疗前 | 4.7±1.2 | 8.6±1.6 | 6.4±2.0 | 7.2±1.4 | 5.3±2.1 | 4.6±1.6 | 36.8±5.2 |
治疗后 | 4.7±1.3 | 8.5±1.8 | 6.2±1.8 | 8.3±1.8 | 6.8±1.8 | 5.4±1.8 | 39.8±6.3 |
t值 | 0.000 | 0.455 | 0.814 | -5.284 | -5.941 | -3.639 | -4.023 |
P值 | 1.000 | 0.650 | 0.416 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.000 |
2.4 阴道松弛症患者经治疗后主观指标分析
治疗结束时,让患者行治疗满意度调查,结果显示非常满意35例,满意46例,一般31例,不满意8例。经治疗后,患者满意度较高。
3 讨论阴道松弛症是指高危因素导致的阴道壁或者盆腔支持组织薄弱、退化,甚至损伤,引起阴道壁顺应性降低、收缩力降低及阴道神经感觉兴奋性下降,即阴道口变宽,阴道松弛[1-2]。其高危因素主要包括年龄、肥胖、妊娠、阴道分娩、长期腹内压增高、盆腔手术病史、雌激素水平下降等,常见临床症状有生殖道炎症、阴道干涩、压力性尿失禁及性生活质量降低等,严重影响女性身心健康。虽然目前治疗阴道松弛症的手段较多,但效果缓慢、有效性差,因此均未广泛应用于临床,新型点阵CO2激光技术为产后阴道松弛症治疗提供了新的治疗手段。新型点阵CO2激光是以CO2分子为介质的气体激光, 通过激光的热效应可促进阴道黏膜胶原蛋白新生及愈合、皱襞重现,而这一热量恰好是治疗阴道黏膜组织所需要的能量,达到阴道紧缩的目的,并且可以多次治疗[9-11]。同时,CO2气体激光可恢复细胞外基质的组分,使胶原纤维在富含水分的基质内部,增加了结缔组织的可渗透性,加强营养物质从毛细血管向组织的生理转移[12]。与其他CO2点阵激光相比,新型点阵CO2激光技术主要针对阴道黏膜,并特异性设计黏膜脉冲模式,避免对阴道黏膜上皮造成过大的不可逆创伤,聚集80%的激光能量作用于阴道黏膜固有层,因此疗效更佳,持续时间更长[13]。
“新型点阵CO2激光治疗”开启了产后阴道松弛症的无创方法。但目前新型点阵CO2激光治疗高质量证据很少,非常需要相关临床数据支撑。既往大部分相关研究集中在老年性阴道松弛症患者中,对于产后女性,阴道松弛症不但发病率较高,且对身心影响较大,严重降低生活质量,所以临床中工作中,更应该加强对这部分病人的关注。本研究分析了120例产后阴道松弛症患者经过新型点阵CO2激光治疗后的疗效,其中研究对象纳入了剖宫产术后的女性患者,结果同样显示经过新型点阵CO2激光治疗后女性性功能量较治疗前明显改善,这表明不仅阴道分娩时对盆底功能影响较大,会导致阴道松弛,整个孕期随着子宫负荷增加,即使剖宫产术后仍可能发生阴道松弛可能,因此,对于经剖宫产女性术后仍可选用新型点阵CO2激光治疗改善阴道松弛症状。本研究从客观指标及主观指标两方面对治疗疗效进行综合分析,相比其他研究更全面准确的分析了新型点阵CO2激光治疗疗效。结果显示客观指标包括阴道松弛程度、阴道健康指数明显改善,差异有统计学意义;同时治疗前后患者主观症状,即女性性功能量较治疗前明显改善,这与其他相关研究得出的结论基本一致。
综上,目前产后阴道松弛症发病率较高,可严重影响女性生活质量,是产后生殖健康的修复成为医患共同关注的热点。新型点阵CO2激光治疗为阴道松弛症的治疗提供了一种微创性治疗手段,其可行性较强,无需麻醉和镇痛,可于门诊完成,患者的耐受性及依从性均较强,能够有效改善阴道松弛症症状。但由于该技术在国内外尚处于探索阶段,本研究存在样本量偏小, 随访时间短, 尚需大样本多中心的研究数据对有效性及安全性进一步评估,同时进行远期疗效观察。在临床治疗中,需要临床医师根据患者病情的轻重程度以及依从性,选择合适的综合疗法, 以期获得最佳的临床治疗效果。
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