2. 442100 湖北 房县，房县人民医院检验科
2. Department of Clinical Laboratory, People's Hospital of Fangxian County, Fangxian, Hubei Province, 442100, China
新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)病原确定为新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, SARS-CoV-2), 已被确定为乙类传染病, 采取甲类传染病的预防、控制措施[1-6]。自疫情发生以来, 我科共诊断COVID-19 49例。COVID-19与流行性感冒一样, 均为呼吸系统急性传染病。冬春季节是流行性感冒发病高峰季节(严重者合并肺炎), 临床上对两者进行鉴别有重要意义。因此, 本研究以近期收治的住院治疗的流行性感冒(12例合并肺炎)患者作对照, 分析COVID-19临床特点, 为其他地区临床诊治COVID-19提供参考。
1 资料与方法 1.1 临床资料收集2020年1月23日至2月9日在十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)感染性疾病科发热门诊和隔离病房诊断的COVID-19患者49例, 诊断标准符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第3~6版)》[3-6], 诊疗过程符合《中华人民共和国传染病防治法》和中华人民共和国国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》相关规定。回顾性分析患者病史和体检、辅助检查结果。并与十堰市人民医院感染性疾病科2019年12月1日至2020年1月31日住院治疗的31例流行性感冒(12例合并肺炎)进行对比分析。流行性感冒诊断标准符合《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》[7]。本研究得到十堰市人民医院(湖北医药学院附属人民医院)医学伦理委员会批准(批准号:syrmyy2020-602)。
1.2 检测设备实时荧光逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)检测设备(美国ABI Step One Plus), 新型冠状病毒(2019-nCoV)核酸检测试剂盒为上海伯杰医疗科技有限公司生产。WBC、L-WBC、流行性感冒病毒抗原、呼吸道病原学九联检、降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hCRP)、血沉、血气分析、多层螺旋CT(MSCT)等检测使用我院常规设备。
1.3 检测指标根据流行性感冒确诊需要, 检测患者血常规、甲型/乙型流行性感冒抗原、呼吸道病原九联检、PCT、hCRP、血沉、血气分析、MSCT[7]。COVID-19患者在流行性感冒患者检测基础上加查2019-nCoV核酸(1月23日后)。
1.4 统计学分析采用SPSS19.0统计软件, 两组比较采用χ2检验, 检验水准：α=0.05。
2 结果 2.1 一般资料49例COVID-19患者(COVID-19组)中男性25例(51.02%), 女性24例(48.98%); 年龄11~80(47.9±10.8)岁。以近期住院治疗的流行性感冒(12例合并肺炎)患者31例, 男性16例(53.33%), 女性15例(46.67%), 年龄13~79(48.6±10.4)岁。两组一般临床资料无统计学差异。
2.2 临床表现 2.2.1 体温COVID-19患者以发热为主诉者43例(87.76%), 低于流感组(30/31, 96.77%, P < 0.05)。COVID-19组低热(37.3~ < 38.0 ℃)22例(44.90%), 中度发热(38.0~39.0 ℃)21例(42.86%), 体温正常6例(12.24%), 无高热病例。流感组入院时中度发热12例(38.71%), 高热(39.1~41.0 ℃)18例(58.06%), 体温正常1例(3.23%)。中度发热以上患者COVID-19组显著低于流行性感冒(12例合并肺炎)组, 差异有统计学意义(P < 0.01)。
2.2.2 咳嗽、咳痰COVID-19组咳嗽32例(65.31%), 其中21例为干咳, 11例咳白色粘痰; 流行性感冒组咳嗽、咳痰29例(93.55%)。COVID-19组咳嗽、咳痰发生率明显低于流感组(P < 0.01)。
2.2.3 气促、胸闷COVID-19组胸闷、气促患者6例(12.24%), 发生率低于流感组(29.03%, 9/31, P < 0.05)。
2.2.4 乏力、纳差COVID-19组乏力、纳差者17例(34.69%), 发生率高于流行性感冒组(6.45%, 2例, P < 0.01)。
2.2.5 腹泻COVID-19组发生腹泻3例(6.12%), 流感组无腹泻病例, COVID-19组腹泻发生率高于流感组。
2.2.6 头晕、头痛COVID-19组12例(24.49%), 流感组2例(6.45%), COVID-19组头晕、头痛发生率高于流感组(P < 0.01)。
2.2.7 喷嚏、流涕COVID-19组喷嚏、流涕患者1例(2.04%), 流感组30例(96.77%), 两组发生率比较差异具有统计学意义(P < 0.001)。
2.3 既往病史COVID-19组有慢性疾病史患者18例(28例次), 占全部患者36.73%, 分别为冠心病(8例次)、高血压病(8例次)、2型糖尿病(4例次)、慢性支气管炎(4例次)、慢性乙型肝炎(4例次)。
2.4 流行病学史COVID-19组中45例有近期武汉地区生活史, 2例有与武汉回十堰亲属聚餐史, 2例不能明确感染来源。
2.5 白细胞计数和淋巴细胞计数化验结果 2.5.1 白细胞计数(WBC)COVID-19组患者WBC计数低于正常值[(4.0~10.0)×109/L]38例(77.55%), 正常11例(22.45%); 流感组WBC计数低于正常值5例(16.13%), 正常20例(64.52%), 高于正常值6例(19.35%), COVID-19组WBC计数低于正常的比例高于流感组(P < 0.01)。
2.5.2 淋巴细胞计数COVID-19组淋巴细胞计数低于正常值[(1.1~3.2)×10 9/L]19例(38.78%), 正常30例(61.22%); 流感组淋巴细胞计数正常11例(35.48%), 高于正常值18例(58.06%), 低于正常值2例(6.45%), COVID-19组淋巴细胞计数低于正常的比例显著高于流感组(P < 0.01)。
2.6 COVID-19组螺旋CT(MSCT)表现全部病例进行1~3次MSCT检查。第1次发现肺部病变43例, 阳性率87.76%;第2次发现肺部病变合计达47例, 阳性率达95.92%;第3次阳性率达到100%。病灶位于双侧45例, 占91.84%;单侧4例, 占8.16%。以胸膜下及两下肺野多见; 早期以胸膜下斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃影多见, 常合并血管增粗穿行; 进展期病灶增多、范围扩大, 发展为双肺多叶受累的磨玻璃影与实变影, 小叶间隔增厚及纤维化, 也可呈“铺路石”征。
2.7 2019-nCoV核酸检测第1次检测阳性率为77.55%(38/49), 第2次检测总阳性率为89.80%(44/49), 第3次检测总阳性率为97.96%(48/49), 第4次阳性率为100%。
3 讨论湖北省十堰市位于鄂西北, 距武汉500多公里, 截至2月9日, 本地报告病例481例, 总发病数、每日发病数、死亡病例数均居于湖北省低水平, 这与本地区COVID-19为输入病例和二代病例有关。
2019-nCoV核酸检测阳性是确定COVID-19的金标准, 阴性是病原学治愈标准。目前核酸检测阳性率不高, 核酸检测影响因素较多：一是检测方法的敏感性, 现有检测方法总的敏感性不高; 二是患者病毒载量, 理论上病毒载量越高, 阳性率越高; 三是采样方法正确与否、运输送达是否得当(病毒的RNA容易降解)。强化采样、送检、检测的培训和质量控制, 对可疑病例多次检查十分重要。本组核酸检测第1次检测阳性率为77.55%(38/49), 第2次检查总阳性率为89.80%(44/49), 第3次检查总阳性率97.96%(48/49), 第4次阳性率为100%。与国内文献报告相似。
流行病学史在COVID-19诊断中非常重要。但第2代病例、输入性难辨病例(INCIP)、隐瞒个人史的病例需要引起重视。从传染病传播途径而言, 只要仔细询问, ICOVID-19是可以查明的[8]。1例十堰居民, 没有武汉出差史, 因低热、咳嗽就诊, WBC下降, 淋巴细胞下降, 影像学符合COVID-19的征象, 经核酸检测确诊。询问家族史发现其丈夫半个月前在武汉开会后“感冒、咳嗽”, 后在我院确诊为COVID-19。值得注意的是有2例不能明确流行病史的患者, 最后发现其家属作为传播媒介。
发热仍是COVID-19的常见症状和体征, 但COVID-19以低热和中度发热为主, 与流行性感冒以中度发热、高热为主不同; 也高于其他报告COVID-19 50%左右的发热比例。我们将在后续大样本研究中进一步分析探讨。本组以发热为主诉者占全部病例的87.76%, 入院时体温升高者也占87.76%。说明通过发热门诊筛查, 可以发现绝大多数COVID-19患者。如果联合呼吸道症状筛查, 可以发现95.92%(47/49)的患者。
值得注意的是, COVID-19患者可以消化道症状就诊, 本组有2例患者因腹泻入住消化内科, 常规检查发现WBC下降、淋巴细胞占比下降, 因处于疫情发作期, 立即进行MSCT检查确定诊断。其他非特异性消化道症状如乏力、纳差高达34.69%, 需要引起同道注意。据文献报道人冠状病毒感染导致的下呼吸道感染患儿一般伴随消化道症状, 并可以通过粪-口途径传播[9-12]。在成人还没有文献报道, 发病机理有待进一步研究。
血常规化验在COVID-19临床诊断中具有重要价值, 表现为WBC下降, 淋巴细胞比例下降[13-14]。本组WBC低于正常占全部病例77.55%, 淋巴细胞下降占全部病例的38.78%, 与文献报道有所不同。临床上发现2例有疫区生活史, 以发热、干咳为临床表现, WBC、淋巴细胞分类下降, 首次MSCT未发现异常, 在病情观察中逐渐出现肺部改变, 最后通过核酸检测确定病原学诊断。对于这类患者是否可以早诊断、早隔离、早治疗成为未来研究的方向之一。
MSCT是发现肺部炎症病变, 并进而确定COVID-19临床诊断的手段, 可以随时开展检查, 具有可对比、可重复检查的优势, 发现病灶的敏感性较核酸检查高[13-14], 湖北省卫健委已经将其作为临床诊断的主要依据之一。但MSCT对COVID-19病因诊断的特异性不高, 患者暴露于大剂量射线下, 临床应用应权衡利弊。
COVID-19临床表现不典型, 与流行性感冒相比, 十堰地区COVID-19发热以低至中度为主, 畏寒少见; COVID-19咳嗽、喷嚏、流涕等发生率低, 咳嗽为干咳; 消化道症状如腹泻、乏力、纳差发生率较高; WBC下降、淋巴细胞下降发生率不高。诊断需结合临床、流行病学、核酸检查、MSCT。早发现、早诊断、早隔离、早治疗能控制病情传播, 改善预后。由于我院不是COVID-19治疗定点医院, 所有临床确诊患者的治疗转十堰市传染病医院, 其治疗结果有待后续报道。
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