冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)能够有效重建狭窄远端冠脉血供，恢复心肌氧供，改善临床症状，延长患者寿命^[1]。手术方式分为体外循环下冠状动脉旁路移植术(on-pump CABG, ONCABG)和非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG, OPCABG)，孰优孰劣尚无统一定论。受人口老龄化加剧、生活习惯改变及PCI术后再狭窄比例增加等因素的影响，需要行外科手术治疗的高龄冠心病患者逐渐增加^[2]。研究表明^[3]，高龄是CABG围手术期死亡和并发症发生的独立危险因素，此类患者手术方式的选择需更加慎重。本研究通过倾向性评分匹配研究，对比两种手术方式的术后恢复情况，为高龄冠心病患者手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法 1.1 临床资料与分组

纳入2014年6月至2019年6月期间在我院及外院行冠状动脉造影术诊断为冠心病，在我科行CABG且年龄大于70岁的患者。排除标准：①合并有室壁瘤、室间隔穿孔等；②合并心脏瓣膜病变、动脉瘤及主动脉夹层等；③术中中转体外循环、再次手术、急诊手术等。根据以上标准入组患者301例，其中OPCABG 51例，ONCABG 250例。两组患者的术前基本情况以年龄、性别、身高、体质量指数、左室射血分数等指标为参数，以ONCABG组和OPCABG组为1/0二进制处理指标，以性别、年龄、身高、体质量指数、左室射血分数及Euroscore Ⅱ值为协同指标。卡钳值选0.2，采用Logistic回归公式进行倾向性匹配评分^[4-5]，配比度为1 :1，计算出PS值以及PS权重，以评分相近的病例匹配，在250例ONCABG中选出51例与OPCABG最匹配的病例，对两组患者围手术期的临床资料进行对比。两组患者的术前基线资料见表 1。

1.2 手术方法

两种手术方法均采用全身麻醉，胸部正中切口入路，先获取乳内动脉及大隐静脉备用。OPCABG组予以2 mg/kg肝素化，术中ACT维持在300 s以上，采用变换体位、心包牵引、填塞温湿纱布等方法暴露靶血管并使用心脏固定器固定，使用冠状动脉尖刀切开前壁，扩大切口后内置分流栓，使用7-0 prolene线完成移植血管远端与冠状动脉的吻合，在侧壁钳辅助下使用6-0 prolene线完成移植血管近端与升主动脉的吻合。ONCABG组予以3 mg/kg肝素化，术中ACT维持在480 s以上，经主动脉及右心房插管建立体外循环，降温至30~32 ℃后阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷血心脏停搏液，心脏停跳后先完成移植血管远端与冠状动脉的吻合，远端吻合完毕后复温，开放升主动脉后完成近端的吻合，吻合方法同OPCABG。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0软件对获得数据进行统计学分析，计量资料进行正态性分布检验，符合正态分布的均采用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ²检验，检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 术中情况

ONCABG组手术时间为(274.51±41.64) min，OPCABG组手术时间为(210.78±43.66) min，二者差异有统计学意义(P=0.000)，而在搭桥数量、乳内动脉比例、序贯桥比例、桥血管血流量及搏动指数等指标的对比中，两种手术方式无统计学差异，见表 2。

2.2 术后情况

两种手术方式的术后死亡病例分别为2例(3.92%)和1例(1.96%)，差异无统计学意义。与ONCABG相比，OPCABG组在气管插管时间、ICU时间、术后住院时间、术后当日引流量、肾脏替代治疗比例等指标上显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，而在二次开胸止血、消化道出血、脑血管意外、心脏骤停以及主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)使用等指标对比上，二者无统计学差异，见表 3。

3 讨论

随着人类期望寿命的延长、手术技术的发展及围手术期诊治水平的进步，接受外科手术治疗的高龄冠心病患者越来越多。随着年龄的增加，高龄患者往往有更严重的冠脉病变，如左主干合并三支病变的比例更高、冠脉狭窄程度更重、范围更广。此外，高龄患者往往同时合并有多种基础疾病，如高血压、糖尿病、外周血管病变、慢性阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全等。高龄是CABG患者围手术期死亡的独立危险因素，文献[6-7]报道，年龄大于80岁的患者行CABG的死亡率可高达11%，显著高于目前CABG的平均死亡率。虽然高龄患者行外科手术治疗风险较高，但与同龄而未接受手术治疗的患者相比，CABG还是可以使患者获益，术后心肺功能及生活质量可以得到明显改善，其近期及远期生存率明显提高^[8-9]。近年来，随着临床诊治水平的进步及心脏辅助装置(尤其是主动脉球囊反搏)的普及应用，高龄患者行CABG的死亡率逐渐降低。本组患者中两种手术方式的死亡率分别为1.96%和3.92%，这也说明对于高龄冠心病患者而言，尽管外科手术风险较高，但仍然是一种安全、有效的治疗方式。

ONCABG是通过体外循环辅助使心脏处于停跳状态下完成的，该种术式的优点为术野清晰、缝合环境稳定，但体外循环导致的全身炎症反应、多器官功能损害、心肌缺血再灌注损伤、凝血机制紊乱等副反应不可避免，而对于器官功能储备低下的高龄患者而言，这种副反应会更加显著。随着冠状动脉显露设备及固定技术的发展，OPCABG技术逐渐成熟，由于避免了体外循环带来的各种并发症，受到了越来越多人的选择。目前在我国OPCABG占全部CABG的比例高达60%以上^[10]。加拿大多伦多总医院的VERMA等^[11]系统介绍OPCABG的技术规范并肯定了其有效性与安全性；国外一项针对4 752例患者的大型随机对照研究结果显示，OPCABG在术后早期输血率、二次开胸止血及急性肾功能不全发生率等方面低于ONCABG，而二者在术后1年心血管不良事件发生率无明显差异^[12]。近年来我国的心脏中心探索并报道了OPCABG在临床治疗中的情况，肯定其在冠心病外科治疗中的积极作用^[13-14]；另有学者通过对比两种手术方式术后不同时间段血清心肌酶谱的变化证实OPCABG可明显减少手术对心肌的损伤^[15]。本研究在前述报道基础上，采用倾向性评分匹配研究，去除了术前因素对术后的影响，进一步证实了在高龄患者的外科治疗中，OPCABG在加快患者术后恢复(气管插管时间、ICU时间及术后住院时间均低于ONCABG)、减少术后并发症(肾脏替代治疗比例低于ONCABG)等方面的优越性。

从围手术期及近期结局来看，OPCABG相比于ONCABG有诸多优势，但从远期效果上看，二者孰优孰劣尚无统一共识。TAKAGI等^[16]在一项纳入8个对照研究，共计8 780例患者的荟萃分析显示，与ONCABG相比，OPCABG 5年死亡率显著增加；而CORONARY随机对照研究^[17]显示两种手术方式术后4.8年的生存率为76.9%和76.3%，无统计学差异。国内方面，安贞医院白瑞凯等^[18]同期对397例OPCABG和354例ONCABG患者随访10年、13年，生存率分别为71.4% vs 78.1%、69.6% vs 75.0%，差异无统计学意义。而阜外医院在一项对6 665例CABG患者的回顾性分析中显示，术后4.5年OPCABG组心血管不良事件发生率高于ONCABG^[19]。远期生存率与狭窄冠状动脉再血管化程度呈正相关，而再血管化程度主要体现在桥血管数量及通畅率方面^[20]。ONCABG是在心脏停止跳动的情况下完成的，缝合环境相对稳定，血管吻合质量更高，这种优势在吻合暴露相对困难的回旋支时更加明显，而OPCABG则是在心脏跳动下进行血管吻合，手术难度更高，血管吻合质量受术者的经验影响更大。因此，我们认为上述几项研究结论不同可能与术者的技术经验的差异有关。随着冠脉流量仪在术中的应用，可及时发现通畅性差及血流量小的桥血管并采取措施纠正，为提高血管吻合质量提供有力保障。本组中两种手术方式在桥血管数量、搏动指数及血流量方面无明显差异，但我们在术后并未对两组患者行冠状动脉造影术以评价移植血管情况，这有待于以后的进一步研究。

综上，ONCABG和OPCABG均是治疗冠心病的有效治疗方法，对于不同危险分层的患者，各有利弊。对于高龄患者, 尤其是同时合并有较多基础疾病的高危患者而言，OPCABG更有优势。