21世纪初我国已逐步步入老年化社会，截至2018年底我国60周岁及以上人口达2.49亿人，占总人口的17.9%；其中，65周岁及以上人口1.67亿人，占总人口的11.9%^[1]。庞大的老年人群给国家和社会带来了沉重的经济和社会负担。因此，关注老年人群的生理和心理健康不仅仅是老年人自己及其家庭成员的义务，对于整个社会也具有十分重要的意义。

1 多种慢病共存是老年患者重要的临床特征

衰老导致老年患者身体各个器官组织机能均发生不同程度的衰退，因而在老年患者身上往往体现多种疾病并存和病情复杂的特点。老年人共存疾病是指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人，简称为“共病”、多种慢性病共存或多病共存(multimorbidity，MM；multiple chronic conditions，MCC；multiple Co-morbidity，MCM)^[2]。老年患者常常在慢病的基础上合并机体衰弱、营养不良。此外，焦虑、抑郁状态等心理问题、认知功能减退以及药物成瘾等情况也常常伴随老年患者，多种疾病在老年患者机体内部可以相互联系、相互影响。

2018年中国卫生部门统计报道年龄在60岁以上居民因心脑血管病致死率高达40%，且随着年龄增加，高血压等基础疾病的患者逐年增多，年龄超过80%的高龄人群高血压发病率高达90%^[3]。另一方面，衰老导致老年患者身体储备能力差，机体功能状态下降，生活质量也明显降低。全球老年慢性病研究显示，70岁以上老人日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)开始下降，尤其是工具性ADL^[4]。既往临床研究均证实了共病的严重程度直接影响老年患者的总体生活质量^[5]。

2 老年危重患者主要临床特征 2.1 早期临床特征不典型，病情进展迅速

多种疾病共存和老年患者对疾病反应性的差异是老年患者在发病初期症状不典型的主要原因^[6-7]。如发生急性心肌梗死的老年患者，症状并不一定表现为胸痛。在很多老年患者表现为腹痛甚至是下颌痛，心电图并不出现典型的ST段抬高；部分重症感染老年患者仅表现为低热，或不发热而伴精神萎靡；感知能力差，容易发生无痛性心肌梗死、胆石症等；急腹症疼痛症状亦不强烈，或很轻。这些疾病一旦出现，往往给老年患者生命带来巨大的威胁。

2.2 多器官功能障碍发生风险高

衰老导致器官功能减退，老年患者在面临疾病的刺激时会表现出与年轻患者不同的临床特点^[8]。对手术、创伤的承受能力差，容易发生并发症；治疗效果不显著而副作用高发；感染难以控制，常迁延难愈；存在营养不良或营养风险，从而对预后造成不良影响；基础情况差，存在多病、共病，较轻的致病因素即可引起器官功能损害乃至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)^[9]。既往关于老年危重症状的研究报道较少，有报道老年急性胰腺炎患者中，感染并发症和持续性全身炎症反应综合征显著高于年轻人群，且病死率显著高于年轻人群^[10]；此外，老年创伤患者的创伤性休克、创伤性凝血病、肺部感染、MODS的发生率明显高于中青年患者，而病死率更是高出数倍^[10]。因此，积极地预防和控制感染，维护脏器功能，减少MODS的发生，对老年患者的预后至关重要。

2.3 临床规范化诊治难度较大

目前单独针对老年患者危重症的临床指南较少，在临床工作中面对老年危重患者的救治存在较大随机性。各专业制定的临床指南主要是针对本专科某一种疾病进行制定，大多并未考虑老年患者共病情况。运用专科临床指南治疗存在共病情况的老年危重患者，其适用性尚需临床工作进行验证。因为合并症的存在往往使得临床诊疗存在一定矛盾，影响医生的判断和决策^[11]。例如在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者应用β阻滞剂往往需要谨慎，因为存在导致加重支气管痉挛的风险，而合并冠心病的患者则需要使用β阻滞剂抑制交感激活，减少心脏耗氧。当合并类似情况存在时，就需要医生合理的选择药物，而不是按照不同的指南来治疗不同的疾病。

2.4 对药物反应性较差

类似于老年患者发病早期临床反应较差，老年患者在使用药物时反应性同样较差，需要延长观察时间才能了解该药物是否对老年患者存在治疗效果。随着年龄的增长，器官组织出现衰老现象，对药物的耐受性和敏感性均不如中青年，不同患者对治疗的反应差异较大，故其治疗应强调个体化。

3 老年危重患者治疗要点 3.1 早期识别老年危重患者

在临床工作中，对于老年危重患者的病情严重程度准确判断和早期救治十分重要。初次接触患者，除检测患者的心跳、呼吸、血压、体温等基本生命体征之外，对于患者神志、瞳孔、尿量和皮肤黏膜情况的检测也十分重要。同时，部分老年患者发生昏迷时，不除外低血糖导致的昏迷，因此检测随机指血血糖也有重要的意义。危重老年患者常常在疾病的早期即出现各种体征，但老年患者由于免疫功能抑制，患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。目前国际上通用急性生理及慢性健康评估系统(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)作为患者病情危重程度的评价标准，此法同样适合老年患者在早期进行病情评估^[12]。

3.2 抓住主要问题，积极抢救多器官功能障碍

危重的老年患者常常合并2个或者2个以上的器官功能障碍，导致医护救治难度显著加大。例如感染性休克、脓毒症的老年患者往往需要大量输液、扩容、维持生命体征，然而老年患者伴随着心脏功能降低，往往合并冠心病、退行性心脏病、心力衰竭等基础心脏病变，大量的输液容易加重或诱发心力衰竭。因此，就要求我们在临床工作中结合患者的具体情况选择合适的治疗方案^[13]。

2018年我国发布的《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》指出老年患者多器官功能障碍综合征多在器官功能受损的基础上发生，且感染常常是老年患者多器官功能障碍出现最常见诱因^[14]。因此，早期识别老年患者感染表现十分重要。除感染导致患者的发热、咯痰等表现外，老年患者食欲减退、精神状态异常、血压降低等也存在感染的可能性。在感染控制上，需要早期进行病原学的培养。因此，主张在使用抗感染药物之前及时送检分泌物，包括痰液、尿液、支气管灌洗液、血液以及异常增多的浆膜腔积液等。抗感染药物选择上，在获得可靠的病原学证据情况下，根据药敏试验结果选择合适的抗感染药物，但通常病原微生物的获得较为困难，要求我们在早期结合患者病情严重程度、感染部位及患者的免疫状态，经验性选择合适的抗感染药物。《共识》指出初始经验性抗感染治疗应包括覆盖所有可能的致病微生物，通常情况下使用碳青霉烯或β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，并积极预防真菌感染^[14]。治疗疗程通常在7~14 d，结合患者本身的情况，可适当延长抗感染的疗程。

对于多器官功能障碍，则结合患者本身的病情，选择合理的治疗方案进行救治^[15-16]。如心衰患者，在药物治疗的基础上可考虑采用心脏再同步化治疗；对于严重水钠储留且合并急性肾功能衰竭的患者，在患者循环稳定的基础上可考虑早期采用肾脏替代治疗；由于老年呼吸衰竭患者常常合并慢性阻塞性肺疾病，可采用吸氧、无创呼吸机辅助呼吸灯方案，如患者不能耐受或呈现进行加重的低氧血症时可考虑采用有创机械通气方案。

3.3 早期进行营养支持，加强重症患者护理和预防

营养支持治疗对于老年患者从疾病中康复起到关键作用。老年患者对疾病的反应力较差、耐受性较强，导致延误诊断，病程中存在营养不良、水、电解质失衡等情况。这些内环境因素在老年危重患者救治过程中产生不利影响^[17]。因此对于老年危重患者，在治疗的过程中及时予以营养支持，关注内环境的平衡，才有可能提高治疗的成功率及患者的生活质量。研究表明营养支持治疗是老年危重症整体治疗中关键组成部分^[18]。同时，危重的老年患者在病情允许的情况下应积极采用肠内营养的方式进行营养支持，一方面使营养物质更好地吸收，减少患者液体摄入；另一方面，促进患者胃肠道蠕动，保护患者的胃肠道消化功能。

针对老年患者多器官功能障碍，积极采取措施预防老年患者基础疾病及其并发症在老年危重患者的救治过程中也起到关键作用^[19]。临床上通过加强对老年患者基础疾病的健康教育和逐级预防，对于有效控制老年患者各种慢病具有重要意义；加强老年人各脏器的保护，在救治患者期间防止器官功能障碍的发生^[20]。此外，老年危重患者在住院期间要严密监测生命体征，同时对于老年危重患者摄入和排出量同样要严密监测，注意出入平衡，防止医疗并发症；加强基础护理，如注意翻身拍背、加强皮肤护理，从而防止褥疮的发生、减少痰液堵塞气道的概率，加强口腔护理，避免口腔真菌感染等。另一方面，心理护理也非常重要，老年危重患者往往存在厌世等情况，加强其心理护理，说服老年患者接受规范化治疗也是老年危重患者救治的要点^[21]。

4 展望

我国应对老龄化挑战形势最严峻。预计到2050年，年龄在60岁以上人群总数占总人口的25%，因此老年人群的健康问题不仅仅关系到个人和家庭，同时也是一个日益凸显的社会问题。衰老导致老年患者出现器官功能减退、免疫功能障碍、营养状况低下等多种病理生理改变，在内外因素刺激下老年患者易发生危重疾病。在临床由于老年患者本身常常伴随多种器官功能衰退，导致老年患者危重症时易发生多器官功能衰竭，且这种多器官功能衰竭常常与感染诱发密切相关。老年患者本身对疾病的反应性较差，临床表现不典型易发生漏诊、误诊，而目前临床上针对老年危重症患者的早期诊治尚缺乏合理的指导性意见以及可靠地实验室检测技术。因此在未来的临床工作中，一方面探索新型早期诊断和评估老年危重症预后的实验室技术，另一方面开展多临床中心针对老年危重症患者诊治的科学研究，形成适合老年危重患者管理指南，对于老年危重患者的救治具有十分重要的意义。